Skenario

Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health centre

with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal cramping. She

missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast

tenderness. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor

and sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the

youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

In the examination findings:

Height: 155 cm, weight: 50 kg,

Blood pressure: 120/80 mmHg, pulse: 80 x/m, RR: 20 x/m.

Palpebral conjunctiva: normal

Breast: hyperpigmented

Abdomen: flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no

painful tenderness and no free fluid sign.

Internal examination:

Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from external os,

there are no cervical erotion, laceration or polyp.

Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness,

uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are within normal limit.

Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL

Urine: pregnacy test (β-HCG) positive

Klarifikasi Istilah

1. Middle income : 1,2,3

2. Vaginal bleeding : perdarahan pada vagina

3. Abdominal cramping : kontraksi muscular spasmodic yang nyeri pada bagian abdomen

4. Missing period : 4,5,6

5. Nausea : sensi yang tidak menyenangkan pada epigastrium dan abdomen

6. Vomit : keluarnya isi lambung secara paksa melalui mulut atau hidung

7. Breast tenderness : payudara yang menegang akibat hormone somatotrof, estrogen dan

progesterone.

8. Vaginal discharge with smelly odor : sekret vagina yang berbau tidak enak

9. Vulva itchy : gatal di daerah organ kelamin luar pada wanita yang meliputi mons

pubis, labia mayora dan minora, clitoris dan vestibule vaginalis

10. Hiperpigmentasi : perubahan warna kulit menjadi lebih gelap

11. Free fluid sign : 7,8,9

12. Painful tenderness : 10,11,1

13. Secvical motion terderness : 2,3,4

14. Portio livide : ujung leher Rahim yang berwarna merah dan agak kebiruan

15. Polip : setiap pertumbuhan atau masa yang menonjol dari membrane mukosa

16. Parametrium : perluasan selubung subserosa bagian supra servikal uterus ke lateral

diantara lapisan ligamentum cardinale

17. Adnexa : tambahan atau struktur ekstra suatu organ (tuba, ovarium,

ligamentum)

18. WNL : dalam batas normal

19. β-HCG : hormone yang dihasilkan oleh sel-sel trofoblastik yang biasa digunakan

sebagai marker kehamilan

20. Laserasi : luka yang disebabkan karena robekan

Identifikasi masalah

1. Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health

centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal

cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes

has vomit and breast tenderness.

2. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and

sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the

youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.

3. In the examination findings:

Height: 155 cm, weight: 50 kg,

Blood pressure: 120/80 mmHg, pulse: 80 x/m, RR: 20 x/m.

Palpebral conjunctiva: normal

Breast: hyperpigmented

Abdomen: flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass,

no painful tenderness and no free fluid sign.

4. Internal examination:

Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from

external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.

Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion

tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are

within normal limit.

5. Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL

Urine: pregnacy test (β-HCG) positive

Analisis masalah

1. Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health

centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal

cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes

has vomit and breast tenderness.

Bagaimana hubungan usia, status social ? 2, 10, 7

Resiko Umur

Risiko keguguran spontan tampak meningkat dengan bertambahnya usia terutama

setelah usia 30 tahun, baik kromosom janin itu normal atau tidak, wanita dengan usia lebih

tua, lebih besar kemungkinan keguguran baik janinnya normal atau abnormal .

Semakin lanjut usia wanita, semakin tipis cadangan telur yang ada, indung telur juga

semakin kurang peka terhadap rangsangan gonadotropin. Makin lanjut usia wanita, maka

risiko terjadi abortus makin meningkat karena menurunnya kualitas sel telur atau ovum dan

meningkatnya risiko kejadian kelainan kromosom . Pada gravida tua terjadi abnormalitas

kromosom janin sebagai salah satu faktor etiologi abortus .

Sebagian besar wanita yang berusia di atas 35 tahun mengalami kehamilan yang sehat

dan dapat melahirkan bayi yang sehat pula. Tetapi beberapa penelitian menyatakan semakin

matang usia ibu dihadapkan pada kemungkinan terjadinya beberapa risiko tertentu, termasuk

risiko kehamilan.

Para tenaga ahli kesehatan sekarang membantu para wanita hamil yang berusia 30 dan

40an tahun untuk menuju ke kehamilan yang lebih aman. Ada beberapa teori mengenai

risiko kehamilan di usia 35 tahun atau lebih, di antaranya:

1) Wanita pada umumnya memiliki beberapa penurunan dalam hal kesuburan mulai pada

awal usia 30 tahun. Hal ini belum tentu berarti pada wanita yang berusia 30 tahunan atau

lebih memerlukan waktu lebih lama untuk hamil dibandingkan wanita yang lebih muda

usianya. Pengaruh usia terhadap penurunan tingkat kesuburan mungkin saja memang ada

hubungan, misalnya mengenai berkurangnya frekuensi ovulasi atau mengarah ke masalah

seperti adanya penyakit endometriosis, yang menghambat uterus untuk menangkap sel

telur melalui tuba fallopii yang berpengaruh terhadap proses konsepsi.

2) Masalah kesehatan yang kemungkinan dapat terjadi dan berakibat terhadap kehamilan di

atas 35 tahun adalah munculnya masalah kesehatan yang kronis. Usia berapa pun seorang

wanita harus mengkonsultasikan diri mengenai kesehatannya ke dokter sebelum

berencana untuk hamil. Kunjungan rutin ke dokter sebelum masa kehamilan dapat

membantu memastikan apakah seorang wanita berada dalam kondisi fisik yang baik dan

memungkinkan sebelum terjadi kehamilan.

3) Risiko terhadap bayi yang lahir pada ibu yang berusia di atas 35 tahun meningkat, yaitu

bisa berupa kelainan kromosom pada anak. Kelainan yang paling banyak muncul berupa

kelainan Down Syndrome, yaitu sebuah kelainan kombinasi dari retardasi mental dan

abnormalitas bentuk fisik yang disebabkan oleh kelainan kromosom.

4) Risiko lainnya terjadi keguguran pada ibu hamil berusia 35 tahun atau lebih.

Kemungkinan kejadian pada wanita di usia 35 tahun ke atas lebih banyak dibandingkan

pada wanita muda. Pada penelitian tahun 2000 ditemukan 9% pada kehamilan wanita usia

20-24 tahun. Namun risiko meningkat menjadi 20% pada usia 35-39 tahun dan 50% pada

wanita usia 42 tahun. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas 35

tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima bakal janin atau

embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima janin menurun. Faktor

penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita di atas 35 tahun terkadang

mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium. Ini dapat

meningkatkan kejadian keguguran.

Sosial ekonomi (termasuk ke taraf menengah)

Jarak kehamilan yang lama pada Ny.Tari merupakan infertilitas sekunder yang diduga

disebabkan oleh ibu memakai kontrasepsi. Pemakaian kontrasepsi merupakan salah satu

factor risiko terjadinya abortus.

Adapun rata-rata pemakaian kontrasepsi pada golongan ekonomi menengah adalah

kontrasepsi hormonal (pil dan suntik). Sedangkan dari kontrasepsi hormonal, bisa

menyebabkan antara lain :

- Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu dan abortus

terjadi

- Menghambat pergerakan tuba

- Kelebihan progesterone bisa meningkatkan infeksi terhadap kandida albicans,

sehingga ditemukan fluor albus

- Sedangkan efek samping serius dari AKDR bisa terjadi infeksi pelvic dan

endometritis. Gejala dini endometritis dengan AKDR ini ialah keputihan yang

berbau, disparenia, metroragia, menoragia. Selain itu, sifat-sifat dan isi cairan uterus

mengalami perubahan-perubahan pada pemakai AKDR, yang menyebabkan

blastokista tidak hidup dalam uterus, walaupun sebelumnya terjadi nidasi. Jika timbul

kehamilan dengan AKDR in situ, 50 % pasien akan mengalami abortus.

Kemudian, untuk ibu di atas usia 35 tahun, apabila hamil, membutuhkan asupan nutrisi

yang adekuat seperti dijelaskan di atas untuk menunjang kehamilannya, akan tetapi pada

kasus tidak dijelaskan mendetail mengenai asupan nutrisi ibu.

Apa etiologi dan mekanisme nausea dan muntah ? 5, 2, 10

Etiologi :

- Mengalami kehamilan, terutama pada minggu-minggu pertama dan pada pagi hari

disebabkan karena peningkatan estrogen dan lebih sensitif terhadap bau-bauan.

- Menelan zat iritatif atau zat beracun

- Makan makanan yang sudah rusak

- Mengendarai perahu, mobil atau pesawat

- Obat-obatan seperti obat anti kanker dan pereda nyeri golongan opiat seperti

morfin

- Penyumbatan mekanis pada usus sehingga makanan dan cairan berbalik arah dari

sumbatan tersebut

- Iritasi atau peradangan lambung, usus atau kandung empedu

- Masalah psikis (muntah psikogenik)

- Muntah yang disengaja seperti pada penderita bulimia untuk menurunkan berat

badannya.

Mekanisme :

Nvp (nausea and vomitting in pregnancy) merupakan efek fisiologis pada ibu

hamil. NVP terjadi dimediasi oleh hormon progesteron yang meningkat selama

kehamilan. Progesteron bekerja dengan cara merelaksasi otot polos (pada kebanyakan

kasus otot sfingter piroli serta esofageal bawah) menyebabkan penurunan motilitas

saluran gastrointestinal sehingga meningkatkan waktu pengosongan lambung. Karena

meningkatnya waktu pengosongan lambung ini,timbullah rasa penuh (mual/nausea).

Kemudian dilanjutkan dengan peningkatan tekanan intragastrik sehingga terjadilah

aliran balik (refluks) yang kita sebut muntah (vomit)

2. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and

sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the

youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.

Apa etiologi dan mekanisme dari :

i. gatal pada vulva ? 5, 2, 10

Penyebabnya bisa berupa:

1. Infeksi

- Bakteri (misalnya klamidia, gonokokus)

- Jamur (misalnya kandida), terutama pada penderita diabetes, wanita hamil dan

pemakai antibiotik

- Protozoa (misalnya Trichomonas vaginalis)

- Virus (misalnya virus papiloma dan virus herpes).

2. Zat atau benda yang bersifat iritatif

- Spermisida, pelumas, kondom, diafragma, penutup serviks dan spons

- Sabun cuci dan pelembut pakaian

- Deodoran

- Zat di dalam air mandi

- Pembilas vagina

- Pakaian dalam yang terlalu ketat, tidak berpori-pori dan tidak menyerap

keringat

- Tinja

3. Tumor ataupun jaringan abnormal lainnya

4. Terapi penyinaran

5. Obat-obatan

6. Perubahan hormonal

Mekanisme Gatal

Pada kulit, terdapat ujung saraf bebas yang merupakan reseptor nyeri

(nosiseptor). Ujung saraf bebasnya bisa mencapai bagian bawah epidermis. Ujung

saraf bebas terbagi menjadi dua jenis serabut saraf. Serabut saraf A bermielin yang

merupakan nosiseptor dan serabut saraf C tidak bermielin. Serabut saraf C terdiri dari

80% mekanosensitif yang merupakan polimodal nosiseptor dan 20% mekanoinsensitif.

Polimodal nosiseptor merupakan serabut saraf yang merespon terhadap semua jenis

stimulus mekanik dan kimiawi. Sedangkan mekanoinsensitif tidak merespon terhadap

stimulus mekanik, namun memberi respon terhadap stimulus kimiawi. Sekitar 5% dari

mekanoinsensitif ini merupakan pruritoseptor yaitu reseptor yang menimbulkan rasa

gatal, terutama dipengaruhi oleh histamine. Serabut saraf A merupakan penghantar

sinyal saraf yang cepat. Kecepatan hantarannya mencapai 30m/detik. Sedangkan

serabut saraf C merupakan penghantar sinyal saraf yang lambat. Kecepatan

hantarannya hanya 12m/detik, terlebih lagi pada serabut saraf C mekanoinsensitif yang

hanya 0,5m/detik. Hal ini menjelaskan mengapa seseorang dapat merasakan rasa gatal

beberapa saat setelah stimulus terjadi.

Gatal dapat timbul apabila pruritoseptor terangsang dan reseptor lainnya tidak

terangsang. Tidak mungkin pada penghantaran sinyal, terdapat dua reseptor sekaligus

yang terangsang oleh satu stimulus. Saat pruriseptor terangsang, seseorang akan mulai

merasakan sensasi gatal sehingga timbul hasrat untuk menggaruk. Saat menggaruk,

polimodal nosiseptor akan terangsang sehingga pruritoseptor akan berhenti terangsang.

Hal ini memberikan penjelasan mengapa ketika seseorang menggaruk tubuhnya yang

gatal, maka rasa gatal akan menghilang. Setelah garukan dihentikan, yang artinya

polimodal nosiseptor berhenti terangsang, pruritoseptor sangat mungkin untuk kembali

terangsang sehingga gatal akan timbul kembali. Polimodal nosiseptor juga dapat

menimbulkan gatal, misalnya pada baju baru yang labelnya kasar akan menimbulkan

sensasi gatal.Stimulus pada serabu saraf C melalui ganglion dorsal dan menyilang

pada saraf tulang belakang ke sisi kontralateral dan masuk ke jalur spinotalamikus

lateral menuju thalamus dan akhirnya mencapai korteks serebri sensori.

Bagaimana jika jarak kehamilan terlalu lama ?10, 7, 3

Risiko yang mungkin timbul jika jarak kelahiran dan kehamilan berikutnya terlalu jauh

(lebih dari 5 tahun) :

Persalinan seperti anak pertama kembali karena otot dasar panggul sudah kaku

kembali

Peningkatan kadar protein dalam urin dan tekanan darah tinggi saat usia kehamilan

Anda berusia lebih dari 20 minggu

Persalinan yang mungkin susah, lambat dalam prosesnya

Berat badan bayi kurang dari batas normal

Lahir prematur

Ukuran kehamilan (janin) tidak sesuai dengan usia kehamilan

Jarak kehamilan lebih dari 5 tahun beresiko untuk terjadi abortus

Kehamilan dan persalinan membutuhkan proses adaptasi. Pada ibu primi tua sekunder.

Dengan jarak kehamilan yang cukup jauh rahim dan otot pada jalan lahir juga

memerlukan penyesuaian atau adaptasi. Saat adaptasi tersebut, ada beberapa

kemungkinan yang dapat terjadi di antaranya, perdarahan atau janin mati dalam

kandungan (abortus).

3. Internal examination:

Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from

external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.

Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion

tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are

within normal limit.

a. Apakah interpretasi dan mekanisme normal dan abnormal

Speculum ? 10, 1, 3

Jawab:

Interpretasi

Internal Examination Ny. Tari Normal Interpretasi

Speculum Examination

Portio livide Tanda kehamilan,

yaitu tanda

Chardwick-

terjadinya

perubahan warna

menjadi merah

keunguan pada

porsio akibat

adanya bendungan

vaskuler.

External os open with blood come out from external os

Tidak normal pada

kehamilan.

Beberapa kondisi

yang mungkin:

KET, Polip

endometrium,

abortus (dengan

berbagai jenis),

mola hidatidosa,

kariokarsinoma,

subinvolusio uteri,

karsinoma korporis

uteri, sarcoma

uteri, mioma uteri

There are no cervical erotionLaceration or polyp

Normal

Bimanual examination

Cervix is soft Tanda kehamilan.

Cervix pada ibu

hamil lebih lembut,

lebih besar.

The external os open

Seperti penjelasan

di atas

No cervical motion tenderness

Ini merupakan

manifestasi KET,

pada pasien ini

normal

Uterine size about 8 weeks gestation

Both adnexa and parametrium within normal limit

Normal

Mekanisme abnormal

- Portio Livide

Sampai minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak

lebih merah, agak kebiruan (livide) tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun

tampak livide. Keasaman vulva dan vagina berubah dari 4 menjadi 6,5. Peningkatan PH

ini membuat wanita hamil menjadi lebih rentan terhadap infeksi vagina, khususnya jamur

Leukhore adalah rabas mukoid berwarna agak keabuan dan berbau tidak enak. 

-Servik soft

Pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Akibat kadar

estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplay

darah, maka konsistensi serviks menjadi lunak yang disebut tanda Goodell. Selama

minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe

mengakibatkan oedema dan kongesti panggul. Akibatnya uterus, serviks dan ithmus

melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan (tanda Chadwick), tanda

kemungkinan hamil).

- Ukuran uterus usia gestasi 8 minggu

Uterus membesar pada bulan –bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan

progesterone. Pembesaran disebabkan adanya (1) peningkatan vaskularisasi dan dilatasi

pembuluh darah (2) hyperplasia (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan

hipertropi ( pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada ) dan (3)

perkembangan desidua. Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat,

bentuk, dan posisi. Dinding2 otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah

fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur

bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Hipertropi ithmus

pada triwulan pertama membuat ithmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut

tanda Hegar.

Embrio sekarang berukuran panjang sekitar 25-30 mm.

- OUE terbuka

Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut

otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan

mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum

(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada

multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium

tampak berbentuk seperti garis lebar). Proses ini terjadi ketika proses persalinan akan

berlangsung. Kalau OUE telah terbuka pada trisemester 1 berarti abnormal.

Template :

1. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang pada kasus ini ?

Jawab :

Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang paling sedikit

mengalami dua dari tiga gejala dib bawah ini harus dipikirkan kemungkinan terjadinya

abortus. Gejala tsb adalah :

a. Perdarahan vagina

b. Nyeri abdomen bawah

c. Riwayat amenorea.

Menurut Sastrawinata dkk (2005), diagnose abortus insipiens adalah sbb:

a. Anamnesis : perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim.

b. Pemeriksaan dalam : serviks terbuka, hasil konsepsi masih dalam rahim, dan ketuban

utuh (mungkin menonjol).

a. Anamnesis

Gejala atau keluhan utama

1) Perdarahan dari jalan lahir (onset, kuantitas, warna, perdarahan disertai jaringan hasil

konsepsi, bau)

2) disertai nyeri / kontraksi rahim

3) Demam

4) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

5) Amenorea pada masa reproduksi

6) Rasa sakit atau kram perut

7) Mual, muntah, mamae tegang

Riwayat abortus tidak aman dengan dukun

Riwayat obstetrik : kehamilan pertama dan tidak dinginkan

Riwayat penggunaan kontrasepsi

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit keluarga

b. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

o Sensorium

o Antropometri : Tinggi badan 156 cm, berat badan 52 kg

o Vital sign : tekanan darah 100/70 mmHg, pulsasi 110 x/menit, laju pernafasan 24

x/menit, temperatur 39,50C

Keadaan spesifik

o Konjungtiva palpebra pucat

o Hiperpigmentasi mamae

o Pemeriksaan dalam – ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, dan

ketuban utuh (mungkin menonjol).

o Pemeriksaan eksternal:

Abdomen datar dan lemas, fundus uteri tidak teraba, massa tidak ada, nyeri tekan

ada, tidak ada tanda cairan bebas.

Pemeriksaan internal:

Spekulum : potio livide, eksternal os terbuka dengan beberapa jaringan dan darah

berbau keluar dari eksternal os, tidak ada erosi serviks, laserasi ataupun polip.

Pemeriksaan bimanual :

Serviks lembut, eksternal os terbuka, terdapat beberapa jaringan yang teraba di

eksternal os, tidak ada nyeri goyang serviks, ukuran uterus sekitar 8 minggu,

adneksa dan parametrium normal.

c. Pemeriksaan penunjang :

a. Imaging:Ultrasonografi jika kehamilan lebih dari 6 minggu untuk menyingkirkan

kehamilan ektopik

b. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

c. Bloods: βhCG untuk menentukan kehamilan ektopik jika βhCG meningkat

(lebih dari 5 IU/L) .

d. Kultur dan pap smear untuk melihat organism yg menginfeksi

2. Apa saja DD dan WD pada kasus ?

Jawab:

Perdarahan Serviks Uterus Gejala dan tanda Diagnosis

Bercak sedikit hingga sedang

Tertutup Sesuai dengan usia gestasi

Kram perut bawah, uterus lunak

Abortus immines

Tertutup/ terbuka

Lebih kecil dari usia gestasi

Sedikit/tanpa nyeri perut bawah,riwayat ekspulsi hasil konsepsi

Abortus komplit

Sedang sehingga masif

Terbuka Sesuai dengan usia kehamilan

Kram atau nyeri perut bawah, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi

Abortus insipien

Kram atau nyeri perut bawah, ekspulsi sebahagian hasil konsepsi

Abortus incomplit

Terbuka Lunak dan lebih besar dari usia gestasi

Mual/muntah, kram perut bawah, sindroma mirip PEB, tidak ada janin, keluar jaringan seperti anggur

Abortus mola

WD : Ny. Tari, 37 tahun (risiko tinggi) , G3P2A0, usia gestasi 8 minggu, dengan keluhan

pendarahan vagina, et causa abortus insipien disebabkan infeksi.

3. Apa saja etiologi dan factor resiko pada kasus ?

Jawab :

Etiologi

Factor genetic. Translokasi parentral keseimbangan genetic

o Mendelian

o Multifaktorial

o Robertsonian

o Respirokal

Kelainan congenital uterus

o Anomaly duktus Mulleri

o Septum uterus

o Uterus bikornis

o Inkompetensi serviks uterus

o Mioma uteri

o Sindroma asherman

Autoimun

o Aloimun

o Mediasi imunitas humoral

o Mediasi imunitas seluler

Defek fase luteal

o Faktor endokrin eksternal

o Antibodi antitiroid hormone

o Sintesis LH yang tinggi

Infeksi

Hematological

Lingkungan

Faktor resiko :

Usia ibu lanjut

Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1:80, pada usia diatas 35 tahun

karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah

usia 35 tahun.

Riwayat obstetric/ginekologi yang kurang baik

Riwayat infertilitas

Adanya kelainan/penyakit yang menyertai kehamilan (Misalnya DM, penyakit

imunologi sistemik)

Berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dll)

Paparan dengan zat kimia (rokok, obat-obatan, alcohol, radiasi , dll)

Trauma abdomen / pelvis

Kelainan kromosom (trisomi/monosomi)

4. Bagaimana epidemiologi pada kasus ?

Jawab :

Angka kejadian abortus yaitu 15% diketahui secara klinis, 30-45% dideteksi dengan beta-

hCG assay yang peka. Prevalensi kejadian abortus mengalami peningkatan sesuai dengan

umur ibu yaitu 12% wanita usia kurang dari 20 tahun dan 50% lebih adalah wanita usia

lebih dari 45 tahun.

Untuk kasus abortus spontan, diperkirakan jumlahnya 15-20% dari semua kehamilan.

Jika dikaji lebih dalam, bisa mencapai 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka

chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada minggu ke 2-4 setelah konsepsi.

(Sarwono, 2010)

5. Bagaimana patofisiologi pada kasus ?

Jawab :

Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti

nekrosis jaringan disekitarnya.Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian

atau seluruhnya,sehingga merupakan benda asing dalam uterus.Keadaan ini menyebabkan

uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.Pada kehamilan kurang dari 8 minggu

hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialis belum menembus

desidua lebih dalam,sehingga hasil konsepsi mudah dilepaskan.Pada kehamilan 8 – 14

minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak

dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan.Pada kehailan 14

minggu keatas umunya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin disusul

dengan plasenta.Perdarahan jumlahnya tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan

lengkap.( Sarwono,2008)

6. Bagaimana manifestasi pada kasus ?

Jawab :

Manifestasi klinik:

Amenore atau terlambat haid < 20 minggu

Pemeriksaan Fisik: KU lemah, kesadaran menurun, tekanan darah normal/menurun,

nadi normal/cepat dan kecil, suhu normal atau meningkat.

Perdarahan pervaginam yang mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi

Mulas atau kram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat

kontraksi uterus

Pemeriksaan ginekologis:

a) Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi,

tercium/tidak bau busuk dari vulva

b) Inspekulo: perdarahan keluar dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah

tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan

berbau busuk dari ostium

c) Vagina toucher : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak

jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia

kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa,

kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.

7. Bagaimana tatalaksana pada kasus ?

Jawab :

Prinsip penanganannya adalah :

- Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk tanda-

tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu).

- Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, takikardi, tekanan sistolik <90

mmHg).

- pada pasien karena ada kemungkinan penyebab abortus adalah infeksi, maka kita

berikan antibiotik sprektrum luas misal

1. penisilin : 4 x 1,2 juta unit

2. Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam

3.Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam

4. Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

- Pada Inevitable, incomplete, complete and missed abortions maka tidak ada

penanganan lain selain melakukan evakuasi kehamilan dengan prosedur sebagai

berikut :

a. Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan rasa tidak

nyaman selama tindakan evakuasi, serta memberikan informasi mengenai

kontrasepsi pascakeguguran.

b. lakukan tindakan : dapat dilakukan dilatasi dan kuretase kavum uteri dengan

menggunakan sendok kuret tumpul dalam anestesi umum. Alternatif lainnya dapat

dilakukan evakuasi dengan suction ( AVM) yang diikuti dengan kuretase.

c. Lakukan pemantauan pascatindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila kondisi

ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat.

Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk pemeriksaan

patologi ke laboratorium.

Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi

urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar hemoglobin setelah 24 jam. Bila hasil

pemantauan baik dan kadar Hb >8 g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang.

Berikan antibiotik profilaksis pasca tindakan, teruskan antibiotik sampai 5 – 7 hari

( sembari menunggu hasil patologi anatomi / pemeriksan penunjang ( pap’smear/ kultur )

selesai untuk memastikan etiologi.

ASPIRASI VAKUM MANUAL

Lakukan konseling dan lengkapi persetujuan tindakan medis.

Persiapkan alat, pasien, dan pencegaan infeksi sebelum tindakan.

Minta pasien berkemih.

Baringkan pasien dalam posisi litotomi dan pasang kain alas bokong dan penutup

perut bawah.

Pastikan alur cairan dan darah masuk pada tempatnya.

Pasang tensimenter, infus set, dan cairannya, kemudian beri analgetika (parasetamol)

30 menit sebelum tindakan.

Suntikkan 10 unit oksitosin IM atau 0,2 mg ergometrin IM.

Siapkan AVM Kit dan instrumen. Pasang adaptor pada 3 kanula dengan ukuran yang

berbeda.

Dekatkan dan uji fungsi serta kelengkapan alat resusitasi.

Cuci tangan dan lengan, keringkan, lalu kenakan sarung tangan DTT.

Siapkan tekanan negatif dalam tabung AVM.

Beritahukan pasien bahwa tindakan akan dimulai.

Bersihkan daerah vulva dan sekitarnya, kemudian lakukan pengosongan kandung

kemih dengan kateter apabila pasien belum berkemih.

Cabut dan masukkan kateter ke dalam wadah dekontaminasi.

Pasang spekulum Sims bawah dan atas, minta asisten mempertahankan posisi kedua

spekulum dengan baik.

Oleskan larutan antiseptik pada serviks dan vagina.

Nilai bukaan serviks, perdarahan, jaringan, atau trauma. Bersihkan serviks dan

vagina dengan larutan antiseptik.

Periksa apakah ada robekan serviks atau hasil konsepsi di kanalis servikalis. Jika ada,

keluarkan dengan forsep ovum.

Jepit bibir atas serviks di arah jam 11 dan jam 1 dengan tenakulum (atau klem ovum

atau Fensteruntuk abortus inkomplit) kemudian pegang gagang tenakulum dengan

tangan kiri.

Lakukan pemeriksaan kedalaman dan lengkung uterus dengan penera kavum uteri.

Tentukan ukuran kanula yang sesuai dengan bukaan ostium.

Pasang kanula yang sesuai dan lakukan dekontaminasi pada kanula yang tidak

terpakai.

Tarik tenakulum hingga serviks dan uterus berada pada posisi yang sesuai, kemudian

dorong kanula hingga mencapai fundus tetapi tidak lebih dari 10 cm.

Pegang kanula dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, tarik sedikit ujung kanula

dari fundus, lalu hubungkan adaptor dan kanula dengan tabung AVM.

Pegang kanula dan topangkan tabung pada telapak tangan dan lengan bawah kanan,

buka pengatur klep agar tekanan negatif bekerja.

Dorong kembali kanula hingga menyentuh fundus kemudian lakukan evakuasi massa

kehamilan dengan gerakan rotasi dari dalam ke luar atau gerakan maju mundur

sambil dirotasikan dari kiri ke kanan atau sebaliknya. Lakukan hingga semua

permukaan dinding depan terasa bersih.

Putar lubang kanula ke belakang, lakukan gerakan rotasi atau maju mundur secara

sistematis pada dinding belakang.

Lakukan berulang-ulang gerakan rotasi dan kraniokaudal hingga meliputi semua

permukaan dinding uterus.

Jagalah agar selama evakuasi, kanula tidak keluar melewati ostium.

Bila tidak dijumpai massa kehamilan, lakukan evaluasi ulangan.

Evakuasi selesai bila ditemukan tanda-tanda berikut:

o Busa kemerahan tanpa jaringan dalam kanula

o Terasa mulut kanula mengenai permukaan yang kasar seperti sabut

o Uterus berkontraksi seperti menjepit kanula

Apabila hasil evakuasi telah mengisi lebih dari setengah isi tabung namun evakuasi

belum selesai, hentikan tindakan, tutup katup pengatur tekanan dan lepaskan tabung

dari adaptor.

Buka kembali katup, tekan pendorong untuk mengeluarkan hasil evakuasi ke dalam

wadah khusus, untuk pemeriksaan patologi anatomi.

Siapkan lagi tekanan vakum dan ulangi evakuasi.

Bila evakuasi telah selesai, lepaskan sambungan adaptor dengan kanula. Bila masih

terjadi perdarahan, lakukan evaluasi untuk evakuasi ulangan atau adanya

gangguan/penyulit lain.

Masukkan tabung, adaptor, dan kanula ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian

lepaskan tenakulum, spekulum, bersihkan serviks dan vagina dengan larutan

antiseptik.

Beritahukan evakuasi telah selesai tetapi masih diperlukan pemeriksaan bimanual

ulangan.

Lakukan pemeriksaan bimanualuntuk menilai besar dan konsistensi uterus.

Jika perdarahan masih berlanjut dan uterus masih lunak dan besar, lakukan evakuasi

ulang.

Nilai hasil evakuasi dan pikirkan kemungkinan adanya kelainan di luar uterus.

Lakukan pemeriksaan hasil evakuasi untuk memastikan bahwa jaringan yang keluar

adalah jaringan hasil konsepsi dengan cara :

o Merendam hasil evakuasi di dalam mangkok yang berisi air bersih dan kasa

saringan

o Jaringan vili korialis tampak keabu-abuan dan mengambang; sementara jaringan

endometrium tampak massa lunak, licin, butiran putih tanpa juluran halus,

dantenggelam

Beritahukan pemeriksaan dan tindakan telah selesai serta masih diperlukan

pemantauan dan perawatan lanjutan.

Kumpulkan instrumen dan bahan habis pakai, masukkan ke tempat yang telah

disediakan.

Pergunakan cunam tampon dan kapas dengan larutan klorin 0,5%, usapkan larutan

tersebut pada benda atau bagian-bagian di sekitar tempat tindakan yang tercemar

darah atau sekret pasien.

Bersihkan darah atau sekret pasien yang melekat pada sarung tangan kemudian

lepaskan dan rendam dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.

Cuci tangan dan lengan, kemudian keringkan dengan handuk bersih dan kering.

Bantu ibu ke ruang pulih.

Pantau tanda vital, keluhan atau perdarahan ulang, tiap 10 menit dalam jam pertama

pascatindakan. Tuliskan diagnosis, instruksi, pemantauan pascatindakan.

Berikan parasetamol 500 mg jika perlu, serta antibiotika profilaksis dan tetanus

profilaksis.

Catat keadaan umum pascatindakan dan hasil evakuasi.

Lakukan konseling pascatindakan dan konseling KB.

Pasien boleh pulang 1-2 jam setelah tindakan jika tidak terdapat tanda komplikasi.

8. Bagaimana pencegahan pada kasus ?

Jawab :

Karena ini kasus infeksi tingkatkan higienitas

Melakukan kontrasepsi dengan tujuan mencegah kehamilan (bisa dengan KB

sterilisasi dengan tubektomi)

Menghindari kehamilan pada usia rentan

9. Apa saja komplikasi yang akan timbul pada kasus ?

Jawab :

1. Perdarahan.

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan

jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila

pertolongan tidak diberikan. Perdarahan yang berlebihan sewaktu atau sesudah abortus

bisa disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal, perforasi uterus, kehamilan serviks,

dan juga koagulopati.

2. Perforasi.

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi

hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis.

Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera

dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan

alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik.

3. Syok.

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi

berat. Vasovagal syncope yang diakibatkan stimulasi canalis sevikalis sewaktu dilatasi

juga boleh terjadi namum pasien sembuh dengan segera.

4. Infeksi.

Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan

flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram

negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur,

Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci,

staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan

jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus

septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium,

dan peritonium.

Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska

abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob,

Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri

lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan

Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat

membentuk gas.

5. Efek anesthesia.

Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa terjadi yang

berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus, paracervical blok sering

digunakan sebagai metode anestesia. Sering suntikan intravaskular yang tidak disengaja

pada paraservikal blok akan mengakibatkan kolplikasi fatal seperti konvulsi,

cardiopulmonary arrest dan kematian.

6. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).

Pasien dengan postabortus yang berat terutamanya setelah midtrimester perlu curiga

DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus per 100,000 aborsi.

10. Bagaimana prognosis pada kasus ?

Jawab :

Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi yang terjadi.

1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abortus yang rekuren

mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %.

2. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan

keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %.

3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada

kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang

tidak jelas.

Vitam : Dubia ad bonam

Fungsionam : Dubia

11. Apa SKDI pada kasus?

Jawab :

Tingkat kemampuan 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta

merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

Hipotesis:

Ibu tari 37 tahun diduga mengalami abortus akibat infeksi dan hamil diusia tua

Learning issue :

1. Abortus 1, 6, 7

2. Infeksi intrauterine 2, 5, 8, 11

3. Pemeriksaan ginekologi 3, 4, 9, 10

1. Adil2. Izza3. Aas4. Indri5. Wawan6. Gufi7. Owen8. Yopi9. Rozak10. Fakhri11. Shulaksana

KUMPUL SELASA MALAM JAM 19:00-20:00 WIB KE: abdurrozak104@rocketmail.com

Yang ngumpul TIDAK SESUAI JADWAL dan 3 TERAKHIR, yang TIDAK MEMBERI SUMBER dan yang TIDAK MENJAWAB(KLARIFIKASI ISTILAH, ANMAL, TEMPLATE, DAN LEARNING ISSUE) AKAN BERPELUANG MENJADI PRESENTAN.

INGAT HARUS DIJAWAB SEMUA DAN ADA SUMBER YANG BENAR !

JANGAN PAKEK WWW.BLABLABLA.COM ITU BUKAN SUMBER

TULISLAH SUMBER DENGAN BENAR MENURUT KAIDAH BAHASA INDONESIA YANG BENAR!!!