Skenario B

Mr. Malik, a 55 year-old man came to the clinic with chief complaint of weakness. He had

prolonged symptoms of epigastric pain and need antacid for relieving it. He has suffered

from rheumatoid arthritis since five years ago and always taken Non steroidal anti

inflammatory drugs.

Physical examination:

General appearance : pale, fatique

HR : 90X/minute, RR : 22X/minute, temperature : 36,60C, BP : 120/80 mmHg. Liver and

spleen non palpable, no lymphadenopathy, epigastric pain. Cheilitis (+). Koilonychias (+)

Laboratory :

Hemoglobin is 6,2 g/dl, mean corpuscular volume (MCV) is 62 Fl, MCH 26, MCHC 30%,

blood smear : anisocytosis, hypocrome microcyter, poikilocytosis. Fecal occult blood : (+)

Others :

Serum iron is 6 µg/dl (normal is 50 to 150 µg/dl), Iron binding capacity is 450 µg/dl (normal

is 250 to 370 µg/dl), Saturation is 1,3 % (normal is 20 to 45%), Ferritin is 12 µg/L (normal is

15-400 µg/L)

I. Klarifikasi Istilah

a. Weakness : lemah, lelah

b. Epigastric pain : nyeri pada regio epigastrik

c. Antacid : agen yang digunakan untuk melawan kadar keasaman lambung

d. Rheumatoid arthritis : penyakit sistemik kronis terutama pada sendi, biasanya

poliartikular, yang ditandai peradangan pada membrane synovial dan struktur

artikular

e. NSAID : Obat anti inflamasi non steroid

f. Cheilitis : peradangan pada bibir

g. Koilonychias : distrofi kuku jari dimanakuku menjadi tipis dan cekung dengan

pinggiran naik (kuku sendok)

h. Anisocytosis : adanya eritrosit dalam darah yang menunjukkan variasi ukuran yang

besar sekali

1

i. Poikilocytosis : adanya eritrosit dalam darah dengan keragaman bentuk yang

abnormal

II. Identifikasi Masalah

1) Tuan Malik, 55 tahun datang dengan keluhan utama lemah.

2) Dia mengalami gejala nyeri epigastrik yang cukup lama dan membutuhkan antacid

untuk meredakannya.

3) Dia menderita rheumatoid arthritis sejak 5 tahun yang lalu dan memakai obat NSAID.

4) Hasil pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : pucat, lemah

Nyeri epigastric

Cheilitis (+)

Koilonychias (+)

5) Hasil pemeriksaan lab :

Hemoglobin is 6,2 g/dl,

mean corpuscular volume (MCV) is 62 Fl, MCH 26, MCHC 30%,

blood smear : anisocytosis, hypocrome microcyter, poikilocytosis

Fecal occult blood : (+)

6) Hasil pemeriksaan lain :

Serum iron is 6 µg/dl (normal is 50 to 150 µg/dl),

Iron binding capacity is 450 µg/dl (normal is 250 to 370 µg/dl),

Saturation is 1,3 % (normal is 20 to 45%),

Ferritin is 12 µg/L (normal is 15-400 µg/L)

III.Analisis Masalah

1) Bagaimana dampak penggunaan NSAID pada penderita RA dengan nyeri epigastrik?

2) Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik NSAID dan interaksi obat NSAID

dengan obat antacid?

3) Bagaimana etiologi dan mekanisme lemah?

4) Bagaimana hubungan nyeri epigastrik dan lemah?

5) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik?

6) Apa diagnose bandingnya?

7) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan lab?

8) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan lainnya?

2

9) Bagaimana cara penegakan diagnose dan apa diagnose kerjanya?

10) Jelaskan metabolism besi di tubuh?

11) Etiologi,epidemiologi, dan faktor risiko untuk kasus Tn. Malik?

12) Patogenesis dan manifestasi klinis untuk kasus Tn. Malik?

13) Manajemen terapi untuk kasus Tn. Malik? Beserta follow up dan pencegahan?

14) Prognosis, komplikasi, dan komepetensi sebagai dokter umum untuk kasus Tn.

Malik?

IV. Hipotesis

Tuan Malik,, 55 tahun, mengeluh lemah karena menderita anemia defisiensi besi e.c

perdarahan saluran cerna e.c penggunaan obat NSAID

V. Sintesis

1. Metabolisme Besi di Tubuh

Proses absorbsi Besi

1. Fase luminal

Besi dalam makanan diolah dalam lambung lalui diserap di duodenum dan yeyunum

proksimal. Makanan yang mengandung besi terdiri dari dua macam yaitu, besi heme

yang berasal dari hewani dimana jenis besi ini absorbsinya sangat tinggi dan tidak

dihambat penyerapannya sehingga bioavailabilitasnya tinggi. Jenis besi kedua adalah

besi non-heme, jenis besi ini berasal dari protein tumbuhan namun daya absorbsinya

rendah. Didalam lambung, suasana asam karena HCL membantu pencernaan besi

karena HCl membantu pelepasan besi dari ikatan pembawanya dan juga mereduksi

Ferri menjadi ferro yang merupakan bentuk penyerapan besi.

2. fase mucosal

Proses penyerapan dalam mukosa usus terutama pada duosenum dan jejunum

proksimal yang merupakan suatu proses aktif (mucosal block)

3. Fase corporeal

Merupakan proses transportasi Fe dalam sirkulasi, utilitas besi oleh sel yang perlu dan

juga penyimpanannya.

3

makanan

HClLepas ikatan Fe

Dengan senyawa lain

Reduksi FeriMenjadi Ferolambung

Masuk ke usus

Duodenum &jejunumproksimal

Diserap o/enterosit

Lewati basal

Epitel usus

Memasuki kapiler

Diikat o/apotransfe

rin

Transferin Pinositosis Fe →RES

Faktor-Faktor yang mempengaruhi Absorbsi Fe

1. Jumlah kandungan besi didalam makanan

2. Jenis besi yang terkandung didalam makanan

3. Adanya zat penghambat atau pemacu absorbsi makanan

4. Jumlah cadangan besi didalam tubuh

5. Kecepatan eritropoesis

Pembentukan Hemoglobin dalam sitoplasma sel

Pembentuk sitoplasma sel dan hemoglobin (Hb) terjadi bersamaan dengan proses

pembentukan DNA dalam inti sel.

Seperti dikemukakan sebelumnya Hb merupakan unsur terpenting dalam plasma eritrosit.

Molekul Hb terdiri dari

1. globin, dibentuk sekitar ribosom

2. protoporfirin, dibentuk sekitar mitokondria

4

SumsumTulang

Eritrosit

RES7 mg

Eksfoliasiepitel

Absorbsi Usus

Eritropoesisinefektif

17 mg17 mg

1-2 mg

1-2 mg

Transferin24 mg

22 mg

3. besi (Fe), didapat dari transferin

Pada permulaan sel eritrosit berinti terdapat reseptor transferin.

Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb akan mengakibatkan terbentuknya

eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer) dan kurang mengandung Hb di dalamnya

(hipokrom).

Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat Fe untuk pembentukan Hb dapat

disebabkan oleh rendahnya kadar Fe dalam darah.

Hal ini dapat disebabkan oleh

1. kurang gizi,

2. gangguan absorbsi Fe (terutama dalam lambung),

3. kebutuhan besi yang meningkat akan besi (kehamilan, perdarahan dan sebagainya).

Penyebab ketidak berhasilan eritrosit berinti untuk mengikat besi dapat juga disebabkan oleh

rendahnya kadar transferin dalam darah. Hal ini dapat dimengerti karena sel eritrosit berinti

maupun retikulosit hanya memiliki reseptor transferin bukan reseptor Fe.

Perlu kiranya diketahui bahwa yang dapat terikat dengan transferin hanya Fe elemental dan

untuk membentuk 1 ml packed red cells diperlukan 1 mg Fe elemental.

Gangguan produksi globin hanya terjadi karena kelainan gen (Thalassemia, penyakit HbF,

penyakit Hb C, D, E, dan sebagainya).

Bila semua unsur yang diperlukan untuk memproduksi eritrosit (eritropoetin, B , asam folat,

Fe) terdapat dalam jumlah cukup, maka proses pembentukan eritrosit dari pronormoblas s/d

normoblas polikromatofil memerlukan waktu 2-4 hari. Selanjutnya proses perubahan

retikulosit menjadi eritrosit memakan waktu 2-3 hari; dengan demikian seluruh proses

pembentukan eritrosit dari pronormoblas dalam keadaan "normal" memerlukan waktu 5 s/d 9

hari.

5

Terutama protein hewani

Lambung

Duodenum usus halus

Fe++ + apoferritin

Ferritin+ HCl : FeX Fe+++

Fe+++ Fe++

Makanan

Sel mukosa

Plasma

Fe++ B Globulin

transferrin

Sumsum tulang

Fe++ + protoporfirin HemeHeme + globin Hb

Destruksi Ferritii Hemosiderin S.D.M. Fe+++ Fe+++

Fe+++

HbFe+++

S.D.M.

Skema metabolisme Fe

2. Hubungan pemakaian NSAID pada penderita RA dengan nyeri epigastrik

Pengobatan RA dengan menggunakan NSAID selama waktu 5 tahun menyebabkan

timbulnya efek samping yaitu perdarahan saluran cerna. Hal ini terjadi karena ada 2

jenis penghambatan jalur COX 1 dan COX 2 obat NSAID dapat menyebabkan tukak

lambung melalui 2 cara, mengiritasi epitelium lambung secara langsung atau melalui

penghambatan sintesis prostaglandin. Namun, penghambatan sintesis prostaglandin

merupakan faktor dominan penyebab tukak lambung oleh NSAID. Prostaglandin

merupakan senyawa yang disintesis di mukosa lambung yang melindungi fungsi

fisiologis tubuh seperti fungsi ginjal, homeostasis, dan mukosa lambung. sehingga

perdarahan kronis dari saluran cerna akan menimbulkan defisiensi zat besi.

Keutuhan dan daya regenerasi sel-sel mukosa lambung dapat diperlemah oleh obat-

obat NSAIDs. Sehingga penggunaan NSAID dalam jangka panjang dapat merusak

6

barrier mucus lambung dan mangakibatkan perdarahan. Inilah yang menyebabkan

terjadinya nyeri epigastric.

3. Farmakokinetik dan farmakodinamik OAINS

OAINS :

• Dibagi atas 5 golongan :

Salisilat

Para aminofenol

Pirazolon

Antirematik & analgesik lain

Obat gout

FARMAKOKINETIK OAINS

Meskipun ada perbedaan sifat farmakokinetik antar OAINS, secara umum OAINS diabsorbsi

hampir sempurna, memiliki clearance hati dan metabolisme first-pass rendah, ikatan dengan

albumin tinggi dan volume distribusi kecil. Pada OAINS tertentu terdapat hubungan linier

kerja antiinflamasi dengan dosis atau kadar plasma obat, akan tetapi hubungan ini tidak dapat

menerangkan semua variasi respons terhadap obat. Hal ini menunjukkan bahwa variasi

respons bersifat farmakokinetik. Berdasarkan waktu paruh plasmanya OAINS dapat

dikelompokkan menjadi waktu paruh pendek (kurang dari 6 jam) dan panjang (lebih dari 10

jam). Karena kadar plasma setimbang baru dicapai setelah jangka waktu 3–5 kali waktu

paruh, OAINS dengan waktu paruh panjang tidak mencapai kadar konstan dalam plasma dan

7

NSAID

Menghambat enzim siklo oksigenase (COX-1)

Menekan PG Menekan tromboxan

Barrier mukosa lambung ↓

Iritasi mukosa lambung

Agregasi trombosit ↓

Perdarahan lambung Nyeri epigastrik

Fecal occult blood (+) anemia

kronik

Bersifat asam

memudahkan

tidak memberikan efek klinis maksimal se- cepat OAINS dengan waktu paruh pendek apabila

tidak diberi dosis loading. Sebenarnya kadar obat dalam cairan sinovial penting karena dekat

dengan tempat kerja obat; kecepatan transfer keluar-masuk kompartemen synovial yang

relative lambat menyebabkan perbedaan kadar obat dalam plasma dan cairan sinovial pada

OAINS dengan waktu paruh pendek. Kadar obat total rata-rata dalam cairan sinovial selama

suatu interval pem- benan dosis lebih kurang 60% kadar plasma rata-rata pada saat yang

sama, tidak bergantung pada waktu paruh eliminasi serta bervariasi kecil antar individu.

Kadar OAINS dalam cairan sinovial lebih rendah daripada dalam plasma karena kadar

albumin cairan sinovial lebih rendah dibanding dengan dalam plasma; padahal sebagian besar

OAINS terikat kuat pada albumin (lebih dani95%). Meskipun hanya sebagian kecil dan

kebanyakan OAINS dikeluarkan dalam bentuk utuh dalam urine, clearance ketoprofen,

fenoprofen, naproksen dan karprofen berkurang pada gagal ginjal atau pemakaian probenesid

karena metabolitnya ditahan dan dihidrolisis kembali menjadi senyawa induknya. Siklus ini

merupakan salah satu alasan mengapa pemakaian OAINS pada gangguan ginjal harus dengan

hati-hati sekali

Farmakodinamik Obat Anti-inflamasi Nonsteroid

Semua OAINS atau aspirin-like drugs bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi.

A. Efek Analgesik

Sebagai analgesik, OAINS hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah

sampai sedang, misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia, dismenorea dan juga efektif

terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan. Efek

analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opioat, tetapi OAINS tidak

menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral yang

merugikan. Untuk menimbulkan efek analgesik, OAINS bekerja pada hipotalamus,

menghambat pembentukan prostaglandin ditempat terjadinya radang, dan mencegah

sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimiawi.

B. Efek Antipiretik

Temperatur tubuh secara normal diregulasi oleh hipotalamus. Demam terjadi bila

terdapat gangguan pada sistem “thermostat” hipotalamus. Sebagai antipiretik, OAINS

akan menurunkan suhu badan hanya dalam keadaan demam. Penurunan suhu badan

berhubungan dengan peningkatan pengeluaran panas karena pelebaran pembuluh

darah superfisial. Antipiresis mungkin disertai dengan pembentukan banyak keringat.

Demam yang menyertai infeksi dianggap timbul akibat dua mekanisme kerja, yaitu

8

pembentukan prostaglandin di dalam susunan syaraf pusat sebagai respon terhadap

bakteri pirogen dan adanya efek interleukin-1 pada hipotalamus. Aspirin dan OAINS

lainnya menghambat baik pirogen yang diinduksi oleh pembentukan prostaglandin

maupun respon susunan syaraf pusat terhadap interleukin-1 sehingga dapat mengatur

kembali “thermostat” di hipotalamus dan memudahkan pelepasan panas dengan jalan

vasodilatasi.

C. Efek Anti-inflamasi

Inflamasi adalah suatu respon jaringan terhadap rangsangan fisik atau kimiawi yang

merusak. Rangsangan ini menyebabkan lepasnya mediator inflamasi seperti histamin,

serotonin, bradikinin, prostaglandin dan lainnya yang menimbulkan reaksi radang

berupa panas, nyeri, merah, bengkak, dan disertai gangguan fungsi. Kebanyakan

OAINS lebih dimanfaatkan pada pengobatan muskuloskeletal seperti artritis

rheumatoid, osteoartritis, dan spondilitis ankilosa. Namun, OAINS hanya

meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara

simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan

pada kelainan muskuloskeletal.

Meskipun semua OAINS memiliki sifat analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi,

namun terdapat perbedaan aktivitas di antara obat-obat tersebut. Salisilat khususnya

aspirin adalah analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi yang sangat luas digunakan.

Selain sebagai prototip OAINS, obat ini merupakan standar dalam menilai OAINS

lain. OAINS golongan para aminofenol efek analgesik dan antipiretiknya sama

dengan golongan salisilat, namun efek anti-inflamasinya sangat lemah sehingga tidak

digunakan untuk anti rematik seperti salisilat. Golongan pirazolon memiliki sifat

analgesik dan antipiretik yang lemah, namun efek anti-inflamasinya sama dengan

salisilat.

Interaksi Obat

Meningkatkan tendensi perdarahan bila diberi bersama dg alkohol, coumarin

& heparin

Meningkatkan efek salisilat bila diberi bersama asetazolamid & simetidin

Menurunkan efek salisilat bila diberi bersama kortikosteroid

Meningkatkan hipoglikemia dg insulin & sulfonilurea

Meningkatkan efek asam valproat karena menempati binding site

9

Obat Lain OAINS Efek Interaksi

Interaksi Farmakokinetik

Antikoagulan oral Fenilbutazon

Oksifenbutazon

Apazon

lnhibisi metabolisms warfarin

S, Peningkatan efek antikoa

gulan

Litium Semua OAINS

(kecuali mungkin

aspirin, sulindak)

lnhibisi ekskresi Li melalui

ginjal, Peningkatan kadar Li

plasma dan risiko toksisitas

Hipoglikemik oral Fenilbutazon

Oksifenbutazon

Apazon

lnhibisi metabolisms sulfonilu

rea, Peningkatan waktu paruh

dan risiko hipoglikemia

Fenitoin Fenilbutazon

Oksifenbutazon

OAINS lain

lnhibisi metabolisms fenitoin,

Peningkatan kadar plasma dan risiko

toksisitas

Pengusiran fenitoin dan protein

plasma

Metotreksat (dosis besar) Semua OAINS Peningkatan kadar plasma dan risiko

toksisitas

Na-valproat Aspirin lnhibisi metabolisms valproat,

Peningkatan kadar plasma

Digoksin Semua OAINS Penurunan potensiat fungsi ginjal,

Peningkatan kadar plasma dan risiko

toksisitas (tidak ada interaksi bila

fungsi gin al normal)

Aminoglikosida Sernua OAINS Penurunan fungsi ginjal pada yang

rentan, Peningkatan kadar plasma

aminoglikosida

Antasida Indometasin

OAINS lain

Kecepatan dan jumlah absorbsi

Indometasin berkurang oleh antasida

mengandung AI dan bertambah oleh

Na-bikarbonat(besar efek variabel)

Probenesid Semua OAINS Penurunan metabolisms dan ekskresi

10

OAINS serta metabolitnya

Barbiturat Fenilbutazon

mungkin lainnya

Peningkatan clearance OAINS

Kafein Aspirin Peningkatan kecepatan absorbs

aspirin

Kolestiramin Naproksen, mungkin

lainnya

Penurunan kecepatan absorbs OAINS

Metoklopramid Aspirin dan lainnya Peningkatan kecepatan, jumlah

absorbsi pada migren

Farmakodinamika

Antihipertensi

- Penyakit beta

-diuretika

- inhibitor angiotensin

Indometasin

OAINS lain (mungkin

kecuali

sulindak)

Penurunan efek hipotensif

Penurunan efek natriuretik dan

diuretik, memperberat gagal jantung

kongestif

Antikoagulan Semua OAINS Kerusakan mukosa saluran

pencernaan dan lnhibisi agregasi

trombosit, Peningkatan risiko

perdarahan

Hipoglikemik Salisilat (dosis besar) Potensiasi efek hipoglikemik

Efek samping OAINS :lambung/saluran pencernaan :– Indigesti, ulserasi, perdarahan, ulserasi usus halus dan usus besar,stomatitisHati :– Kerusakan hepatoseluler– Sindroma ReyeGinjal– Gagal ginjal mendadak– Hipertensi– Retensi cairan– Hiperkalemia– Nefritis interstitiatisKulit– Entema multiforme atau variannya– Erupsi bulosa– Fotosensitifitas– Erupsi obat

11

- UrtikariaSusunan sarafpusat– Sakit kepala– Dizziness– Confusion– MualDarah:– Anemia aplastik– Aplasia eritrosit– Trombositopeni– Neutropeni– Anemia hemolitikParu-paru– Bronkospasme– Oedema paruSistemik– Reaksi anafilaktikSistim kardiovaskuler:– Palpitasi– Tekanan darah tinggiLain-lain– Tinitus– Goiter

Antasid :

Antasid merupakan basa lemah yang bereaksi dengan asam lambung membentuk garam dan

air. Selain menetralkan asam lambung, antasid juga meningkatkan pertahanan mukosa

lambung dengan memicu produksi prostaglandin pada mukosa lambung.

Obat antasid dapat digolongkan menjadi :

- Antasid dengan kandungan alumunium dan magnesium (alumunium

hidroksida, magnesium hidroksida, trisilikat),

- Antasid dengan kandungan natrium bikarbonat,

- Antasid dengan kandungan bismuth dan kalsium.

- Simetikon ditambahkan pada antasid untuk meringankan rasa kembung.

Indikasi :

Gangguan pencernaan, rasa panas pada ulu hati, lambung perih, meredakan hiperasiditas

yang berhubungan dengan tukak lambung, gastritis, esofagitis peptik & hernia hiatal;

12

meredakan gejala kembung, nyeri perut akibat penimbunan gas pasca operasi, untuk

pemeriksaan endoskopi.

Efek Samping :

perut akan rentan terhadap mikroorganisme berbahaya

defisiensi kalsium.

Banyak antacid yang mengandung aluminium,logam ini toksik diduga berperan dalam

berbagai penyakit seperti Alzheimer, gangguan jantung, penyakit tulang serta paru.

Menurunkan absorpsi zat besi, asam lambung berperan dalam pengabsorpsian zat besi

anorganik.

4. Mekanisme Lemah

Etiologi

alergi yang memicu asthma dan demam

Anemia (iron deficiency anemia)

Nyeri yang menetap

Gangguan tidur, seperti: insomnia, obstructive sleep apnea, atau narcolepsy

Underactive thyroid atau overactive thyroid

penggunaan alcohol atau obat-obatan terlarang seperti cocaine, khususnya pada

penggunaan regular.

Fatigue juga bisa berhubungan dengan beberapa penyakit

Addison's disease

Anorexia or other eating disorders

Arthritis, including juvenile rheumatoid arthritis

Autoimmune diseases such as lupus

Cancer

Chronic liver or kidney disease

Congestive heart failure

Diabetes

Infection, seperti bacterial endocarditis (menginfeksi otot dan katup jantung), parasitic

infections, AIDS, tuberculosis dan mononucleosis

Malnutrition

13

Pada kasus ini lemah disebabkan karena anemia

Defisiensi besi, yang pada awalnya disebabkan karena adanya perdarahan kronik

akibat penggunaan obat-obatan NSAID, menimbulkan penurunan fungsi mioglobin, enzim

sitokrom dan gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis yang berakibat

penumpukan asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Hal yang terus berlangsung

ini mengakibatkan kelemahan pada pasien.

Mekanisme

5. Hubungan Nyeri epigastrik dengan lemah

Tidak ada hubungan.

Hubungan yang ada yakni : Perdarahan karena terjadi ulcus pepticum yang

menyebabkan keadaan anemia yang dengan gejala klinis lemah pada Tuan Malik

14

Penggunaan OAIN

Menyebabkan tukak lambung

perdarahanBanyak

kehilangan darah

besi di dalam tubuh ↓

Gangguan pembentukan

Hb

Supply oksigen ke jaringan ↓

weakness dan fatigue

15

Pasien mengalami RA

Pengguanaan NSAID menahun ex:salisilat (aspirin)

Mengahambat biosintesis tromboksan A2 (TXA2)

↓ system pertahanan gastroduodenal

Menumpuk pada sel yang bersifat asam (lambung)

Gangguan fungsi trombosit ↑ sifat korosif pepsin & HCl Dilusi asam lambung ke mukosa

Waktu perdarahan memanjang Ulkus peptikum Iritasi lokal (lambung)

Perdarahan kronik GI tract symptoms

Fe terbuang bersama darah Penggunaan antasida

Menetralkan asam lambung

pH lambung ↑

Absorpsi Fe terganggu

↓ serum besi

↓ sintesis heme

↓ pembentukan Hb

Anemia defisiensi besi

↓ oksigenasi jaringan

↑ metabolisme anaerob ↓ metabolisme aerob

↓ ATP

Lemah

↑ penimbunan asam laktat

Mudah lelah

Penurunan kadar Hb

anemia

Vol. darah akan <<

6. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Skenario Normalnya Interpretasi

Keadaan umum Pale, fatique

-

Tanda-tanda adanya anemia

Pale : pucat, menandakan aliran

darah kejaringan perifer berkurang

atau berkurangnya kadar hemoglobin

dalam darah.

Fatique : Lelah, terjadi karena

berkurangnya darah ke jaringan perifer

menyebabkan pengangkutan oksigen

oleh sel darah merah (Hb) pun

berkurang. Akibatnya, jaringan

kekurangan oksigen dan proses

katabolisme untuk menghasilkan ATP

lebih banyak terjadi secara anaerob

sehingga ATP yang dihasilkan lebih

sedikit dan pe>> penimbunan asam

laktat..

Heart rate 90 x/m 60-100 x/m Normal

Respiration rate 22 x/m 16-24 x/m Normal

Suhu 36,6 ˚ C 36,5 – 37,5 ˚ C Normal

Tekanan darah 120/80 mmHg 90-130 / 70-90 Normal

Liver & Spleen Tidak teraba Tidak teraba Normal

Lymphadenopaty - - Normal

Epigastric pain

+ -

Adanya gangguan (inflamasi) pada

organ-organ yang ada di daerah

epigastrik, seperti gaster.

16

Cheilitis

+ -

Radang pada mukosa bibir atau sudut

mulut yg bisa disebabkan def besi, def

B12, alergi obat, infeksi, ataupun

karena squamous cell carcinoma.

Cheilitis (+) pada :

anemia defisiensi vitamin B12

anemia defisiensi besi

gejala dari alergi

penggunaaan obat isotretinoin

lesi pre-malignan dari squamous

cell carcinoma

Dalam kasus ini dapat terjadi karena

berkurangnya enzim yang mengadung

zat besi, yang fungsi normalnya

dalahnya melindungi mukosa daerah

mulut maupun bibir dari peradangan.

Koilonychias

+ -

Kuku rapuh, bergaris vertical dan

cekung seperti sendok. Tanda khas

pada def besi tetapi dapat juga

disebabkan oleh disfungsi tiroid,

penyakit ginjal, gg sirkulasi

peripheral, SLE, Hemochromatosis,

Reynaud’s disease, dan trauma.

17

7. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan Normal Pada

kasus

Interpretasi

Hb (gr/dl) 13.5-17 6.2 g/dL Anemia akibat pembentukan Hb berkurang akibat

cadangan besi yang kosong.

Kriteria anemia menurut WHO:

1. Laki-laki dewasa Hb < 13 g/dl

2. Wanita dewasa tidak hamil < 12 gl/dl

3. Wanita Hamil < 11 g/dl

Untuk keperluan klinis ( RS atau praktek dokter) di

Indonesia dan Negara berkembang lainnya, criteria

18

WHO sulit digunakan karena tidak praktis.

Di Indonesia, diambil jalan tengah dengan memakai

criteria Hb < 10 g/dl sebagai awal dari work up

anemia.

Derajat Anemia :

1. Ringan sekali : Hb 10 g/dl

2. Ringan : Hb 8 g/dl – Hb 9.9 g/dl

3. Sedang : Hb 6 g/dl – Hb 7.9 g/dl

4. Berat : Hb < 6 g/dl

*Pada kasus ini anemia derajat sedang

MCV (mm3) 80-90 62 fL Menurun. Interpretasinya adalah ukuran eritrosit lebih

kecil dari normal atau mikrositik.

Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien anemia

defisiensi besi, keganasan, arthritis rematoid,

talasemia, anemia sel sabit, HBC, keracunan timah

dan radiasi

MCH 27-31 26 Menurun; interpretasinya adalah rata-rata kadar Hb

per RBC berkurang atau anemia hipokromik.

penurunan MCH terdapat pada anemia mikrositik,

anemia hipokromik

MCHC 32-36 30 Menurun. Terjadi penurunan Kadar Hb dalam eritrosit

Blood Smear

Anisocytosis Variasi ukuran sel darah merah abnormal (bermacam-

macam).

Merupakan tanda awal defisiensi besi.

Hypochrome

microcyter

Sel darah merah dapat menjadi hipokromik sebagai

akibat dari masalah dalam produksi hem, seperti pada

anemia defisiensi besi, berkurangnya persediaan besi

(seperti pada anemia penyakit kronis), atau gangguan

metabolisme besi (misalnya pada anemia

19

sideroblastik).

Poikilocytosis Variasi dalam bentuk sel darah merah.

Fecal Occult Blood

- + Adanya perdarahan saluran cerna, akibat ulkus

peptikum

Others

Serum iron 50-150 6 Besi serum menurun, anemia defisiensi zat besi.

Perdarahan menahun menyebabkan serum besi

menurun.

Iron-binding

capacity

250-370 450 ↑, menandakan terjadinya anemia defisiensi zat besi

saturation 20-45% 1.3% ↓, Menunjukkan kekurangan simpanan zat besi

Ferritin 15-400 12 Menurun. Decreased: iron deficiency anemia (earliest

sign).

menunjukkan cadangan besi pada sumsum tulang

menurun.

8. DD

Anemia defisiensi

Besi

Anemia Karena penyakit kronik

Trait Thalasemia Anemia Sideroblastik

Lemah + + + +

Anemia Ringan-berat Ringan Ringan Ringan-berat

MCV ↓ ↓/N ↓ ↓/N

MCH ↓ ↓/N ↓ ↓/N

Elektroforesis Hb N N Hb A2 dan Hb.F ↑ N

Besi Serum ↓ ↓ N/↑ N/↑

TIBC ↑ ↓ N/↑ N/ ↓

Saturasi transferin ↓ ↓ ↑ ↑

20

cad. Besi Sumsum

tulang

- + + kuat + dan cincin

sideroblast

Protoporfirin eritrosit ↑ ↑ N N

Serum feritin ↓ N ↑ ↑

Target sel + + - -

Basophilic stippling + - - -

Klasifikasi Defisiensi Besi Menurut Beratnya Defisiensi :

1) Deplesi Besi

Cadangan besi menurun, tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu

2) Eritropoesis Defisiensi Besi

Cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum

timbul anemia secara laboratorik

3) Anemia defisiensi besi

Cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi

9. Penegakan Diagnosa

Anamnesis

Ada keluhan lemah

Gejala nyeri epigastrium jangka panjang, gastropathy

Mengkonsumsi NSAID dalam jangka panjang

Pemeriksaan fisik

Penampakan pucat dan lemah

Adanya cheilitis

Adanya koilonychias

Gejala lainnya :

Atrofi papil lidah

Dysfagia

Atrofi mukosa gaster

pica

Pemeriksaan laboratorium

Penurunan hemoglobin

Penurunan MCV, MCH dan MCHC

21

Pada blood smear ditemukan: anysocytosis, hypochrome microcyter,

poikilocytosis

Adanya darah pada peemeriksaan feses

Penurunan serum iron, saturasi transferin dan ferritin

Peningkatan TIBC

Lainnya : adanya peningkatan reseptor transferin dalam serum

Terdapat tiga tahap diagnosis Anemia defisiensi besi (ADB)

Mengukur adanya anemia dengan mengukur hemoglobin dan hematokrit, memastikan adanya

defisiensi besi, menentukan dari penyebab defisiensi besi.

Untuk tahap 1 dan 2

Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan sel darah tepi, atau MCV , 80 fl dan

MCHC < 31 % dengan dengan salah satu dari berikut ini

Dua dari 3 parameter di bawah ini :

Besi serum < 50 mg/dl

TIBC > 350 mg/ dl

Saturasi transferin < 15 %

Feritin serum < 20 mg/ l

Pengecatan sum-sum tulang dengan biru prusia menunjukkan cadangan besi negative

Dengan pemberian sulfat ferosus 3 x 200 mg/hari selama 4 minggu disertai kenaikan

kadar Hb > 2 g/ dl

Untuk tahap 3 ditentukan penyakit dasar yang menyebabkan defisiensi besinya

Untuk mencari sumber perdarahan, pasien laki-laki dapat dilakuakan pemeriksaan

feses untuk mencari telur cacing tambang

Jika tidak ditemukan dilakukan occult blood test. Jika terdapat dilakukan endoskopi

sal. Cerna atas atau bawah

10. Diagnosa Kerja

Anemia defisiensi besi e.c perdarahan saluran cerna e.c penggunaan obat NSAID

22

a. Epidemiologi

Merupakan anemia yang paling sering dijumpai terutama di Negara-negara tropik, oleh

karena sangat berkaitan erat dengan taraf social ekonomi. Mengenai > 1/3 penduduk dunia.

Wanita > laki-laki

indonesia africa America latin

Laki-laki dewasa 16-50% 6% 3%

Wanita tak hamil 25-48% 20% 17-21%

Wanita hamil 46-92% 60% 39-46%

b. Etiologi

1. perdarahan kronik :

a. saluran cerna : ulkus peptikum,infeksi cacing tambang, pemakaian salisilat atau

NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, dan hemoroid

b. saluran genitalia ♀ : menorrhagia

c. saluran kemih : hematuria

d. saluran napas : hemaptoe

2. Nutrisi :

a. makanan banyak serat (serat:inhibitor absorpsi besi)

b. rendah vit C (vit C : pemacu absorpsi besi)

c. Rendah makan daging dan ikan ( bioavailabilitas Fe tinggi )

3. kebutuhan ↑ :

a. prematuritas

b. anak dalam masa pertumbuhan

c. wanita hamil

4. gangguan absorpsi besi :

a. gastrektomi

b. penggunaan antasida => asam lambung menigkat sehingga terjadi gangguan

penyerapan besi,

c. kolitis kronik

Penyebab Anemia Defisiensi Besi pada kasus ini

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari

saluran cerna : akibat dari tukak peptic

23

Gangguan absorpsi besi karena pengguanaan antacid bertahun-tahun

c. Faktor Risiko

Diet besi yang sedikit

Wanita usia produktif Kehilangan darah selama menstruasi

Ibu hamil/menyusui

Anak/remaja dalam masa pertumbuhan

Daerah sanitasi buruk infeksi cacing tambang

Status ekonomi rendah

Mengalami gangguan saluran pencernaan

d. Patogenesis

Gastritis erosive (gastropaty) menyebabkan terjadinya pendarahan, kemungkinan

pendarahannya kronis dan terus menerus. Karena besi paling banyak terkandung di

hemoglobin sel darah merah (65%) sehingga terjadi penurunan besi dalam serum dan

peningkatan iron binding capacity dengan saturasi yang rendah. Normalnya ketika

terjadi defisiensi besi maka akan ada kompensasi tubuh yaitu meningkatkan ikatan

antara protein pengatur besi (IRP) pada unsur respon besi (IRE) pada feritin dan

molekul messenger (m)RNA TfR ( reseptor transferin). Ikatan ini akan meningkatkan

reseptor transferin dan meningkatkan protein DMT-1 dan ferroportin yang berperan

dalam proses penyerapan besi dari usus ke plasma darah selain itu juga terjadi terjadi

mobilisasi feritin dengan mereduksi ferri menjadi ferro kemudian oksidasi besi tadi

dengan bantuan enzim ceruloplasmin sehingga besi akhirnya dalam bentuk ferri

sebelum berikatan dengan transferin plasma.Hal ini akan menyebabkan ferritin

(cadangan besi di jaringan) akan berkurang. Tetapi karena pendarahannya tetap dan

terus menerus dalam jangka waktu lama, pasien juga mengonsumsi antasida yang

dapat mengurangi penyerapan besi dan jumlah cadangan besi terus menurun maka

terjadilah defisiensi besi yang menyebabkan anemia hipokrom mikrositik.

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin

menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau

negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum,

peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang

negatif. Jika keadaan ini berlanjut terus maka penyediaan besi untuk eritropoesis

24

berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara

klinis belum terjadi , keadaan ini disebut iron deficient erythropoesis. Selanjutnya

timbul anemia mikrositik hipokromik yang disebut iron deficiency anemia. Pada saat

ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat

menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut, dan faring serta berbagai gejala lainnya.

e. Manifetasi Klinis

1. Gejala umum anemia

Disebut juga sindrom anemia, dijumpai pada nemia defisiensi besiJika kadar Hb turun

di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-

kunang, serta telinga mendenging.

2. Gejala khas akibat defisiensi besi, tak dijumpai pada jenis anemia lain :

a. Koiloninchya : kuku sendok (spoon nail) , kuku menjadi rapuh, bergaris-garis

vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok

b. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil

lidah menghilang

c. stomatitis angularis : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak

sebagai bercak berwarna pucat keputihan

d. disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

e. atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia

Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Peterson Kelly adalah kumpulan

gejala yang terdiri dari : anemia hipokrom mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.

f. Tatalaksana

Pengobatan

1. Terapi kausal

o Hentikan penggunaan NSAID karena penyebab anemia pada kasus adalah

pendarahan saluran cerna bagian atas dari ulkus peptikum yang disebabkan

pemakaian NSAID dalam jangka waktu lama

o Ganti jenis NSAID atau gunakan bersama dengan pemberian analog

prostaglandin E1 seperti misoprostol yang menghambat sekresi asam lambung

dan meningkatkan sekresi bikarbonat sehingga bisa melindungi lambung dari

kerusakan karena pemakaian NSAID

25

o Hentikan pemakaian antacids

2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh

Pemberian preparat besi peroral (tidak cocok untuk kasus )

Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan

aman. Preparat yang mejadi pilihan pertama adalah ferrous sulphat karena

harganya yang lebih murah. Dosis 3 x 200 mg, dalam setiap 200 mg mengandung

66 mg besi elemental sehingga pemberian 3 x 200 mengakibatkan absorbsi 50 mg

per hari yang dapat meningkatkan eritopoesis dua sampai tiga kali normal.

Preparat lainnya adalah ferrous glukonat, ferrous fumarat dan ferrous suksiant

diabsorpsi sama baiknya tetapi lebih mahal.

Pemberian sebaiknya saat perut kosong tapi efek sampingnya lebih banyak

dibanding diberikan setelah makan. Efek samping pemberian zat besi peroral

dapat menimbulkan keluhan gastrointestinal berupa rasa tidak enak di ulu hati,

mual, muntah dan diare.

Pengobatan besi diberikan selama 3 sampai 6 bulan, ada juga 12 bulan, setelah

kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh.

Pemberian preparat besi parenteral (cocok untuk kasus ini ) :

Berikan terapi besi secara parenteral karena Mr. Malik sudah mengalami gangguan

gastrointestinal akibat penggunaan NSAID dalam jangka waktu yang lama.

Preparat yang tersedia yaitu iron dextran complex ( mengandung 50 mg besi/ml),

dosis yang diberikan tidak boleh lebih dari 100 mg per hari. Preparat yang lain yaitu

iron sorbitol citric acid complex, iron feirric glukonate dan iron sucrose.

Dosis yang dapat diberikan dapat dihitung melalui rumus dibaawah ini

iron to be injected (mg) = (15-pts Hb/g%/) x body weight (kg) x 3

Follow Up

Monitoring respon terhadap terapi besi

Respon baik jika retikulosit naik pada minggu pertama, menjadi normal setelah hari

10-14, diikuti kenaikan Hb 0,15 gr/hari atau 2 gr/dl setelah 3-4 minggu. Hb menjadi

normal setelah 4-10 minggu. Jika respon tidak baik perlu dipikirkan :

Kepatuhan pasien kurang

26

Dosis besi kurang

Masih ada perdarahan cukup banyak

Ada penyakit lain, seperti penyakit kronik, peradangan, menahun, atau pada

saat yang sama ada defisiensi asam folat

Diagnosis salah

Pencegahan

o Pendidikan kesehatan : penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan

yang membantu absorbsi besi

o Pemberian penghambat pompa proton sebelum penggunaan NSAID untuk

mencegah erosi mukosa lambung

o Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang

rentan seperti orang tua, penderita infeksi kronis, ibu hamil dan balita

o Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan

makan.

Diet

Diberi makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein

hewani.

Makanan yang kaya besi : daging(hati), ikan, telur(kuningnya), kacang-kacangan,

gandum, sayuran hijau

Tidak mengkonsumsi susu dan kopi dan the

Mengkonsumsi Vitamin C untuk meningkatkan absorpsi besi, diberikan 3x 100

mg per hari

g. Prognosis

Dubia et bonam

Anemia defisiensi besi merupakan kelainan yang dengan mudah dapat diobati

dengan hasil yang sangat baik. Tetapi prognosis tergantung dari penyebab anemia

itu sendiri.

h. Komplikasi

Gangguan pada struktur dan fungsi jaringan epitel

27

Cold intolerance

Gangguan vasomotor, neurologic pain, kesemutan dan tingling

Gangguan tingkah laku

Pertumbuhan anak terhambat

Kelainan neurologis, daya ingat ↓

Anemia yang parah dapat menyebabkan hipoksemia

Mudah mengalami infeksi

Daftar Pustaka

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta.

28

Hoffbrand, A. V. , J.E. Pettit, P. A. H. Moss. Kapita Selekta Hematologi. 2005. Jakarta:

EGC

Ilmu Penyakit dalam Jakarta: Penerbit Buku Univertas Indonesia

Jones, C.Hughes dkk. Catatan Kuliah Hematologi Edisi 5. EGC: Jakarta.

Robbins, Kumar Cotran. Buku Ajar Patologi Vol.2. 2005. Jakarta: EGC

Sutedjo, AY. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalaui Hasil Pemeriksaan Lab.

29