Reanimacion Inicial ATLS

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REANIMACIN INICIAL PACIENTE

TRAUMATIZADO (ATLS)

Dr. Alejandro Villatoro MartinezUrgencias medico Quirrgicas

The American British Cowdray Medical Center Santa Fe

Mexico D.F.


ABREVIATURAS UTILIZADAS

ATLS: Soporte avanzado para la vidaen paciente traumatizado

CO2: Bioxido de CarbonoDH: Diuresis horariaDx: DiagnosticoFR: Frecuencia RespiratoriaIV: Intravenoso (a)O2: Oxigeno


Px: Paciente

Qx: Quirurgico

Rx: Radiografia

S: sonda

TAC: Tomografia axial computada

TCE: Traumatismo Craneo encefalico

USG: Ultrasonografia

ABREVIATURAS UTILIZADAS


OBJETIVOSPreparacinTriageABCDE PrimarioResucitacinAuxiliares y procedimientos durante laresucitacinABCDE SecundariaReevaluacin y monitoreo


PREPARACINEs en dos escenarios Clnicos1) Fase Prehospitalaria- Coordinacin de grupos para atencin en accidente- Notificacin del traslado- Mantenimiento de la va area.- Control de hemorragias externas y choque- Inmovilizacin adecuada del paciente- Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano, adecuado- Triage


PREPARACINEs en dos escenarios Clnicos

2) Fase Hospitalaria

- Equipo, Material y Personal antes arribo paciente

- Manejo de la va area, ventiladores

- Soluciones intravenosas, derivados sanguneos

- Equipo listo para monitorizacin

- Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales

- Interconsultas correspondientes


Evaluacin Tratamiento

Rpida Adecuado

EVALUACIN INICIAL

Procedimiento establecido, para abordaje

sistemtico del paciente, de fcil revisin

y aplicacin, donde el tiempo es

determinante e indispensable


EVALUACIN INICIALTRIAGEMtodo de seleccin y clasificacin de pacientesbasado en los recursos disponibles y necesidadesde tratamiento, existen dos situaciones:

A. Mltiples lesionadosCon peligro inmediato la vida y lesiones mltiples.

B. Accidentes masivos o lesionados:Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidadde sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material, equipo y personal.


REVISIN PRIMARIA

Identificar las situaciones que

amenazan la vida.

Tratamiento en funcin de las lesiones

sufridas, SV y mecanismo de lesin.

Evaluar en forma rpida y eficiente.


REVISIN PRIMARIAEs indispensable mantener las funciones vitales

e iniciar la resucitacin (ABCDE).

A: Salvaguardar la va area AIRWAY-

B: Conservar la respiracin y ventilacin BREATING-

C: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATION-

D: Valorar el estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGIC-

E: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia

EXPOSITION-


A. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL

Asegurar su permeabilidad y Proteger simultneamente la columna cervicalElevacin del mentn o desplazamiento mandibular hacia delante.Aspirar al paciente para evitar obstruccin con secreciones


Detectar obstruccin de va area buscando cuerpos extraos, fx.faciales mandibulares de trquea y/o laringe.

Pacientes con TCE y alteracin del estado de conciencia requieren de una va area definitiva (Intubacin orotraqueal o nasotraqueal) cricotiroidotoma?

A. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL


B. RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACIN

Asegura un buen intercambio de gases para mxima oxigenacin.EVALUACINExponer cuello y trax.Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.


Inspeccin y palpacin de trax detectando lesin torcica.Percutir el trax buscando timpanismo o matidez.Auscultar trax bilateralmente.

B. RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACIN


TRATAMIENTOAdministrar oxgeno.

Ventilar con una mascarilla con bolsa y vlvula.

Sellar neumotrax abierto

Colocar un monitor de CO2 al tubo endotraqueal.

Colocar un oxmetro de pulso.


C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.La hipotensin puede ser de origen hipovolmico.

Revisin del estado hemodinmico.

Identificar fuentes de hemorraga externa o interna.


Observacin clnicaEstado de conciencia: Se altera la perfusin cerebral.

Coloracin de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades.

Pulso: Los centrales femoral y carotdeo deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS


D. DFICIT NEUROLGICOEvaluacin neurolgicaEstablece el nivel de conciencia.Determina tamao, simetra y reactividad de pupilas.

A. Alerta.V. Respuesta a estmulos verbales.D. Respuesta a estmulos dolorosos.Inconsciente.


E. EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL

El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una evaluacin completa.

Al trmino cubrirlo con cobertores y as evitar hipotermia.


RESUCITACIN

Maximiza la vida del paciente Resucitacin agresiva Tratar lesiones que amenazan la vida


A. VA AREA (VA)Riesgo potencial de compromiso de VA asegurar y protegerTraccin del mentn o elevar mandbula Px. consciente la permeabilidad de VA puede establecerse en forma normal y mantenerse con una cnulaPx. inconsciente s/reflejo nauseoso cnula orofarngea En duda mantener integridad VA (definitiva)


B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACIN

Intubacin endotraqueal es forma definitiva de controlar VA comprometidas por causas mecnicas, problemas ventilatorios o px. inconscientes

Proteger columna cervical

Px. c/contraindicacin o no se puede realizar, se establece VA Qx.


Neumotrax a tensin compromete ventilacin y circulacin se realiza descompresin torcica inmediataPx. Traumatizados recibir oxgeno suplementarioNo intubados colocar mascarilla con reservorioOxmetro p/asegurar saturacin Hb.

B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACIN


C. CIRCULACINEstablecer un mnimo de 2 vas IV con cateteres de gran calibreVelocidad de administracin de lquido es directamente proporcional a el dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud


Se instala en vas venosas perifricas en extremidades superioresAl instalar catter se extrae sangre:

Clasificacin sangunea Pruebas cruzadas

Estudios hematolgicos Qumicos basales

Pruebas de embarazo

C. CIRCULACIN


Iniciar terapia vigorosa con sol. salina balanceadaEn forma de bolos administrando 2 a 3 lts. p/respuesta apropiada del Px.Soluciones IV calentar 37 a 40 gradosEstado de shock origen hipovolmicoPx s/respuesta a terapia IV se administra sangre especfica o tipo O negativa

C. CIRCULACIN


Shock hipovolmico no tratar con vasopresores, corticoesteriodes o bicarbonato de sodioSi continua intervencin Qx.Hipovolemia prevenir prdida de calor corporal

C. CIRCULACIN


AUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

A. MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICARequieren politraumatizadosTaquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST lesin cardiaca o trauma cerrado


Actividad elctica sin pulso taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles hipoxia, hipoperfusin e hipotermia

AUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN


B. CATETERES URINARIOS Y GSTRICOS

SONDA URINARIADiuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja perfusin renalDH se realiza mejor c/sonda vesical


No insertar s/revisin rectal o genitalSangre en meato urinario Fx plvicaPrstata elevada o no palpableEquimosis perinealSangre en escroto

S. TRANSVESICAL CONTRAINDICADAEn pacientes con sospecha ruptura uretral:


Evita o reduce la distencin gstrica y disminuye riesgo de broncoaspiracinBuena funcin se coloca bien y c/succin efecivaEn Fx. de etmoides la sonda se coloca por via orogastrica

SONDA LEVIN


C. MONITOREOFR y gases arteriales monitorizan VA y respiracin del Px sean adecuadasDetector colorimtrico de CO2deteccin de CO2 exhalado2. Oximetria del pulso determina colorimtricamente la saturacin de O2 de la Hb. no mide ventilacin, PaO2


D. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS

No retraso para resucitacin de PxRx AP de trax y AP de plvis guan los esfuerzos de resucitacin Rx trax lesiones que ponen en peligro la vida y requieren Tx tempranoRx de pelvis Fx c/necesidad de transfusin sangunea


Rx no evitarse en Px embarazadaLavado peritoneal Dx y USG deteccin temprana de hemorragias internas ocultasObesidad y el aire en los intraabdominal en intestino puede comprometer imgenes en USG

D. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS


CONSIDERACIONES PARA TRASLADO

Debe realizarse durante la revisin primaria.El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal administrativo.No deben suspenderse las maniobras de evaluacin o resucitacin.El mdico que refiere debe comunicarse con el mdico que recibir al paciente.


Revisin SecundariaConsiste en una revision de cabeza a pies. Incluyendo evaluacin de los signos vitales.Cada regin del cuerpo se examina teniendo cuidado de no pasar desapercibida una lesin o restndole importanciaEscala de coma de GlasgowEstudios complementarios: radiogrficos, laboratorios.


A. HistoriaToda revisin mdica debe incluir: Mecanismo que produjo la lesin este debe investigarse, si no se puede del paciente directamente, se interroga al personal que prest atencin prehospitalaria y a los familiares.AMPLIA


A: AlergiasM: Medicamentos tomados habitualmenteP: Patologa previa LI: Libaciones y ultimos alimentos A: Ambiente y eventos relacionados con

el trauma

A. Historia


Ocurre en accidentes automovilsticos, cadas y otros mecanismos.En caso de accidente automivilstico obtener esta informacin: uso de cinturn, deformacin del volante, direccin del impacto, eyeccin del pasajeroEl mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesin.

1. TRAUMA CERRADO


Impacto FrontalDeformacin del volanteHuella de rodilla en

tableroEstallido radiado del

parabrisas

Fx de columna cervical, de la cadera y rodilla

Trax inestable anteriorContusin miocrdicaNeumotraxRuptura traumtica de

aorta, hgado o bazoImpacto lateral del automvil

Esguince o Fx de la columna cervical

Trax inestable lateralNeumotraxRuptura del diafragma,

la aorta, el hgado o bazoFx de pelvis o acetbulo


Impacto Posterior Lesin de la columna cervical

Lesin de los tejidos blandos en cuello

Eyeccin fuera del vehculo

Mayor riesgo de sufrir todo tipo de mecanismos traumticos

La mortalidad se eleva

Impacto vehicular con peatn

Trauma craneoenceflico

Ruptura traumtica de la aorta, lesin de vsceras abdominales

Fx de extremidad inferior


El tipo, extensin y el tratamiento est determinado por factores como: la regin anatmica, los rganos cercanos a la lesin, el trayecto y velocidad del objeto penetrante.

2. TRAUMA PENETRANTE


3. LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO

Pueden ser aislados o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante: como consecuencia de incendios, explosiones etc.

La hipotermia prolongada puede causar lesiones por congelamiento.


Obtener informacin de exposicin del paciente a substancias qumicas, toxinas o radiaciones por dos razones:I ) En el paciente ocasionan diversas alteraciones pulmonares y cardiacas o el deterioro de otros rganosII ) Pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado.

4. AMBIENTE PELIGROSO


Si no va asociado a obstruccin de va area hemorragia mayor sera tratado posterior a estabilizar al paciente y puede ser postergado sin compromiso para el paciente.Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber lesin de la lmina cribosa del etmoides y de poner sonda gstrica debe ser instalada por va oral.

5. TRAUMA MAXILOFACIAL


B. Examen Fsico1.- Cabeza

Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo buscando laceraciones, contusiones o evidencia de fractura.Los ojos se pueden exp1orar haciendo que el paciente lea las letras de un frasco y debemos valorar: agudeza visual, pupilas, hemorragia conjuntival o del fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxacin de cristalino o compresin ocular.


Inspeccin buscando datos de una lesin cerrada o penetrante, desviacin traqueal y uso de msculos accesorios para la respiracin.Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutneo, desviacin traqueal y simetra de pulsos.Auscultar las arterias cartidas en busca de soplos.Obtener una radiografa lateral de columna cervical.

2.- Columna cervical y cuello

B. Examen Fsico


Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas, el uso de los msculos accesorios para la abiertas, el uso de los msculos accesorios para la respiracin y movimientos respiratorios laterales.respiracin y movimientos respiratorios laterales.Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y crepitacin.crepitacin.Auscultar la pared anterior de trax y las bases Auscultar la pared anterior de trax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardacos.y ruidos cardacos.Percutir buscando matidez o timpanismo.Percutir buscando matidez o timpanismo.

3.- Trax

B. Examen Fsico


Inspeccin de abdomen anterior y posterior Inspeccin de abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.penetrante y hemorragias internas.Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia muscular involuntario, franco la resistencia muscular involuntario, franco dolor a la descompresin o tero grvido.dolor a la descompresin o tero grvido.Auscultar en busca de presencia/ausencia de Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales.ruidos intestinales.Percutir el abdomen buscando despertar dolor Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresin.sutil a la descompresin.

4.- Abdomen

B. Examen Fsico


Obtener una radiografa de pelvis.Obtener una radiografa de pelvis.Si es necesario, realizar lavado Si es necesario, realizar lavado peritoneal diagnstico o ultrasonido peritoneal diagnstico o ultrasonido abdominal.abdominal.Si el paciente est Si el paciente est hemodinmicamente estable obtener hemodinmicamente estable obtener una tomografa computarizada de una tomografa computarizada de abdomen.abdomen.

4.- Abdomen

B. Examen Fsico


PerinPerinContusiones y Contusiones y hematomashematomasLaceracionesLaceracionesSangrado uretralSangrado uretral

RectoRectoSangre rectalSangre rectalTono del esfnter Tono del esfnter analanalIntegridad de la Integridad de la pared intestinalpared intestinalFragmentos seosFragmentos seosPosicin prostticaPosicin prosttica

5.- Perin/Recto/Vagina

VaginaLaceraciones vaginalesPresencia de sangre en lacpula vaginal

B. Examen Fsico


Inspeccin de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo contusiones, laceraciones y deformidades.Palpacin de las extremidades superiores e inferiores en busca de dolor, crepitaciones, movimientos anormales y sensibilidad.Palpacin de todos los pulsos perifricos en busca de su presencia, ausencia e igualdad.

6.- Musculoesqueltico

B. Examen Fsico


Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.Inspeccin y palpacin de la columna torcica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.Evaluar las radiografas de pelvis en busca de fracturas.Segn est indicado, obtener radiografas de sitios sospechosos de fracturas.

6.- Musculoesqueltico

B. Examen Fsico


EVALUACIN NEUROLGICADebe incluir:Evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.Reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares.Escala de Glasgow (cambios en el estado neurolgico, alerta sobre la tendencia al deterioro.


Parlisis, paresias o debilidad sugieren lesin importante de la columna vertebral o del SNP.Inmovilizar totalmente al paciente.Todo paciente con lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un neurocirujano.Monitorear frec. el estado de conciencia y realizar exmenes neurolgicos

EVALUACIN NEUROLGICA


Reevaluar su estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral (trauma craneoenceflico con deterioro neurolgico).Peligros latentes: - Lesin cerebral secundaria- Presin de perfusin cerebral- Presin intracraneana- (maniobras diagnsticas y teraputicas).

EVALUACIN NEUROLGICA


AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIA

Rx adicionales de la columna y las extremidades.TAC de la cabeza, trax, abdomen, y columna.Urografa con medio de contraste.Angiografa.USG de esfago.Broncoscopia, etc.


REEVALUACINPaciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente.Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1 ml/kg/hr).Monitoreo cardiaco.Determinacin de gases en sangre.Aliviar el dolor intenso.


TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVOLos criterios de triage ayudan a determinar el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado.Toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicas evidentes, el mec. de la lesin, la patologa concomitante y factores que puedan modificar el pronstico del paciente.


DESASTRESFrecuentemente sobrepasan los recursos locales y regionales.

En los desastres que causan mltiples vctimas y que presionan los recursos locales, el triage debe ser dirigido a la identificacin de los individuos que tienen las lesiones que ponen en peligro la vida.


DESASTRESEn los desastres que causan mltiples vctimas y que sobrepasan los recursos locales el triage debe ser dirigido a la identificacin de los individuos con la mayor posibilidad de vida.PLANEACIN en desastres estatal, local o regional: todos los planes deben:Polica local, bomberos, oficinas de defensa civil

y agencias estatales encargadas de materiales peligrosos y preparacin para desastres.


DESASTRESSer probados y reevaluados freccuentementeTener previstos los problemas de comunicacin.Proporcionar locales para el almacenamiento de equipos, provisiones y materiales especiales necesarios.Proporcionar todos los niveles de asistencia.


DESASTRESPrepararse para el transporte de las vctimas a otras instituciones.

Considerar las necesidades urgentes de pacientes hospitalizados por condiciones no relacionadas con el desastre.


DESASTRESPLANEACIN DENTRO DEL HOSPITAL:

Aviso al personal.Preparacin de las reas de triage y tx.Clasif. De los enfermos hospitalizados.Revisin e inspeccin de abastecimientos y otros materiales esenciales para el funcionamiento del hospital.


DESASTRESEn caso necesario establecer medidas de descontaminacin.Instalacin de medidas de seguridad.Establecer un centro de informacin para la familia, amigos y medios de comunicacin.


REGISTROS Y ASPECTOS LEGALESA) Registrar:

Todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron.

B) Consentimiento para el trataimientoC) Pruebas forenses:

En sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan

[email protected]


GRACIAS!!GRACIAS!!

REANIMACIN INICIAL PACIENTE TRAUMATIZADO (ATLS)ABREVIATURAS UTILIZADASPREPARACINEVALUACIN INICIALREVISIN PRIMARIAA. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICALA. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICALB. RESPIRACIN, VENTILACIN Y OXIGENACINTRATAMIENTOC. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIASC. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIASD. DFICIT NEUROLGICOE. EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTALRESUCITACINVA AREA (VA)B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACINB. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACINC. CIRCULACINC. CIRCULACINC. CIRCULACINC. CIRCULACINAUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACINAUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACINB. CATETERES URINARIOS Y GSTRICOSC. MONITOREOD. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOSD. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOSCONSIDERACIONES PARA TRASLADO Revisin SecundariaA. HistoriaA. Historia3. LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTOB. Examen FsicoB. Examen FsicoB. Examen FsicoB. Examen FsicoB. Examen FsicoB. Examen FsicoB. Examen FsicoB. Examen FsicoEVALUACIN NEUROLGICAEVALUACIN NEUROLGICAAUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIAREEVALUACINTRATAMIENTO MDICO DEFINITIVODESASTRESDESASTRESDESASTRESDESASTRESDESASTRESDESASTRESREGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

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