SINDROME DE TURNER
Dra Titania Pasqualini
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
SECCION ENDOCRINOLOGIA, CRECIMIENTO Y DESARROLLODEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Definición
Presencia de características clínicas + ausencia completa o parcial del 2º cromosoma sexual con o sin mosaicismo
Cariotipos frecuentes con fenotipo similar:
45, X; 46, XXr; 46, X,i(Xq)
J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25
No deben considerarse Sme de Turner
Niñas sin características clínicas con cariotipo 45, X en su línea celular
Varones
Deleciones distales del brazo corto Xp-, que incluyen al gen SHOX si la banda Xp22.3 no está delecionada
Deleciones del brazo largo distales a Xq24 que son fallas ováricas prematuras
J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25
Frecuencia y cariotipo en el Sme de Turner
1/2500-1/3000.
N=282 niñas argentinas (Coppelli Silvia)
45, X: 58.5%
mosaicos con 45, X: 24.8% 45,X/46,XX: 8.5% (otras series 15%)
45,X/46,Xi(Xq): 8.15%
45, X/46,X,r (X ó Y?) 8.15%
46, Xi(Xq): 4.25% (en otras series 10%)
Material del Y en 282 niñas argentinas
material del Y (PCR): 8.86%; n= 25/282
en 14 Y escondido 4.96%
(grupo francés 10.4%, n=114)
Gonadectomía en 282 niñas argentinas
25/282 niñas material del Y +
Gonadectomía 11 pacienres
Gonadoblastoma 8 pacientes
fcia 2.79%: 8/282
Disgerminoma 3 pacientes
fcia 0.69%: 2/282
Gonadoblastoma
Gonadoblastomas: tumores compuestos por agregados de células germinales mezcladas con células epiteliales parecidas a las células de Sértoli y células de la granulosa
Aparecen en gónadas disgenéticas que poseen material del Y con frecuencia de 12% en Sme de Turner
Existe un gen en el Y? Mujeres con sexo reverso 46, XY (Swyer) tienen gonadoblastomas
más frecuentemente que las pacientes con Sme de Turner
J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25
Gonadoblastoma
La presencia de SRY (en la región distal del brazo corto, cerca de región pseudoautosómica) en mujeres se asocia a ambiguedad genital
La presencia de gonadoblastoma se relaciona con la región proximal del brazo largo
Características clínicas/fenotipo
Talla baja
Retraso puberal (disgenesia gonadal)
Anormalidades cardiacas izquierdas
Anormalidades renales
Anormalidades esqueléticas
Fenotipo
Imbalance cromosómico:
Baja talla
Falla en la meiosis: disgenesia gonadal
Haploinsuficiencia de SHOX:
Baja talla
Deformidades esqueléticas
Haploinsuficiencia del gen linfogénico:
Hipoplasia linfática
Pterigium
Linfedema de manos y pies
Baja implantación de cabello
Anormalidades cardiacas y renales
SINDROME DE TURNER.
CARACTERISTICAS CLINICAS.
Al nacer:
Linfedema, pterigium, coartación de aorta
RCIU Talla: -0.5 a -1.4 (-1.8 en Argentina)
Infancia:
Baja talla (50% al entrar al colegio)
4 años: -2.3 ds
Talla final < 20 cm.
Sindrome de Turner
(Gardner, L.I.: Endocrine and Genetic Diseases of Children) and Adolescent, 2nd ed. W.B. Saunders Co., 1975)
Anormalidades esqueléticas.
Cúbito valgo,
Genu valgum,
Deformidad de Madelung,
Cuarto y 5º metacarpianos cortos
Mesénquima de 1º y 2º arcos faringeos.
Paladar ojival,
Micrognatia,
Sordera senso-neural,
Infecciones del oído medio.
Talla corta y anormalidades esqueléticas
SHOX gen
Región pseudoautosómica del Xp, Yp
Escapa inactivación del X
Se expresa en tejido osteogénico
Gen SHOX
Expresión:
Miembros
Codo
Rodilla
Región distal de radio y cúbito
Metacarpianos
Primero y 2º arcos faringeos
Microdeleción del SHOX
Rx de una hija y su padre con microdeleción del SHOX
4o metacarpiano corto
cúbito valgo
angulación del radio
radio corto y curvo
Amenorrea PrimariaEtiología
1. Hipotálamo-hipofisarias (FSH, LH )
2. Ováricas (FSH, LH ) FSH > 40 UI/L (RIA) / > 20 UI/L (inmunométricos),
Incidencia familiar 4- 31% según las series.
3. Uterinas (FSH, LH N)
4. Asociadas a otras enfermedades PRL (4/29, 14%) TSH, T4
Pubertad espontánea en Argentina
Incidencia 12.7%,
Comienzo 11.8 (9.6-14) años,
Menarca 13.6 (11-16.1) años,
Talla final 139.8 cm.
García Rudaz y col., Año 1995.
SINDROME DE TURNER
EVOLUCION DEL DESARROLLO OVARICO.
OOGONIA: mitosis y meiosis
Las mitosis finalizan antes de nacer
No de células germinales:
7 x 106 fin de 2o trimestre
1-2 x 106 al nacer
250.000-400.000 a la pubertad
25.000 37a
1000 a la menopausia (51a)
En el Sme de Turner pérdida acelerada de folículos primordiales en la semana 18
En las mujeres con mosaico el desarrollo puberal, los ciclos menstruales y la fertilidad pueden ser normales
Alteraciones cardiacas
23% en 282 niñas argentinas (otros 23-50%)
Lesiones obstructivas izquierdas:
Aorta bicúspide 16%
37% en aquellos con pterigium de cuello vs 12% sin
Coartación de aorta 11%
Estenosis aórtica
CIA, CIV, prolapso mitral.
Hipertensión, 25% de las niñas
La aorta bicúspide, coartación de aorta, hipertensión se asocian con anormalidades de la pared aórtica
dilatación de la aorta ascendente 3%
aneurisma y
disección de la raíz aórtica 1% (RNM)
J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10–25
Tratamiento con HC
El cambio de SDS de talla (Lyon) desde el inicio de GH hasta altura adulta cercana se relaciona con la edad de inicio de GH.
Mayor ganancia de talla en niñas que iniciaron GH a edades más tempranas.
Reiter y col., Año 2000.
Tratamiento con HC
El cambio de SDS de talla (Lyon) desde el inicio de GH hasta altura adulta cercana se relaciona con la duración del tratamiento con GH sin estrógenos.
Reiter y col., Año 2000
NORMATIVAS DE PROCEDIMIENTOS PARA LA SOLICITUD DE
HORMONA DE CRECIMIENTO PACIENTES CON INSUFICIENCIA
HIPOFISARIA Y SINDROME DE TURNERRESOLUCION MINISTERIAL Nº 1346/07
a) La edad cronológica para comenzar el tratamiento deberá ser igual o mayor a cuatro años.
b) La estatura de la paciente deberá estar por debajo del percentilo 3 de acuerdo a las tablas nacionales, referencia de niñas normales, y/o la velocidad de crecimiento deberá ser menor a la del percentilo 10 referidas en el standard británico.
c) La baja estatura de la niña debe cumplir un papel central en lasalud biopsicosocial de la paciente y el aumento de la estatura inducido por el tratamiento debe participar, como factor importante, en una mejoría de su calidad de vida.
d) La edad ósea debe ser igual o menor a 12 “años”.
Efecto del inicio de tratamiento con
estrógenos
Estrógenos iniciar 12a
Igual edad de desarrollo que sus pares
Coordinado con HC
Si se inicia más tarde:
Disminuye calidad de vida
Inmadurez social
Aislamiento
Ansiedad
Transición
Paso 1 12ª Hacer conocer a la flia y al pte la política
de transición
Paso 2 14ª explicar desarrollo y fertilidad
Paso 3 16ª paciente sabe
Paso 4 18-22ª pasa a adulto
Transición
1) conocimiento Riesgo a largo plazo, que hagan preguntas,
participen con pares de igual diag, conectarse con otros pacientes por internet
2) independencia
3) pubertad y salud sexual
4) salud ósea
5) bienestar psicosocial
6) área educacional
The National Cooperative Growth Study (NCGS) Genentech
Total N= 54996
Sme de Turner N=5220
Las causas más comunes de muerte en jóvenes con Sme de Turner son las malformaciones cardiacas congénitas y la disección/ruptura de la aorta
En Dinamarca: se estima que 1.4 de 100 mujeres con Sme de Turner presentarán disección aórtica en algún momento
JCEM 93: 344–351, 2008
Unidad de cuidado multidisciplinario de
mujeres con ST
The Netherlands desde 2005
n=150 pacientes adultos consecutivos entre mayo 2005 y junio 2009
Edad media 31+10.4 a
Diag: cariotipo
76% seguimiento pediátrico regular
56% HC
J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526
Características clínicas y cariotipo
n 150 Media (SD) Edad (a) 31.0 (10.4) Talla (cm) 153.2 (7.5) Peso (kg) 61.6 (13.6) BMI (kg/m2) 26.2 (5.5)
Cariotipo (%) 45,X 47 45,X/46,XX 12 45,X/47,XXX 3 45,X/46,X,i(Xq) 14 45,X/46,X,del(X) 5 45,X/46,XY or marker Y 3 45,X/46,X,r(X) 3 46,X,i(Xq) 3 46,X,del(X) 2 Otro 5 Pendiente 3
J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526
Cuidado médico antes del estudio (%)
26 derivados directamente al grupo de transición por el pediatra (17)
79 recibían atención previa por ginecólogo, cardiólogo, y/o endocrinólogo (53) ginecólogo (36)
endocrinólogo (7)
cardiólogo (2)
combinación de especialistas (8)
45 no eran seguidos (30) desde 12 años antes Ptes sin seguimiento vs seguidos: edad media 37.5 vs. 28.2 años, P <
0.01) Media de tiempo desde diagnóstico: 26.7 vs. 17.0, P < 0.01).
J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517–E1526
Investigar
1 vez
Cariotipo
Eco renal y pelviana
Audiograma (repetir a los 40ª)
Cada 1-2 años
Peso, talla, TA, auscultación
Urea, creatinina, GPT, GOT, gamma GTp, colesterol, LDL, HDL, TG, Glucemia, TSH, T4L
Cada 3-5 años
Celiaquía
ECG, ecocardiograma
RNM de aorta toráxica y abdominal
BMD
Evaluados por
endocrinólogos,
ginecólogos,
cardiólogos,
OTR,
psiquiatra si necesario
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SINDROME DE TURNER.
DENSIDAD MINERAL OSEA.
Causas de alteración en la DMO.
Falta de tratamiento con HC,
Falla ovárica primaria,
Trastornos esqueléticos, cardiacos y renales,
Tiroiditis, resistencia insulínica, diabetes,
Enfermedad inflamatoria intestinal y anorexia nerviosa.
DMO adecuada a edad por talla.
SINDROME DE TURNER.
Incidencia de fracturas 10-45%
> después de los 45 años) en
brazo y muñeca (caídas?),
cadera y columna (fragilidad ósea?).
Causas de caídas:
Alteración de la visión: estrabismo y presbiopía,
Sordera conductiva y sensoneural,
Déficit en organización visoespacial,
Talla baja.
Causas de fragilidad ósea:
Pequeño tamaño óseo
Alteración en la arquitectura ósea,
Geometría diferente.
Calidad de vida
N=568 antec: tratradas con HC, 22.6 + 2.6 años, en Francia
No asociado a talla
Las malformaciones cardiacas 12%
Anormalidades en la audición 26%
Inducción de la pubertad después de los 15ª
fueron los más determinantes de baja calidad de vida
J Clin Endocrinol Metab 90: 1992–1997, 2005
Talla
En condiciones patológicas un individuo puede ser mas alto o bajo que su talla genética
Algunas veces por causas genéticas, otras por causas hormonales
Algunos genes que regulan la talla se hallan en los cromosomas sexuales XYY > (+ alto que) XY > (+ alto que) XXX > (+ alto que) XX > (+ alto que) X individuals
Mutaciones ó deleciones del gen SHOX generan talla baja
Calidad de vida
N=568 antec: tratradas con HC, 22.6 + 2.6 años, en Francia
No asociado a talla
Las malformaciones cardiacas 12%
Anormalidades en la audición 26%
Inducción de la pubertad después de los 15ª
fueron los más determinantes de baja calidad de vida
J Clin Endocrinol Metab 90: 1992–1997, 2005