PROTOCOLO DE MANEJO DEL ACCIDENTE DE TRABAJO CONRIESGO DE INFECCION POR HEPATITIS B, HEPATITIS C y VIH

~s3 VICEPRESIDENCIA TECNICO MÉDICA~1 GERENCIA DE DESARROLLO DE PRODUCTO1 COLMENA riesgos profesionales"í?¡¡s:

"=~~~ Adaptado de CDC. Update US Public Health Services Guidelines for the~8 Management of Occupational exposures to HfV and Recommendations for Postz'"~o exposure Prophylaxis.September 30,2005. Vol.54«"'5¡".')

10 Por:I~ Javier Darío Palacio Vélez1...... Gerente Nacional Diseño de Producto,191>

Edgar Augusto CorreaMedico Auditor y de Seguimiento

INDICE

O. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA ACCIDENTES DE TRABAJO CON EXPOSICION APATOGENOSSANGUINEOS: HEPATITISBHEPATITISC y VIHl. DEFINICIONESRIESGO DE INFECCION PARA ENFERMEDADES POR EXPOSICiÓN A PATOGENOSSANGUINEOS

• Descripción de la exposición a riesgo• Líquidos corporales con riesgo alto• Líquidos corporales de bajo riesgo• Líquidos corporales sin riesgo• Riesgo de transmisión ocupacional de HIV para trabajadores de la salud con

pacientes positivos• Riesgo de hepatitis B para trabajadores de la salud

2. POBLACiÓN OBJETO3. NIVELDEATENCION

• Reporte del evento• Primer nivel de atención• Segundo o Tercer nivel de atención

4. CRITERIOSDIAGNOSTICOS• Evaluación de la fuente de exposición• Determinación del riesgo asociado con la exposición:• Evaluación del trabajador expuesto• Clasificación de Severidad de Exposición a VIH, HBy HC.• Manipulación de cadáveres y otros

5. PRUEBASRAPIDAS• Prueba rápida inmunocromatográfica• Componentes de la prueba• Recolección de la muestra• Procedimiento de la prueba• Limitaciones• Valores esperados• Características de desempeño

6. TRATAMIENTOY MANEJO DECASOS7. PROTOCOLO ESPECIFICODE ANTENCIONPARA HIV8. PROTOCOLO DEANTENCION PARA HEPATITISB9. PROTOCOLO DE ANTENCION PARA HEPATITISC10.SEGUIMIENTODELTRABAJADOR EXPUESTO

• Exposición a Hepatitis B• Exposición a Hepatitis C• Exposición a HIV

11.TERAPIA COADYUVANTE• Consejería en caso accidente con riesgo de exposición a HIV• Consejería para trabajador sin riesgo• Consejería para trabajadores que se someten a seguimiento serológico y/o a

tratamiento antiretroviral• Generalidades de la Consejería

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• Criterios de hospitalización• Criterios de referencia• Criterios de incapacidad temporal, reintegro y recomendaciones• Criterios de alta

BIBLIOGRAFíA

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA ACCIDENTES DE TRABAJO CONEXPOSICION A PATOGENOS SANGUINEOS: HEPATITISBHEPATITISC y VIH

INTRODUCCION

Losaccidentes de trabajo por riesgo biológico con exposición a este tipo depatógenos sanguíneos tienen un alto impacto psicológico para los trabajadoresafectados por la severidad de las patologías, agravado por quefrecuentemente se ven obligados a consumir como prevención del VIH,medicamentos antiretrovirales que producen severasreacciones secundarias.

Cuando no se logra obtener por métodos confiables el resultado inmunológicode la fuente, se traduce en una baja adherencia al tratamiento y por ende enuna baja efectividad.

Con los conceptos encontrados en esta Guía de CDC encontramos sustentohacer más práctico el enfoque de estas patologías, empleando como base dediagnóstico presuntivo las pruebas rápidas para hepatitis By e y para VIH, lo cualindudablemente hará mas eficiente este tipo de programas.

1. DEFINICIONES

RIESGO DE INFECCION PARA ENFERMEDADES POR EXPOSICiÓN APATOGENOS SANGUINEOS

Es la probabilidad de infectarse con un patógeno sanguíneo en la actividadlaboral. El riesgo biológico es ubicuo y de gran magnitud, puede ser sanguíneo,aéreo, oral o de contacto. El riesgo sanguíneo se produce por la exposición demucosas o piel no intacta (chuzón, herida, abrasión) a patógenos que setransmiten por sangre. Para esta guía en particular se define como la exposiciónque puede poner en riesgo a los trabajadores de ser infectados con los virus deVIH, HB y HC.

Descripción de la exposición a riesgo

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Lesión percutánea, contacto de membranas mucosas o piel no intacta, consangre, tejido u otros líquidos corporales contaminados con sangre, en un lugar endonde epidemiológicamente haya o se presuma una incidencia o prevalenciareal de dicha patología

Líquidos corporales con riesgo alto

Sangre y hemoderivados, semen, secreciones vaginales, otros líquidoscorporales contaminados con sangre visible.

Líquidos corporales de bajo riesgo

Líquidos cerebroespinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico(No contaminados con sangre)

Líquidos corporales sin riesgo

• Orina, saliva, lágrimas, leche materna, heces sin sangre

Riesgo de transmisión ocupacional de HIV para trabajadores de la salud conpacientes positivos

Después de exposición percutánea: 0.3%

Después de exposición de membranas mucosas: 0.09%

Leche materna, saliva, lágrimas, sudor, orina o heces sin sangre:Prácticamente no se consideran de riesgo, ya que no se han identificadocontaminaciones ocupacionales con este tipo de líquidos

Riesgo de hepatitis B para trabajadores de la salud

La posibilidad de infección depende del tipo de antígenos que se detecte en lafuente:

Para HbsAg (+) el riesgo derivado de transmisión a partir de un paciente positivo esde 1%- 6%.

Cuando se encuentra combinado con HbeAg (+) el riesgo de seroconversiónaumenta a 22%- 31%

2. POBLACiÓN OBJETO

Trabajador de la salud afiliado a Colmena Riesgos Profesionales, cuyasactividades involucran contacto con pacientes, con sangre, líquidos corporales,instrumental médico, desechos hospitalarios, cadáveres o incluso muestrasbiológicas en algunos laboratorios.

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3. NIVEL DE ATENCION

Este tipo de accidentes se puede atender en IPS de primero a cuarto nivel deatención dependiendo de la complejidad y del grado de riesgo del accidente.

Se sugiere como fundamental para atender al trabajador con este tipo deeventos que exista como recurso, al menos un médico general con conocimientoy capacitación en Riesgo Biológico (para que este pueda dar soporte einformación al paciente) y se cuente con los medios para realizar la toma demuestra a la fuente y al trabajador. En casos específicos puede requerirse untercer nivel de atención.

Para la realización de exámenes paraclínicos se requiere de un consentimientoinformado de los pacientes (trabajador accidentado y fuente) y personalcapacitado en la realización de losmismos

Reporte del evento

Reportar a la mayor brevedad el accidente al jefe inmediato, al departamentode salud ocupacional o quien haga sus veces y a COLMENA riesgosprofesionales, antes de 48 horas.

Establecer comunicación inmediata con la LlNEAEFECTIVAde COLMENA RiesgosProfesionales(018000919667- (1) 4010447)para informar el evento.

Solicitar autorización al trabajador expuesto y a la persona fuente de exposiciónpara la realización de pruebas serológicas para VIH, VHB y VHC (consentimientoinformado) .

Primernivel de atención

Manejo inicial de accidente, clasificación de riesgo, medicación inicial conantiretroviralesy remisiónde los pacientes definidos en el presente protocolo.

La atención inicial se puede dar en el primer nivel de atención siempre y cuando secuente con losrecursosdiagnósticos requeridos:

- Personalmédico entrenado en manejo de riesgo biológicoPruebasrápidas para Hepatitis B,Hepatitis C y VIHRecurso para sangrado y envío de muestras en condiciones requeridas alaboratorio de referencia en caso de no poseer pruebas rápidasKitde antiretrovirales

Segundo o Tercer nivel de atención

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• Se da manejo a casos de alto riesgo o de alta complejidad en el manejo,como son loscasos de resistenciaa medicamentos

• Se deben remitir a tercer nivel para manejo por infedólogo (citaprogramada) :

• Paciente que inicie antiretrovirales: fuente positiva, fuente desconocida dealto riesgo

• Trabajador accidentado sin AC y sin historia de vacunación contaminadocon fuente Hepatitis Bpositivo y sinhistorialconocido de vacunación

4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Evaluación de la fuente de exposición

Esel criterio más importante de evaluación para definir el riesgo

En caso de que la persona fuente, no permita o no se pueda llevar a caborealización de sus muestras biológicas se debe manejar como "FUENTEDESCONOCIDA",caso en el cual debe quedar claramente descrito en la historiaclínica

• Indague el riesgo de infección utilizando toda la información disponible,incluyendo datos epidemiológicos

• Realice las pruebas serológicas definidas para Hepatitis B, e y VIH,considerando el uso de pruebas rápidas, así: antígeno de superficie dehepatitis B,anticuerpos para hepatitis c y anticuerpos para HIV.

• Para fuente desconocida indague el riesgo de exposición a hepatitis B,C oVIH:Datos epidemiológicos, estilosde vida, antecedentes patológicos.

• No realice pruebas a muestras de jeringas o agujas desechadas paraverificar la contaminación con alguno de estosvirus

• No se recomienda hacer pruebas en cadáveres ya que las muestras alhemolizarse no permiten el análisisconfiable. Losaccidentes generados pormuestras provenientes de estos,se considerarían "Fuente Desconocida"

Determinación del riesgo asociado con la exposición:

• Determine el material fuente implicado en la exposición:Sangre, fluidos con sangre visible, secreciones y tejidos potencialmenteinfedantes son de mayor riesgo.

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• Determine el tipo de exposición.Lesiones percutaneas, exposición de mucosas o exposición de piel nointacta dan lugar a accidentes de mayor riesgo

• Determine el tipo de elemento que causó la lesión:Lesionesproducidas por agujas huecas con sangre visible, principalmente

si provienen de venas o arterias, instrumentos que causen lesionesprofundas con importante exposición a material contaminante, determinanun riesgo mayor, también se debe tener en cuenta material biológicoprocedente de piezas quirúrgicas o cadáveres

Evaluación del trabajador expuesto

• Valore el estado inmunológico para hepatitis B (historia de vacunación,esquema utilizado, fechas de vacunación y respuesta inmunológica a lamisma)

• Realice pruebas serológicas de ser posible empleando pruebas rápidas• Realice pruebas serológicas de antígenos de superficie para hepatitis B.• Realice pruebas serológicas de anticuerpos para hepatitis C• Realice pruebas serológicas de anticuerpos para VIH

Clasificación de Severidad de Exposición a VIH, HB y HC.

La siguiente tabla sirve como guía para la clasificación de la severidad de losaccidentes ocurridos

Severidad Tipo de Fluido Fuente Elemento CausalContactoParenteral. Sangre, Positiva. Aguja huecaPiel NO Fluidoscon sangre Desconocida inyección Profunda

GRAVE Intacta. visible y otros y con alta Altas cantidades deMucosas. potencialmente probabilidad Sangre

infectantes epidemiológic Tiempo elevado dea contacto

Riesgo Parenteral. Sangre, Fluidos Con baja Aguja hueca de altoModerad Piel No con sangre visible probabilidad calibre = o <18o Intacta. y otros epidemiológic Bajas cantidades de

Mucosas. potencialmente a. sangreinfectantes Desconocida Corto tiempo de

contactoHoio de Bisturí

Bajo Parenteral. Sangre, Fluidos Fuente NO sangre visible

Riesgo Piel NO con sangre visible negativa Agujas no HuecasIntacta. y otros Desconocida Aguja hueca deMucosas. potencialmente Baja bajo calibre +18

infectantes robabilidad

.. ." . . .' .,

epidemiológico

SinRiesgo Piel Intacta Fluidos no Sin ContactoInfectantes Importancia Salpicadura

Adaptado porel Dr.CamiloVivassegún documento CDCy NYSHO

Manipulación de cadáveres y otrosLa viabilidad del Virusde Inmunodeficiencia Humana en cadáveres puede llegarhasta las dos semanas a temperaturas bajas cercanas a 2°C.

La viabilidad del Virusde la HB, es mayorLos accidentes ocurridos con manipulación de cadáveres durante las primerasdos semanas después de fallecido (conservados bajo refrigeración) entraríandentro de aquellos con factor de riesgo.

No existen aún criterios claros, metodología y medición de la fiabilidad de la tomade muestras para HIV, HBy He en cadáveres, por lo tanto estos no serán por elmomento tenidos en cuenta para su manejo y/o clasificación.

La viabilidad del virus en las Agujas de Jeringas desechadas es un poco másincierta pero se ha establecido que a temperatura ambiente es menor al 1% a lasemana de descartada (aunque a temperatura de cuarto llega al 6% a los 21días).Por lo anterior el riesgo es muy bajo y debería tratarse este evento como unafuente desconocida con mecanismo de bajo riesgo.

5. PRUEBAS RAPIDAS

Prueba rápida inmunocromatográfica

~ Principio'"E~'d6 La prueba es un inmunoanalisis cualitativo rápido basado en el principio detS5~~ sanduche de inmunocromatografia. El método implica una combinación única",o~ de conjugado monoclonal (oro coloidal) y anticuerpos sólidos policlonales para"§ selectiva mente identificar el antígeno buscado con un alto nivel de sensibilidad.¡¡-;

lOI~ En esta prueba, el suero humano se añade directamente a la ventana de laI~ muestra en la unidad de examen del clip.

Mientras la muestra fluye a través de los paneles absorbentes, el conjugado deanticuerpos se une al antígeno formando un complejo antígeno-anticuerpo.

Elpanel esta en contacto con una tirilla cromatográfica que contiene una regiónde anticuerpos anti-HBsAg policlonales inmovilizados en la región de prueba.

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El complejo antígeno-anticuerpo se mueve por acción capilar a lo largo de latirilla formando una línea de complejo inmovilizado por la zona de anticuerpo enla región de examen indicando la presencia del antígeno de hepatitis B si lamuestra (línea color rosa).

Sino hay presencia del antígeno, la región de examen se mantendrá limpia.

La prueba de mini clip también proporciona unas características de controlintegral. La aparición de la línea rosa en la región de control formada por lamezcla oro coloidal inmovilizado por la zona de anticuerpos localizada en la zonade control muestra que la prueba fue llevada a cabo correctamente.

NOTA: Por tratarse de pruebas tamiz, cuando una prueba de estas resultepositiva en indispensable confirmación por pruebas diagnósticos.

Componentes de la prueba

Cada Kitcontiene todo lo necesario para realizar las pruebas.

l. Unidad de examen de mini clip contiene regiones separadas de anticuerposmarcadas oro coloidal rnonoclonol. anticuerpos

2. Pipetas plásticas desechables

3. Volante de instrucciones

Recolección de la muestra

l. La prueba se realiza en suero humano, plasma o plasma reclasificado.

2. Se obtienen mejores resultados sí las muestras de los pacientes se examinaninmediatamente.

De no ser posible los especímenes deben ser refrigerados inmediatamente a 2-8C después de la toma de muestra hasta por 3 días.

Si el examen no es posible realizarlo en los tres días, los especímenes deben sercongelados (-20C). Si los especímenes deben ser transportados, deben serempacados cumpliendo las regulaciones sobre transporte de agentes etiológicos.

3. Losespecímenes que contengan precipitados darán resultados inconsistentesy deben seraclarados antes de examinarlos.

Procedimiento de la prueba

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l. Remueva el número deseado de unidades de examen de mini clip HBsAgde sucobertor protector y póngalo en una superficie nivelada.2. Marqué las unidades de examen con nombre o numero de identificación delpaciente.3. Llene el gotero de suero con el espécimen y manteniéndolo vertical, dispense 4gotas completas del espécimen (150u1 sin burbujas de aire) en la región deprueba de la unidad de examen mini clip HBsAg.4. Permita que la reacción ocurra en lossiguientes 10-20 minutos.5. El examen deberá ser leído entre los 10-20 minutos después de haberadicionado el espécimen a la región de prueba.6. Los resultados deben mantenerse estables por lo menos durante una horadespués de la adición del espécimen a la unidad de examen.7. Interprete los resultados.

a) Negativo:Únicamente aparece una línea rosa mostrando que la prueba se llevo a cabocorrectamente. La prueba debe leerse negativa.

b) Positivo:Dos líneas rosas aparecen claramente indicando resultado positivo y que lamuestra contiene el antígeno. Una diferencia en la intensidad puede ocurrir entrelas líneas pero esto no afecta la interpretación de los resultados.

c) Inconcluso:Síno aparece ninguna línea, la prueba debe repetirse en una unidad fresca.

Limitaciones

l. El examen de mini clip de HBsAges únicamente para diagnostico in vitro. Elexamen debe ser usado para la detección del antígeno de superficie de HepatitisBen suero, plasma o plasma reclasificado.

2. Este examen solo indicará la presencia o ausencia del antígeno en elespécimen y no debe ser utilizado como la única base para el diagnostico de lainfección.

3. Resultados falsos positivos pueden obtenerse por la presencia de otrosantígenos.

Estopuede ocurrir en el 1% de loscasos.

4. Unseguimiento adicional usando otros métodos clínicos disponibles se requieresi losresultados del mini clip es negativo y lossíntomas clínicos persisten.

Valores esperados

Para efectos de comparación, se toma como base los datos tomados deHepatitis B, teniendo como cierto el hecho de que los resultados son muy similares

-¡é!éPr.¡.'PiH 1.8 "Pt!M'''Mtanto para Hepatitis C como para VIH.

La prueba mini clip HBsAg se compara con pruebas de hepatitis de 13 líderescomerciales RIAy EIA.

Hubo un 98%de acuerdo entre RIAy mini clip y 97%EIAY mini clip99% entre RIAy EIA.

Normalmente la prueba mini clip detecta cualquier nivel de antígenos

Características de desempeño

Tomando como base la Hepatitis B

Especificidad

Todos los 10 subtipos de HBsAg (aywl, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adwr, adw4, adrg,adyw y adr) produjeron resultados positivos en la prueba de mini clip HBsAg.(Panel CNTS)

La especificidad del mini clip HBsAgtambién se examina con parámetros (strains)de laboratorio de hepatitis A y C. Todos dieron resultados negativos con unaconcentración de 0.3 mg/ml.

B)sensibilidad

La prueba mini clip HBsAgse examino con paneles de sensibilidad que van desdeO a 300 ng/ml. (0,0.5, 1,5, 10,50,100y300ng)

Normalmente cualquier concentración mayor de 5 ng/ml aparece positiva en 10minutos. Sinembargo para detectar concentraciones menores de 5 ng/ml y paraconfirmar resultados negativos, la prueba debe leerse al final de los 15 o 20minutos.

6. TRATAMIENTO Y MANEJO DE CASOS

Qué hacer en caso de sufrirun accidente de trabajo en el cual exista el riesgo deinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y/o el virus de lahepatitisb (vhb) y/o el virusde la hepatitise (vhc)

Atención inmediata

¡¡¡No pierda la fuente por ningún motivo!!!!!

• Exposición percutánea: Lavar la superficie corporal expuestainmediatamente con agua y jabón. No realice maniobras para disminuiroaumentar el sangrado.

• Exposición en mucosas y ojos: Lavar la superficie corporal expuestaprofusamente con agua limpia o solución estéril.

• Exposición en piel no intada (con heridas o cualquier tipo de lesión): lavarprofusamente la superficie corporal expuesta con solución salina estéril yaplicar luego solución antiséptica.

• Exposición en piel intacta: lavar profusamente con agua y jabón lasuperficie corporal expuesta.

• Establecer comunicación inmediata con la LÍNEAEFECTIVAde COLMENARiesgosProfesionalespara informar el evento.

• Solicitar autorización al trabajador expuesto yola persona fuente deexposición para la realización de pruebas serológicas para VIH, VHB y VHC(consentimiento informado).

• En caso de definir la necesidad de pruebas serológicas, realizar pruebasrápidas que permiten un inmediato abordaje tanto de la fuente como deltrabajador accidentado.

• La identificación y toma de muestras a la fuente es un factor crítico deéxito que permite definir el abordaje adecuado del accidente y cerrar loscasos que lo ameriten en el menor tiempo posible

Sise determina que se reqUiere la profilaxis post exposición, ésta debe iniciarsecon la mayor brevedad posible (ojalá dentro de las primeras horas después dela exposición) para garantizar máxima efectividad. El tiempo máximorecornendodo para el inicio de tratamiento es de 24 a 36 horas contadas apartir de la ocurrencia del accidente.Solicite interconsulta con experto en manejo de infección por VIH si sesospecha o se conoce resistencia del virusde la fuente a los medicamentos

- Administre profilaxis por 4 semanas si es tolerado

7. PROTOCOLO ESPECíFICO DE ANTENCION PARA HIV

Una vez que ha ocurrido un accidente de trabajo por riesgo biológico, lleve a cabola siguiente secuencia:

Verifique que si se trata de exposición en piel intacta:

Sila respuestaes positiva cierre el caso ya que no hay riesgo significativo.

Sihay solución de continuidad en la piel:

La lesiónes percutáneaCompromete piel NO intacta

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Compromete mucosas-PiHn'W4H I.#.t"dwtte,,,.

Realice pruebas rápidas en el trabajador: Siel resultado es positivo, se cierra el casopor que la enfermedad no es secundaria al evento y debe remitirse a la EPS.

Concomitantemente evalúe: ¿Lafuente es conocida y está disponible para la tomade la muestra?

La identificación de fuente y la realización de las pruebas rápidas en ella, esdeterminante en el éxito del tratamiento ya que permiten hacer in situ yrápidamente cual es el riesgo y con ello hacer una racionalización en el suministrode antiretrovirales, ya que aunque es un recurso importante para disminuir lasposibilidades de una seroconversión, no están exentos de efectos colaterales,algunos de loscuales pueden llegar a serseveros.

Siestá disponible: Tome la muestra rápida para VIHen la fuente

Siel resultado es negativo para la fuente, se cierra el caso.

La posibilidad de que se encuentre en ventana inmunológica es tan baja, que no sejustifica hacer más seguimiento a no ser que a juicio del médico, haya datosepidemiológicos o clínicos que lo justifiquen o ameriten.

Si la fuente tiene una prueba VIH positiva: Continúe el manejo como se indica acontinuación

Inicie inmediatamente terapia antiretroviralSolicite interconsulta con infectólogo a través de la líneaRealice la consejería según el protocolo

Sila fuente es desconocida:

Como norma general, no está indicado el uso de antiretrovirales (CDC septiembre30 de 2005)

Síse debe hacer el seguimiento serológico al trabajador de acuerdo al protocolo

Sinembargo se debe evaluar el riesgo que representa el accidente: Sies de altoriesgo se le debe ofrecer tratamiento antiretroviral de acuerdo al presente protocolo

Elriesgo es significativo:

Cuado el material contaminante es sangre, semen, secreciones vaginales, otroslíquidos corporales contaminados con sangre visible

Cuando se trata de agujas huecas que provengan de venas o arterias, bisturísomaterial cortante contaminado con sangre.

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Condiciones que orientan a un riesgo no significativo:

Lasagujas que se han utilizado para suministro 1Mde medicamentos

Residuossólidos: Material que tenga más de 72 horas de haberse recolectado

Material que provenga de áreas de bajo riesgo.

Municipios o áreas que se conocen con una incidencia baja para VIH

Terapia antiretroviral

Esquema básico:

Esel esquema para el inicio de la terapia antiretroviral.

Esel esquema para casos de fuentes desconocidas o para casos calificados conHIV positivo de bajo riesgo

Combivir: Lamivudina + zidovudina

300 mg de zidovudina + 150 mg de lamivudina

Comercialmente se consigue como combivirDosificación: Un tableta dos veces al día.

Duración del tratamiento 28 días.

Esquema expandido o ampliado

Lamivudina + Zidovudina + Ritonavir + Lopinavir.J

Üz~« Solamente para manejo en tercer nivel por infectólogo y previa concertación con elu.¡¡¡~5 médico encargado del caso por parte del Colmena Riesgos Profesionales.tE,,"CUZ'"1.00

k Se destina para casos de contacto de alto riesgo con pacientes VIH positivos en los¡¡§ que haya sintomatología (SIDA) o una alta carga viral demostrada.'"loI~ También para casos de resistencia viral a antiretrovirales del esquema básico.

1>8. PROTOCOLO DE ANTENCION PARA HEPATITISB

Una vez que ha ocurrido un accidente de trabajo por riesgo biológico, lleve a cabola siguiente secuencia:

Verifique el estado inmunológico del trabajador:

¿Tiene historia de vacunación para hepatitis B previa?

¿Tiene cuantificados niveles de anticuerpos para hepatitis B?

Sien la historia del trabajador ha registrado niveles de anticuerpos para Hepatitis Bsuperiores a 10 Unidades internacionales: Cierre el caso, ya que según CDC y demásautoridades en la materia, el trabajador tiene una adecuada protección de porvida

Sino tiene niveles de anticuerpos iguales o superiores a 10 unidades:Si no ha recibido esquema de vacunación: Iniciar esquemas completo devacunación y mida niveles en 3 mesesSitiene esquema de vacunación: aplique refuerzo y mida niveles de anticuerposen 3 meses

Continúe con el proceso

Evalúe las condiciones del accidente y de la fuente así:

Verifique que si se trata de exposición en piel intacta:

Si la respuesta es positiva cierre el caso ya que no hay riesgo de exposición.

Sihay solución de continuidad en la piel:

La lesión es percutáneaCompromete piel NO intactaCompromete mucosas

Continúe el proceso y responda a la siguiente pregunta:~)t ¿La fuente es conocida y está disponible para la toma de la muestra?~~~8 Siestá disponible: Tome la muestra para antígenos de HEPATITISBz.,~offi Siel resultado es negativo, se cierra el caso por que no hay riesgo de transmisión§Vl

lola Si la fuente tiene una prueba para antígenos de HEPATITISB positiva o es una fuenteId desconocida: siga el esquema de manejo propuesto según estado serológico delI~ trabajador accidentado.

Siel trabajador expuesto no tiene niveles de anticuerpos:

Inicie esquema de vacunación

Solicite consulta programada en los primeros cinco días, con el infectólogo oespecialista a través de la línea efectiva

Haga control de anticuerpos a los 3 meses.

9. PROTOCOLO DE ANTENCION PARA HEPATITISC

Una vez que ha ocurrido un accidente de trabajo por riesgo biológico, lleve a cabola siguiente secuencia:

Evalúe las condiciones del accidente y de la fuente así:

Verifique que si se trata de exposición en piel intacta:

Sila respuesta es positiva cierre el caso ya que no hay riesgo de exposición.

Sihay solución de continuidad en la piel:

La lesión es percutáneaCompromete piel NO intactaCompromete mucosas

Continúe el proceso y responda a la siguiente pregunta:

¿La fuente es conocida y está disponible para la toma de la muestra?

Siestá disponible: Tome la muestra para anticuerpos de HEPATITISCSiel resultado es negativo, se cierra el caso por que no hay riesgo de transmisión

Sila fuente tiene una prueba para anticuerpos de HEPATITISC positiva

Concomitantemente se debe tomar muestra en el trabajador accidentado paraHEPATITISC

Siel resultado es positivo se cierra el caso ya que la infección no es posible explicarlapor el accidente actual.

Si el resultado es negativo y la fuente positiva o desconocida se hace seguimientopara anticuerpos en seis (6) de acuerdo con el presente protocolo.

10. SEGUIMIENTO DELTRABAJADOR EXPUESTO

P~endon y Gest10n de Aeceences de Trabajo

Elseguimiento del trabajador objeto de estos programas debe ser realizado porpersonal médico.

Debe informarse al trabajador que debe consultar inmediatamente al médico sipresenta dolor abdominal agudo, dolor al orinar u orinas con sangre o síntomasde hiperglicemia y si presenta durante el periodo de seguimiento algún síntoma osigno agudo como fiebre, brote, dolores musculares, fatiga, malestar general olinfadenopatías puesto que pueden ser indicativos de una infección aguda o unareacción a los medicamentos.

Exposición a Hepatitis B

Realice seguimiento de los anticuerpos contra antígenos de superficie de hepatitisB a los trabajadores que recibieron la vacuna durante la atención del accidente3 meses después de la última dosis para evaluar respuesta inmunológica. Si losniveles de anticuerpos son iguales o mayores de 10 unidades internacionales seconsidera que la respuesta fue positiva y se cierra el caso.

Silos niveles de anticuerpos son menores debe ser evaluado por infectólogo paradefinir conducta en cita solicitada a través de la línea efectiva

La respuesta inmunológica anti HBs no puede comprobarse si el trabajadorrecibió HBIGen los 3 a 4 meses previos.

Exposición a Hepatitis e

Realice un examen inicial para anticuerpos de hepatitis e y seguimiento de estaspruebas a los 6 mesesdesde la exposición.

Siesta prueba es negativa, se cierra el caso.

Sies positivo se debe remitir para evaluación y manejo por infectólogo

Exposición a HIV

Realice un examen inicial de anticuerpos para VIHRealice seguimiento médico (examen y consejería) y serológico a las 6semanas.

- Siestá consumiendo antiretrovirales, se ordenan exámenes de extendido desangre periférica, pruebas de función renal y pruebas de función hepáticaprevio a esta evaluación

- Seguimiento serológico a los3 y 6 meses.- Solamente en los casos en los cuales haya infección concomitante con

Hepatitise se continuará con el seguimiento serológico hasta los 12meses.Realice pruebas de anticuerpos para HIV si durante el seguimiento ocurresintomatología aguda de infección retroviral

f9i!ftiNtMUCMiéU,tif'mij@ftni,fj".

11. TERAPIA COADYUVANTE

Consejería en caso accidente con riesgo de exposición a HIV

La consejería debe llevarse a cabo fundamentalmente de acuerdo al tipo demanejo al que sea sometido el trabajador:

- Trabajador sinriesgo- Trabajador al que se somete a seguimiento serológico sin tratamiento

antiretroviral- Trabajador con tratamiento antiretroviral y serológico.

Consejería para trabajador sin riesgo

Debe ser una consejería básica que puede llevarse a cabo por personalentrenado, en el servicio de urgencias e incluso por personal de la línea con unentrenamiento mínimo al respecto. No necesariamente infectólogo.

A los trabajadores que no clasifiquen para el suministro de PEPse les realiza laconsejería por una vez, para aclarar que no hay necesidad de implemenfar laprofilaxis;que los efectos colaterales y la toxicidad de los medicamentos utilizadossobrepasan el riesgo mínimo de transmisión en estas circunstancias o sea que larelación costo-beneficio, no hace recomendable el uso de PEP

Consejería para trabajadores que se someten a seguimiento serológico y/o atratamiento antiretroviral

La consejería para casos de exposición a fuentes desconocidas de alto riesgo ocomprobadas de VIHque requieren seguimiento o terapia postexposición debe serrealizada preferiblemente por un especialista en la materia (Internistao Infedólogo)

Se les debe hacer como mínimo 2 consejerías, una inicial y otra en el curso deltratamiento.

Generalidades de la Consejería

Elmanejo del aspecto psicológico por parte del consejero es siempre necesario asícomo las consultas que se requieran por alguna sintomatología relacionada con elevento.

Sele debe dar tranquilidad al trabajador explicándole el riesgo real

Esnecesario informar al trabajador que:

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Cualquier o todos los medicamentos utilizados para la PEP pueden serrechazados por el trabajador, en cuyo caso, debe dejar constancia porescrito.

En la entrevista para la consejería es necesario conocer qué medicamentosestá tomando el trabajador (medicamentos que no deben ser ingeridos almismo tiempo con la PEPo a los cuales se les debe ajustar la dosis, como losanticonceptivos orales o los antihistamínicos no sedantes), y qué condicionesde salud pueden estar afectando al trabajador, que sean de interés para laPEP,tales como problemas renales, hepáticos o embarazo.

Se debe iniciar la PEP con la mayor brevedad posible después de laexposición. El tiempo máximo recomendado para el inicio de tratamiento esde 24 a 36 horas contadas a partir de la ocurrencia del al accidente. Posteriora este lapso de tiempo la efectividad de la terapia postexposición decaesignificativamente

~ La duración de la profilaxises de 4 semanas.

~ Efectos colaterales temporales como cefalea, nausea, diarrea, fatiga,insomnio, malestar general, anemia pueden presentarse y no necesariamenteson indicadores para suspender la terapia, aunque side consulta médica.

Recomendaciones Específicas

No donar sangre o servirde donante de órganos, tejidos o semen en losseismesessiguientes al accidenteAbstinencia sexual o contactos sexuales con condón los seis meses quesiguen al accidente para minimizar el riesgo de transmisión secundaria yevitar el embarazo.Si es una mujer que se encuentra lactando, debe suspender la lactanciadurante el tratamiento.

~ Recomendaciones Ocupacionales

No es necesario reubicar temporalmente al trabajador durante el tiempode la PEPoSi se detecta una seroconversión debe en ese momento evaluarse altrabajador y se implantarán las recomendaciones para este tipo depacientes

Criteriosde hospitalización:No existe causal para hospitalizar a un paciente con un evento de este tipo a noser que presente patología infecciosa secundaria al mismo o efectos secundariosal uso de Antiretrovirales.

Criteriosde referencia:Los pacientes que requieran uso de PPEdeben ser valorados por Infectología oMedicina Interna.

Criteriosde incapacidad temporal, reintegro y recomendaciones:NO se espera que estos trabajadores requieran incapacidades por el eventodescrito a no ser que se presenten las complicaciones enunciadas en los criteriosde Hospitalización.

Criteriosde alta:Cuando se han realizado las valoraciones, tratamientos y profilaxis indicados y alfinal del tiempo de seguimiento esperado se encuentran pruebas negativas paralas patologías vigiladas.

BIBLIOGRAFíA

CDC. Update US Public Health Services Guidelines for the Management ofOccupational exposures to HIV and Recommendations for Post exposureProphylaxis.September 30,2005. Vol.54