Fiebre reumatica

FIEBRE REUMATICA.

Dr. Gabriel René Carrillo MorenoResidente del Segundo Año de Urgencias Medicas.

Fiebre reumática.

• La fiebre reumática aguda es una enfermedad sistémica, inflamatoria y autoinmune que va precedida de una infección de garganta por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes).

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1401-1419)

Definición.

•Es un padecimiento inflamatorio de curso agudo o subagudo de carácter autoinmune que involucra las articulaciones, el corazón el sistema nervioso central y el tejido celular subcutáneo.

Cardiología. Fernando Guadalajara. Fiebre Reumática. 5ta edición. Pag: 477-88.

Epidemiologia. • Es mas común entre los niños; la incidencia máxima ocurre

entre los 5 y 15 años.

• La mayoría de los ataques iníciales en el adulto ocurren al final de la segunda y comienzos de la tercera década de la vida.

• Aproximadamente 3% de los pacientes de los sujetos con faringitis por estreptococo del grupo A no tratada desarrollan una fiebre reumática.

Harrison`s . Principles of Internal Medicina. 16th edition. Pag: 1977-79.

• Cabe señalar que la sola infección estreptocócica no explica por si misma la aparición de fiebre reumática, ya que todos los sujetos en edad escolar se ponen en contacto con dicho germen y no necesariamente desarrollan un brote de fiebre reumática.

Epidemiologia.


• Cepas reumatogénicas del estreptococo B hemolítico del grupo A (de la clasificación de Landfield), principalmente la M1, M3 y M18: que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en proteína M y resistentes a la fagocitosis.

Epidemiologia.


Foro mundial de la salud. Vol. 10

Factores de riesgo

•Estratos socioeconomicos bajos

•Hacinamiento


Patogenia.• Se cree que la patogenia de la fiebre reumatica

aguda involucra la triada de un individuo geneticamente susceptible, infeccion con una cadena reumatogenica de estreptococos del grupo A y una respuesta inmune anormal del huesped.

Suceptiblity acute Rheumatic feverCirculation; 2009: 742-753

Prevalencia mundial de la enfermedad reumática

Suceptiblity acute Rheumatic feverCirculation; 2009: 742-753

Prevalencia en México

Archivos de cardiología de México

Patogenia. Estreptococo B , hemolítico reumatogenico

Monocito- macrófago

Sangre periférica miocardio

Monocito activado

Linfocitos B

↑antiestreptolisinas

Linfocitos T Macrófago activado

Válvulas cardiacas Células de Anichkow

valvulitis Nodulos de Aschoff

linfocinas

fibroblastos

colágeno

Valvulopatíareumática.

miocarditis

Daño miocardico crónico.

Cuadro clínicoLas manifestaciones de un brote agudo de fiebre

aparecen en el paciente después de 2 o 3 semanas de haber padecido un cuadro de faringoamigdalitis.

Los síntomas inician con malestar general, astenia adinamia, mialgias, artralgias, hiporexia, y fiebre de predominio vespertino que no sobrepasa los 38.5c.


Diagnostico •Criterios de Jones para la fiebre

reumática. Criterios mayores Criterios menores

Carditis Clínicos

Poliartritis migratoria Fiebre

Corea de Sydenham Artralgia

Nódulos subcutáneos Laboratorio

Eritema marginado Prolongación del intervalo PR mas

Manifestaciones confirmadas de infección reciente por estreptococo del grupo A (p. ej; cultivo positivo de faringe o prueba rápida de detección antigénica; y/o aumento de titulo o títulos crecientes de anticuerpos antiestreptococicos.


Es un padecimiento inflamatorio de curso agudo o subagudo de carácter autoinmune que involucra las articulaciones, el corazón el sistema nervioso central y el tejido celular subcutáneo.

Criterios menor• Artralgias• Fiebre• Antecedentes de fiebre reumática.• Bloqueo AV de primer grado• Leucocitosis (VSG acelerada o proteína C reactiva

positiva, en presencia de infección estreptocócica demostrada [exudado faríngeo o elevación de las antiestreptolisinas]).


Diagnostico

•Un signo mayor + 2 signos menores.O

Dos signos mayores.


Carditis • En si es una pancarditis (afecta al pericardio, miocardio y

endocardio). • 40-60% muestran signos de carditis; Taquicardia sinusal. Soplo de insuficiencia mitral Galope por tercer tono Roce pericardico Cardiomegalia. Prolongación del intervalo PR


MiocarditisAtaque al miocardio contráctil.• Disminución de la fuerza y dilatación del corazón.


Ataque al miocardio especializado.• Bloqueo AV de primer grado. ( este proceso es

reversible).

Extrasistoles auriculares o ventriculares.

Miocarditis


Endocarditis

•Se caracteriza fundamentalmente por ataque a las válvulas cardiacas (valvulitis).

•La válvula mitral es la mas afectada y condiciona insuficiencia mitral.


Linfocitos T

Válvulas cardiacas

valvulitis

linfocinas

fibroblastos

colágeno

Valvulopatíareumática.

•Retumbo de Carey-Coombs (retumbo funcional por hiperflujo)

Carey-Coombs

Retumbo funcional por hiperflujo

http://content.nejm.org/

http://content.nejm.org/

Endocarditis

PericarditisEs consecuencia de la inflamación de las hojas del

pericardio con producción de una pequeña cantidad de derrame.

Clínicamente se manifiesta por:

• Dolor pericárdico (continuo, intenso, opresivo o quemante).

y tiene 3 características clásicas:1. Se exacerba con los movimientos respiratorios2. Se exacerba con los movimientos latero flexión del

tronco3. Y con el decúbito dorsal.


Artritis. Inflamación de las articulaciones

medianas.

•Dolor•Enrojecimiento•Tumefacción• Impotencia funcional


Artritis

•Pueden afectar: (rodillas, tobillos, codos y muñecas.

•Característicamente se respetan las grandes articulaciones (caderas y articulaciones sacroiliacas), así como las pequeñas (interfalangicas, intervertebrales y temporomaxilares).


•La artritis de la FR tiene como identificación especial su carácter saltón.

Artritis


Corea de Sydenham

•El ataque al SNC es en los núcleos extrapiramidales por lo que se manifiesta por corea.

Son movimientos involuntarios e Incoordinados de las extremidadesY de los músculos de la cara.


Nódulos subcutáneos

•Llamados de Meynet.•Aparecen en las superficies extensoras de

las articulaciones, no son dolorosas, son móviles y constituyen un signo especifico de actividad reumática.


Eritema marginado• Manchas redondeadas confluentes de bordes

eritematoso no pruriginoso y que se distribuye preferentemente en el tronco.

• Tiene un carácter migratorio.


Prevalence of Rheumatic Heart Disease

Detected by Echocardiographic Screening

ORIGINAL ARTICLE

N ENGL J MED 357;5 AUGUST 2, 2007

Se ha utilizado cribado para confirmación de cardiopatíareumática de los casos sospechosos

El examen clínico detecto la enfermedad en 8 de 3,677 niños en Camboya y 5 de 2,170 niños en Mozambique.

Por lo tanto tiene una tasa de prevalencia de 21,5 casos por cada 1000.


Detecto 79 casos de enfermedad cardiaca en Camboya y 66 casos en Mozambique.

La válvula mitral estuvo involucrado en la gran mayoríade los casos (87,3% en Camboya y 98,4% en Mozambique

Los hallazgos sugieren que con estudio ecocardiografico de screening se podrían detectar aproximadamente 10 veces mas casos que con el cribado clínico.


Tratamiento.

Medidas generales:•Reposo en cama•Dieta blanda•Laxantes suaves por 4 a 6 semanas.


Tratamiento Erradicacion del estreptococo• a). Penicilina procainica a dosis de

800,000 UI vía intramuscular c/24hrs x 10 días.• Sulfametoxipiridazina 1gr VO el 1er día,

seguido de 500mg cada 24hrs por 10 días. • Eritromicina a dosis de 250mg cada 6

horas por 10 días• Dicloxacilina 500mg cada 8 hrs por 10

días. Cardiología. Fernando Guadalajara. Fiebre Reumática. 5ta edición. Pag: 477-88.

Foro mundial de la salud. Vol. 10

TratamientoAspirina. •4 a 6 gramos al día repartidos en 4 tomas.

+Inhibidores de la secreción gástrica y/o

antiácidos

(Se deben dar alternamente no juntos)


TratamientoANTIINFLAMATORIOS

ACIDO ACETILSALICILICO (AAS): 50-100 mg/kg en 4 tomas diariasDosis de ataque: hasta que no haya artritis ni fiebreBajar a dos tercios de la dosis hasta normalizar el laboratorioBajar a mitad de la dosis hasta el final del tratamientoSi hay rebote: volver a la dosis inmediata anterior

PREDNISONA: 1-2 mg/Kg/dia => de 4 semanasDosis de ataque por 4 semanas Descender a la mitad de la dosis por 2 meses mas con agregado de aspirina Harrison`s . Principles of Internal Medicina. 16th edition. Pag:

1977-79.

FARMACO DOSISMODO

PENICILINAS

Penicilina V 250mgs 2 veces al dia Via oral

Penicilina GMenores de 27 Kgs: 600,000 Uds cada 4 semanas Intramuscularbenzatinica Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds cada 4 semanas IntramuscularSulfadiazina Menores de 27 Kgs: 500 mgs en una toma diaria Via

oralMayores de 27 Kgs: 1 gramo en una toma diaria Via

oral

ALERGICOS A PENICILINA O SULFADIAZINA

Macrolido o azalido Variable Via oral

TratamientoPrevención secundaria

Niños entre 5 y 15 años HacinamientoRecursos S.E Bajos

Brote agudo de fiebre después de 2 o 3 semanas de haber padecido un cuadro de faringoamigdalitis.

Conclusión.

Astenia, adinamia, mialgiasartralgias, hiporexia fiebre predominioVespertino <38.5,

Criterios de Jones

BHEKGRx tóraxEcocardiograma

Iniciar tratamiento1 mayor y 2 menores o

dos mayores

Bibliografías

• 1.- Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1401-1419)

2.- Cardiología. Fernando Guadalajara. Fiebre Reumática. 5ta edición. Pag: 477-88.

3.- Harrison`s . Principles of Internal Medicina. 16th edition. Pag: 1977-79.

4.- Foro mundial de la salud. 2007; Vol. 10

5.- Suceptiblity acute Rheumatic fever. Circulation; 2009: 742-753

6.- Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of acute Streptococcal Pharyngitis Circulation. 2009; 119: 1541-51

7.- N Engl J Med 357;5 August 2, 2007

Rheumatic Fever Disease

Date post:	24-Jul-2015
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