SINCOPE

Dra Mónica Emmerich

Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del SíncopeSociedad Argentina de CardiologíaConsensus statement for the diagnosis and management of syncope.Argentine Society of Cardiology

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 80 Nº 1 / enero-febrero 2012

Definición• Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural.• Hipoperfusión cerebral global transitoria (HCGT).• Inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea y

completa.

Definición

• Excluidas: aquellas patologías en las cuales la pérdida de conocimiento no implique una HCGT: ataques epilépticos, cuadros psicogénicos.

• El concepto de recuperación espontánea diferencia al síncope de la muerte súbita.

• La caída de la presión arterial es consecuencia de la ruptura transitoria del equilibrio entre la función cardíaca, la resistencia vascular periférica y los vasos de capacitancia venosa, interactuando todos éstos con los delicados mecanismos de autorregulación cerebral.

Clasificación

Síncope reflejo

• Vasovagal• Situacional• Seno

carotídeo• Tilt test

Sincope ortostático

• Hipotensión ortostática clásica.

• Tardía.• Retardada

Síncope cardíaco

• Arritmias: Brugada, TV, QT, isquemia.

• Estructural. Hipertrófica, estenosis aórtica.

Epidemiología

60-69 70-790%

2%

4%

6%

8%

10%

12% ARGENTINA

18.5%

CONSULTA EL 55 %.

SINCOPE.No es factor de

riesgo

PATOLOGIA QUE LO ORIGINA

Estadísticas• Recurrencia: tiene efectos importantes

sobre la calidad de vida. • Incidencia: 30% a los 3 años y se incrementa• en función de episodios previos. • Alto costo en salud. • 1% de las consultas a servicios de guardia, y de éstos el 40% es

hospitalizado, con una• estadía promedio de 5,5 días.

Diagnóstico.

Primer nivel Segundo nivel

Establecer si se trata de un episodiorelacionado con HCGT (síncope en sentido estricto) o de una pérdida de la conciencia de otra causa.

Establecer el diagnóstico etiológicodel síncope. Aquí debe valorarse la detección del sustrato patológico, así como del mecanismo interviniente.

Diagnóstico• El diagnóstico de la enfermedad de base es más sencillo

porque habitualmente es accesible. • Los mecanismos sólo pueden evidenciarse durante un

episodio o inferirse a partir del interrogatorio y de distintos hallazgos.

Diagnóstico• Diagnóstico: retrospectivo. Estrategias:• Esperar y monitorizar la aparición espontánea de

un nuevo episodio.• Provocar un episodio en el laboratorio.• Detectar alteraciones graves que pudieran explicar

el episodio sincopal.• En algunos estudios se ha detectado una causa

potencial de síncope en el 80% de los pacientes evaluados.• Sin embargo, al profundizar la exploración

diagnóstica, alrededor del 20% presentaban más de una causa posible.

Evaluación diagnóstica• Interrogatorio, examen físico, ECG, laboratorio.• El resultado de esta evaluación inicial permitirá:• Establecer el primer nivel diagnóstico: ¿es síncope?• Estratificar el riesgo.• Establecer la enfermedad de base y/o el mecanismo

del síncope con alto grado de certeza.• Orientar los estudios subsiguientes si la sospecha

no es concluyente.

ES SINCOPE?

Otras causas neurológicas: por lo general tienen foco.

Causas psiquiátricas: Descartar primero otras causas

Interrogatorio

Completo.Antecedentes.Características

Poca información en ancianos.

A veces no es característico.

Examen físico

Completo.Maniobra de

ortostatismo activo.

Estudios

Laboratorio.Ecocardio: en todo

paciente > 60 años, o si hay sospecha de

cardiopatía.

ECG/ HOLTER.Bloqueos, pausas, QT.

EV, T negativa en precordiales

derechas, hipertrofia, isquemia, injuria.

Resultado evaluación inicial

Diagnóstico con alto grado de certeza

Laboratorio, ECG, Eco cardio, HOLTER.Interrogatorio.

Estratificacióndel riesgo

Tablas, scores.

Sospecha de otras causas

Continuar evaluación

Evaluación ulterior• Diagnóstico de enfermedad cardíaca estructural:• Eventos coronarios,• Miocardiopatías y/o pericardiopatías,• Valvulopatías,• Tromboembolia pulmonar,• Aneurismas de la aorta, malformaciones congénitas.

Diagnóstico de síndromes arritmogénicos• Síndromes de QT prolongado, QT corto.• Brugada: elevación del ST en V1 a V3.• Displasia del ventrículo derecho.• Miocardiopatía hipertrófica.• Estudio genético

Diagnóstico de enfermedad neurológica de base

• Insuficiencia autonómica pura.• Atrofia multisistémica.• Enfermedad de Parkinson.• Polineuropatías.• Enfermedades causantes de disautonomía, trastornos del

equilibrio, migrañas, temblores, rigidez, accidentes cerebrovasculares o ataques de isquemia transitoria.

• Antecedentes familiares de epilepsia.• Interrogatorio dudoso entre síncope o epilepsia.• Aparición de signos focales antes, durante o después

del episodio.• Hipotensión ortostática.

Diagnóstico del mecanismo arrítmico del síncope

Monitoreo intrahospitalario.

HOLTER. Permite correlacionar sintomas.Puede ser diagnóstico o solo sugestivo

Detectores de eventos. Externos o implantables. Aumentan posibilidades de diagnóstico. Sincope recurrente.

Detecta isquemia.Arritmias.

Hipotensión

PEG

Detecta alteraciones

del sistema de conducción.

Mejor si cardiopatía.

Evaluación funcional y

provocación

Discutida, para

evaluar Brugada

Influencia vagal.

Bloqueo AV: receptores

purinérgicos

Atropina/ adenosina

Prueba de ajmalina

Estudio electrofisiológico

Diagnóstico del mecanismo arrítmico del síncope

Diagnóstico del mecanismo reflejo del síncope.

Interrogatorio Sincope situacional

Compresión cuello, brusco,

recuperación rápida.

Sincope del seno carotideo

Masaje seno carotideo

anormal cuando baja 50 mmhg

la TA

Ortostatismo pasivo

prolongado. Camilla

basculante.

Tilt testEscasa correlación

con respuesta hemodinámica, poco

predecible

Diagnóstico del mecanismo de hipotensión ortostática

• La hipotensión ortostática suele detectarse en la etapa inicial durante el examen físico mediante la maniobra de ortostatismo activo. Sin embargo, no siempre es evidente en la entrevista médica.

• Tilt-test.• Presurometría.

Tratamiento.• Dirigido a la causa.• Luego de identificada, hay que estratificar el riesgo.• Reconocer desencadenantes.• Información al paciente.• Cambios estilo de vida. Medidas higiénico dietéticas.• Entrenamiento físico.

Tratamiento: Síncope vasovagal

• Ninguna droga demostró beneficios .• Estimulación cardiaca podría servir cuando hay bradicardia

documentada, mayores de 40 años.• Síndrome del seno carotideo: abolir desencadenantes,

estimulación cardíaca?.• Ver medicación que recibe.

Tratamiento: síncope y cardiopatía.

• Arritmias: tratamiento correspondiente.• Cardiopatía estructural, congénita , etc.: aumenta riesgo de

muerte súbita.• Isquemia, insuficiencia cardíaca.• Miocardiopatía hipertrófica. Displasia arritmogénica del VD.• Trastornos eléctricos: QT prolongado, Brugada.

• El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria: arritmias ventriculares, síncope o muerte súbita .

• ECG típico : elevación del punto J del segmento ST con ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas.

• Cuando hay síncope aumenta riesgo de MS: indicación de CDI.

SÍNCOPE EN EL ANCIANO

• > 65 años: La mayoría de los que consultan por síncope.• Multiplicidad de causas.• Mayor riesgo por caídas.• Causas: disfunción autonómica, medicación, cardiopatías.

SÍNCOPE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Reflejos infantiles (apneas). Llanto.• Ver antecedentes familiares, historia, interrogatorio

cuidadoso.• Descartar cardiopatía estructural, trastornos eléctricos.

RIESGO BAJO.DOMICILIO

RIESGO INTERMEDIO:UNIDAD DE

SINCOPE

RIESGO ALTOTERAPIA INTENSIVA O

UCO

• Primer episodio sincopal.

• Edad < 40 años.• ECG normal• Sin historia de

coronariopatía ni cardiopatía estructural.

• Sin riesgo ocupacional.

• Sin lesiones físicas.

• No asociado al ejercicio.

• Recurrente de causa no aclarada.

• Edad > 40 años.• Riesgo

ocupacional.• ECG anormal.• Hipotensión

ortostática sin hipovolemia.

• Trauma menor.• Marcapasos.• Cardiopatía

estructural.

• Arritmias presentes.• Historia de arritmias

graves.• Trastornos de

conducción nuevos ( BCRI, BCRD).

• BCRI con nuevo PR prolongado.

• BCRD + HBP.• Uso de drogas anti

arrítmicas con cambios eléctricos

• QTc > 500 mseg.• Trauma mayor

MANEJO DEL SINCOPEEstratificación del riesgo.

Riesgo Intermedio

Unidad de Síncope.

Concepto virtual

Con marcapasos Sin marcapasos

Manejo del Síncope

CON MARCAPASOS

Normal

Ecocardiograma

Anormal

Internar UTI

Manejo del Síncope

SIN MARCAPASOS

Ecocardiograma

Anormal

Unidad dolor precordial

Normal

Con FRC Sin FRC

Manejo del Síncope

ECO normal, sin FRC

TILT TEST

Negativo

HOLTER

Positivo

Masaje seno carotideo

Negativo

Domicilio

Positivo

UTI

Manejo del Síncope

Gracias