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Rev Dent Chile Vol 94 Nº3

Tratamiento Restaurador Atraumático:

Optimización de la Técnica y Secuencia

Clínica - Parte II

Atraumatic Restorative Treatment: Technique Optimization and Clinical

Sequence – Part II

Maria Fidela de Lima Navarro1

Eduardo Bresciani2

Terezinha de Jesus Esteves Barata3

Natalia Henostroza Quintans3

Ana Luisa Falavinha Vieira4

1. Profesora Titular y Decana de la Facultad

de Odontología de Baurú, de la Universidad de São Paulo.

2. Alumno de la Maestría en Dentística Restauradora en la

Facultad de Odontología de Baurú, de la U. de São Paulo.

3. Alumnas de la Maestría en Dentística Restauradora en la

Facultad de Odontología de Baurú, de la

Universidad de São Paulo. Becarias del Consejo Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Dirección para correspondencia:

Natalia Henostroza Quintans

Rua Dr. Olímpio de Macedo 2-12, apt. 13, Vila Universitária

Bauru-SP. Cep 17012-300 Brasil

e-mail: nhenostroza@yahoo.com

4. Master en Odontopediatría. Alumna del Doctorado en

Odontopediatría de la Facultad de Odontología de Baurú

de la U. de São Paulo. Profesora de Odontopediatría de la

Universidad Paulista.

Autores:Revisión Bibliográfica

El Tratamiento Restaurador Atraumático (ART) es una técnica basada en la filosofía de la mínima intervención; es decir, es mínimamenteinvasiva y altamente conservadora. Su empleo es posible gracias a la asociación entre: los conocimientos acerca de la patología de lacaries dental, la efectividad de los métodos preventivos y el desarrollo de materiales restauradores adhesivos que liberan flúor. A pesar dela aparente simplicidad de este procedimiento, es esencial que todas las etapas operatorias y restauradoras sean seguidas, así como lacuidadosa selección de los casos clínicos y manipulación e inserción del material restaurador con el fin de obtener resultados satisfacto-rios. Esta revisión procura presentar las etapas clínicas de forma detallada, así como las indicaciones, contraindicaciones, ventajas ylimitaciones de la técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (ART).

Palabras Claves: Tratamiento Restaurador Atraumático, ART, Restauración Dental Permanente, Cemento de Ionómero de Vidrio.

2003; 94 (3): 22 -28Revista Dental de Chile

Summary

Resumen

Trabajo recibido el 05/10/2002. Aceptado para su publicación el 10/01/2003.

The Atraumatic Restorative Treatment (ART) is based on the of minimal intervention philosophy. In other words, it is minimally invasive andhighly conservative. To perform such proceeding was only possible after the association between the understanding of dental caries pathology,effectiveness of the preventive methods and development of the adhesive restorative materials who liberate fluoride. Behind the apparentsimplicity of this technique, in order to obtain satisfactory results, all the operative and restorative procedures must be carefully followedincluding as well as an accurate selection of the clinical cases. This article presents the clinical steps, in a detailed way as well as describesindications, contraindications, advantages, disadvantages and limitations of the Atraumatic Restorative Treatment (ART).

Key Words: Atraumatic Restorative Treatment, ART, Permanent Dental Restoration, Glass Ionomer Cement.

La técnica del Tratamiento RestauradorAtraumático (ART) representa la asocia-ción entre procedimientos preventivos yrestauradores. A pesar de la simplicidad delos procedimientos restauradores, debentenerse en cuenta cuidados especiales conlos equipos, instrumentales, materiales y lasecuencia de etapas operatorias yrestauradoras, con el objetivo de aumentarlos índices de éxito. Para la realización deesta técnica, los equipos requeridos son

simples e incluyen: mesa con apoyo acol-chado para la cabeza, silla para el operador yfuente de luz para visión intrabucal.(1-4) Elinstrumental y material utilizado en el ARTestá detallado en la Tabla 1.El diagnóstico correcto inicial del caso clí-nico y la rigurosa observación de todos losprocedimientos es fundamental para el éxi-to de esta técnica, ya que el TratamientoRestaurador Atraumático (ART) no estáindicado para todas las situaciones clíni-

Introducción

cas. Es por ello que las posibles razonesde fracaso de la técnica del ART puedenexplicarse en no observar los factores relacio-nados a sus ventajas y limitaciones, indicacio-nes y contraindicaciones (Tablas 2 y 3). Enesta revisión se describirá la técnica del ART,ilustrando las etapas operatorias y restauradoras,y se analizarán sus indicaciones, contraindica-ciones, ventajas y limitaciones.

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El paciente debe acomodarse en una mesacon apoyo acolchado para la cabeza, para sumayor comodidad. La posición paciente-operador debe ser adecuada para el proce-dimiento. Enseguida, la pieza dentaria a sertratada se aísla con rollos de algodón y selimpia su superficie con torundas de algo-dón embebidas en agua filtrada. De sernecesario, puede utilizarse un instrumentomanual tipo hachucla o azadón para esmal-te para ampliar la abertura de la cavidad,permitiendo la entrada de curetas de denti-na para retirar el tejido cariado. Esta etapaes fundamental para el éxito de la técnicay debe prestarse atención especial en reti-rar completamente los tejidos cariados,sobre todo en el área de la unión amelo-dentinaria. Para este fin pueden utilizarseno sólo curetas de formato circular, sinotambién sondas exploradoras. Esta etapa,además de retirar el tejido cariado que oca-sionalmente pudiera estar presente, asegu-ra el formato retentivo de la preparacióncavitaria. También debe retirarse todo elesmalte desmineralizado de los márgenesde la preparación cavitaria y, finalmente,debe emplearse una sonda exploradora paraverificar si la preparación cavitaria es losuficientemente retentiva.

A continuación se lleva a cabo el acondi-cionamiento de la superficie oclusal y delas paredes cavitarias friccionando sobreellas torundas de algodón embebidas enacondicionador (solución acuosa de ácidopoliacrílico), durante 10 segundos. Ense-guida, la cavidad se lava varias veces contorundas de algodón embebidas en agua yluego se seca con torundas de algodón. Enel caso de cavidades profundas, puede pro-tegerse el complejo dentino-pulpar con ce-mento de hidróxido de calcio. Si la cavidades del tipo clase II, III o IV, serán necesariasmatrices de poliéster o de metal y cuñas demadera. Las matrices metálicas puedenutilizarse con portamatriz o en forma indi-vidual (soldadas o perforadas), sin olvidaraplicarles vaselina a modo de aislante.La manipulación del material debe seguirlas recomendaciones del fabricante. El ce-mento de ionómero de vidrio se inserta enligero exceso dentro de la cavidad con laparte convexa de la cureta. Enseguida, sepresiona el material en la cavidad con eldedo enguantado y envaselinado, con el finde: provocar una mejor adaptación del ma-terial a las paredes cavitarias, minimizar lainclusión de burbujas de aire en el cuerpode la restauración y facilitar la remoción

de los excesos. Luego de esta operación,se verifican los contactos con papel carbóny se retiran los posibles excesos utilizandoláminas de bisturí o curetas. Finalmente,se protege la restauración con barnizcavitario y se le dan indicaciones al pacien-te para no ingerir alimentos durante, por lomenos, una hora.(2, 5) (Figuras 1 a 12).La técnica del ART también permite reali-zar sellado de fosas y fisuras. Las etapasde este procedimiento son: aislamiento dela pieza dental a ser sellada; retiro de placadental de los surcos con ayuda de una son-da exploradora y torundas de algodón em-bebidas en agua; acondicionamiento de lasuperficie oclusal con sonda y torundas dealgodón embebidas en acondicionador; la-vado con torundas de algodón embebidasen agua y secado con torundas de algodónsecas. El material se aplica, siempre en li-gero exceso, con una sonda exploradora.Enseguida, se ejerce presión sobre él conel dedo enguantado y envaselinado; a con-tinuación se verifica la oclusión y se reti-ran los posibles excesos. La protección serealiza también con barniz cavitario y seinstruye al paciente a no ingerir alimentosdurante, por lo menos, el transcurso de lasiguiente hora. (Figuras 13 a 21).

Descripción de la Técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (ART)

Casos Clínicos

A. RESTAURACION CLASE I

Fig.1: Posicionamiento del paciente. Fig.2: Fuente de luz para visiónintrabucal.

Fig.3: Aspecto inicial. Vista oclusal.

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Fig.4: Retiro del tejido cariado utili-zando una cureta de dentina.

Fig.5: Verificación de retenciones dela preparación cavitaria con ayuda deuna sonda exploradora.

Fig.6: Acondicionamiento utilizando unatorunda de algodón embebida en ácidopoliacrílico o en el propio líquido del material,según las orientaciones del fabricante.

Fig.7: Preparación cavitaria siendolavada con torunda de algodón.

Fig. 8: Preparación cavitaria siendosecada con torunda de algodón.

Fig.9: Después de la inserción delmaterial, presión digital con dedoenguantado y envaselinado.

Fig.10: Verificación de los contactosoclusales.

Fig.11: Presencia de puntos decontacto prematuros.

Fig.12: Aspecto final de la restauracióndespués de la eliminación de los puntos decontacto prematuros y aplicación debarniz cavitario.

Fig.13: Aspecto inicial, vista oclusal. Fig.14: Limpieza de los surcos consonda exploradora.

Fig.15: Acondicionamiento de lasuperficie oclusal.

B. SELLANTE DE FOSAS Y FISURAS

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Discusión

La técnica del Tratamiento RestauradorAtraumático (ART) se preconiza como unaalternativa conservadora al tratamientoconvencional(6), ya que preserva mayor can-tidad de tejidos dentarios sanos(7) por reti-rar únicamente tejido cariado noremineralizable y reestablecer la función yla estética perdidas.(8)

Entre las principales causas que afectan eléxito del ART se destacan: la inexperien-cia del operador con esta técnica, la remo-ción inadecuada de tejidos dentales caria-dos y las características del material res-taurador.(9-11) La inexperiencia clínica o elinadecuado conocimiento y entrenamien-to de los operadores con la técnica del ARTinfluye negativamente en el éxito de losprocedimientos y comprometen el resulta-do final(3, 12, 13), pues esta técnica exige quesus etapas operatorias y restauradoras seancuidadosamente realizadas. Es por ello queel conocimiento y entrenamiento previos an-tes a su ejecución son imprescindibles.(14)

Entre las dificultades con esta técnica sedestaca la etapa operatoria realizada coninstrumentos cortantes manuales. Esto se

Fig.16: Lavado de la superficie contorundas de algodón embebidas enagua.

Fig.17: Secado de la superficie contorundas de algodón secas.

Fig.18: Presión digital, con dedoenguantado y envaselinado, despuésde la inserción del material.

Fig.19: Verificación de la oclusión yretiro de los puntos de contactoprematuros.

Fig.20: Aplicación de barniz cavitariopara protección superficial.

Fig.21: Aspecto final del dientesellado.

debe a que, en algunas situaciones clíni-cas, especialmente cuando se trata de ca-vidades pequeñas sin acceso adecuado,puede dificultar el procedimiento y consu-mir un tiempo clínico mayor que el espe-rado, y puede incluso provocar fatiga mus-cular del operador y una inadecuada remo-ción de tejido cariado.(1, 5, 9)

Debe tenerse siempre presente que paraeliminar satisfactoriamente los tejidos ca-riados es imprescindible el habitual y co-rrecto afilado de los instrumentos cortan-tes manuales con el fin de maximizar laefectividad de su acción de corte, que vaperdiéndose con la utilización, y que pro-voca: mayor dificultad de trabajo, inade-cuada remoción del tejido cariado e inco-modidad al paciente durante las etapas decuretaje lo que eleva los índices de fraca-so.(9) Además, es necesaria una continuaevolución de instrumental manual apropia-do para la técnica, de modo que facilitenlos procedimientos operatorios y disminu-yan la probabilidad de fatiga muscular.(1)

La inadecuada remoción del tejido cariadopredispone a: recurrencia de caries dental,

inflamación pulpar que incluso puede lle-var a daños irreversibles en la pulpa, como:necrosis pulpar y formación de abscesos.(12)

La etapa restauradora, como ocurre en laetapa operatoria, está rodeada de cuidadosespeciales. El material restaurador utiliza-do en esta técnica es el cemento deionómero de vidrio, que es un material conexcelentes propiedades pero muy sensi-ble,(13) ya que el índice de éxito, atribuido asus propiedades mecánicas, es de solamen-te 1,5 a 2,5%.(3, 4) Estas propiedades me-cánicas, limitan su aplicación a áreas que nosoporten cargas masticatorias(15), a pesar dela excelente adhesividad a las estructurasdentarias, capacidad de remineralización deáreas desmineralizadas y biocompatibilidad.Las principales razones para el fracaso delas restauraciones pueden deberse a: adhe-sión insuficiente del material a la estructu-ra dentaria, inadecuada manipulación, con-taminación salivar o reincidencia de cariesdental.(13) Por eso, es indispensable que elmaterial permanezca en contacto íntimocon la estructura dental, sellando toda lacavidad(11), porque la adhesión química de

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los cementos de ionómero de vidrio a laestructura dental reduce la microfiltraciónmarginal.(16, 17) Además, el sellado herméti-co de las paredes cavitarias contribuye conel proceso de remineralización de las áreasdesmineralizadas y la prevención de lesio-nes cariosas secundarias.(11) La adhesividadpuede ser afectada de forma negativa en elcaso de existir contaminación en la cavi-dad o cuando el cemento de ionómero devidrio fuese insertado en la cavidad sin pre-sentar el característico brillo superficial.Por otro lado, los cementos de ionómerode vidrio son materiales altamentebiocompatibles, que no inducen efectosdeletéreos sobre las células pulpares.(18)

Otras características relevantes que tieneninfluencia en el éxito de la etaparestauradora son: los cuidados con el al-macenamiento, proporción y manipulacióndel cemento de ionómero de vidrio, puesdeben seguirse las orientaciones del fabri-cante rigurosamente, con el propósito deconseguir la excelencia de éste.La inserción del cemento de ionómero devidrio es una etapa importante, pues la ca-vidad deberá estar libre de contaminacióncon saliva(19) y seca, sin estar desecada, puesde lo contrario habrá disminución de laadhesión del material a la estructura den-taria(13) y el paciente podría presentar sen-sibilidad operatoria. Para evitar estos pro-blemas deberá prestarse especial atenciónal aislamiento con rollos de algodón indi-cado para la técnica del ART.(1) Si bien escierto que el aislamiento absoluto podríaser una opción por permitir un mejor acce-so, visibilidad, control de humedad delcampo operatorio y protección de los teji-dos blandos(20), siempre y cuando el aisla-miento relativo se utilice de forma adecua-da, asegurando un control eficaz de la hu-medad, su comportamiento no difiere del ais-lamiento absoluto para esta técnica.(21-23)

De ese modo, la inserción del material po-drá iniciarse de modo que no oblitere todala entrada de la preparación cavitaria antesde completarla con el cemento de ionómerode vidrio.(1) Esta etapa es crucial ya que lainadecuada adaptación del material, debi-do a la insatisfactoria manipulación delmismo, así como la dificultad de inserciónen cavidades estrechas puede conducir a lainclusión de burbujas de aire.(13) Es por elloque se recomienda realizar una presión conel dedo enguantado y envaselinado con elpropósito de mejorar el contacto entre elmaterial y las paredes cavitarias, minimi-

zar la inclusión de burbujas en el interiordel cuerpo de la restauración y facilitar laremoción de excesos.(24)

La presencia de burbujas en el cuerpo delmaterial y en las paredes de fondo de larestauración es una característica de impor-tancia clínica significativa, pues lleva a unadesadaptación marginal y disminución dela resistencia a la compresión y por consi-guiente un índice de éxito inferior en las áreassometidas a esfuerzos masticatorios.(25)

Un cuidado especial que el operador debetener con el cemento de ionómero de vi-drio es su elevada sensibilidad a la hume-dad, inmediatamente después de insertarloen la preparación cavitaria hasta el fragua-do final. Es un efecto inconveniente quelleva a problemas clínicos, y es por ello quees indispensable proteger la superficie delcemento de ionómero de vidrio con unacapa impermeabilizante de barniz cavitario,esmalte de uñas o incluso vaselina.(26)

El tiempo clínico necesario para la realiza-ción de una restauración de una superficieen esta técnica varía en media entre 15,7 a24,4 minutos y para el sellado de la super-ficie oclusal de 9,2 a 15,1 minutos.(1, 4, 27, 28)

La gran mayoría de los estudios clínicoscon el ART son realizados en clase I en ladentición permanente(29) con índices de éxi-to que varían de 99% a 93,1% después dela evaluación de 12 meses; para restaura-ciones de clase II en períodos de evalua-ción de 8 meses, el índice de éxito fue de86,7% teniéndose en cuenta que la compa-ración fue realizada en estudios que em-plearon cementos de alta viscosidad.(4, 30, 31)

Sin embargo, se observa una situaciónopuesta en la dentadura decidua, tanto conrelación al limitado número de trabajos,como en el bajo índice de éxito en este tipode restauración, especialmente en clase II,que varía de 39,1% a 63,0%. Estos índicesde éxito son bajos cuando se los comparacon los de restauraciones de clase I quepresentaron medias de 75,3% a 91,0%; con-siderando que todos los estudios referidosfueran realizados comparando el compor-tamiento de cementos de alta viscosidad,en períodos de observación de 1 año.(32, 33)

El gran número de fracasos registrados enlas restauraciones de clase II, en dientesdeciduos, puede ser atribuido al hecho deque estas cavidades se encontraban al ni-vel gingival o subgingivales. Esta situación,sumada a las peculiaridades del manejo delos pacientes pediátricos, ocasiona mayordificultad en el control de la contaminación

del campo operatorio. Además, la presen-cia de contactos prematuros en áreas so-metidas a esfuerzos masticatorios consti-tuye un riesgo de fractura, principalmenteen restauraciones de clase II, ya que lascrestas marginales son las áreas de mayorincidencia de fuerza oclusal.(34) Sin embar-go, el cemento de ionómero de vidrio cons-tituye una excelente alternativa a la amal-gama y a la resina compuesta para restau-raciones proximales en dientes deciduos,sobre todo en restauraciones de clase IIpequeñas, que no sufran esfuerzosmasticatorios.(34, 35)

Es necesario, además, llevar a cabo unmayor número de estudios clínicos con elART en poblaciones con CPOD alto, puesla mayoría de los estudios han sido reali-zados en grupos con índices de CPOD bajoo muy bajo.(2, 4, 36)

La sintomatología dolorosa durante la re-moción del tejido cariado es común cuan-do no se aplica anestesia antes del iniciode la preparación cavitaria.(37) Sin embar-go, se observa que la incomodidad para elpaciente es mínima o inexistente con la téc-nica del ART, y por lo tanto, con esta téc-nica al contrario de la tradicional, no exis-te necesidad de anestesia local, en la ma-yoría de los casos tal como fue observadoal comparar la incomodidad del pacientecon las técnicas restauradoras tradiciona-les (preparaciones cavitarias con instru-mentos cortantes rotatorios) y con la téc-nica del ART.(7, 37) No sólo ello, el ARTcomparado con la técnica convencionalpresenta menor sensibilidad operatoria(39)

e índices de únicamente 5%, en media, desensibilidad post-operatoria.(4, 39)

Es por ello que la técnica cuenta con hasta95% de aceptación de los pacientes y se-gún el cuestionario de evaluación del ART,los pacientes sometidos a este tipo de tra-tamiento estaban dispuestos a recomendar-lo a sus amistades.(3) Este hecho se debe ala gran aceptación de este procedimiento,por raramente provocar incomodidad; y en losraros casos donde ocurre, esta incomodidad esleve, lo que amplía su indicación a los niños yadultos ansiosos, como también a pacientes conproblemas físicos o mentales, residentes en hos-pitales o asilos y gestantes.(39, 40)

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Conclusiones

La técnica del ART fue desarrollada para unasituación específica, atender comunidadesdesprovistas de asistencia odontológica con-vencional, pero sus indicaciones fueron am-pliadas, debido a su gran aceptación y míni-ma incomodidad a los pacientes. La técnicadel ART consiste en una alternativa de trata-

miento de la caries dental, por medio de losconceptos de intervención mínima, que com-bina los aspectos preventivos con losrestauradores, si fueran necesarios. Sin em-bargo, es imperativo que todas las etapasoperatorias y restauradoras sean seguidas conel propósito de conseguir el éxito clínico. Por

otro lado, la simplicidad de la técnica del ARTes un limitante para su éxito, pues muchosprofesionales, por desconocimiento, no dis-ciernen la simplicidad operacional del cum-plimiento riguroso de todas las etapas, loque ocasiona un aumento del número defracasos.

Tabla 1. Instrumental y material utilizados en la técnica del ART.

Intrumental Material

Espejo bucal. Guantes-Mascarilla-Gorro-Chaqueta.Sonda exploradora. Agua filtrada.Pinza clínica. Torundas de Algodón.Curetas. Rollos de Algodón.Machete para esmalte. Gasa.Espátula para manipulación. Vaselina.Bloque para manipulación. Matriz metálica.Tijeras. Tiras de poliéster.Portamatriz . Tiras de papel carbono.Mango de bisturí. Cuñas de madera.Piedra para afilar. Acido poliacrílico.

Cemento de Hidróxido de Calcio.Cemento de Ionómero de Vidrio.Barniz cavitario.Láminas de bisturí.

Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la técnica del ART.

Ventajas

Bajo costo, por no necesitar de equipos odontológicosconvensionales, ni energía eléctrica.

Gran campo de acción, ya que puede realizarse con éxito tantoen comunidades rurales, como también en individuos con fobias,pacientes de la tercera edad, hospitalizados, con problemasneurológicos y en niños.

Preserva el tejido dental sano remineralizable.

No requiere gran cantidad de instrumental.

Ausencia parcial total de molestias para el paciente en práctica-mente todas las situaciones clínicas, por lo que no requiere laaplicación de anestesia local.

Aprovecha las propiedades benéficas del cemento de ionómerode vidrio.

Permite aplicar efectivas medidas de bioseguridad para el con-trol de infecciones.

Une las medidas preventivas de educación en Salud Bucal a losrequerimientos restauradores.

Sigue las normas de bioseguridad.

Limitaciones

Lesiones de clase III y/o extensas, por la baja resistencia al des-gaste del material.

Son indispensables una adecuada proporción, manipulación einserción del material, indispensable a la buen comportamientode esa restauración.

Control crítico de la humedad.

Adecuada calibración del operador.

Inadecuada remoción del tejido dentario carido.

Fatiga muscular provocada por el uso prolongado de instrumen-tos manuales.

Costo del material restaurador.

Inexperiencia clínica de muchos profesionales con la técnica delART y falta de entrenamiento previo con esta técnica.

Falta de interés y descanso por la técnica por su aparente simplicidad.

Tratamiento Restaurador Atraumático: Optimización de la Técnica y Secuencia Clínica - Parte II

(1, 2, 5, 14)

Tablas

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Referencias Bibliográficas

Indicaciones

Sellado de fosas y fisuras.

Lesiones cariosas que abarcan dentina.

Cavidades accesibles a los intrumentos manualescortantes.

Contraindicaciones

Presencia de abscesos o fístulas en áreas próximas a la pieza dentaria cariada.

Exposición pulpar.

Historia de dolor a largo plazo, con inflamación crónica pulpar.

Cavidades cariosas sin abertura accesible a los instrumentos manuales.

Indicios claros de cavitación sin que ésta pueda ser preparada a partirde la superficie que está abarcando, como por ejemplo ocurriría enuna cavitación localizada en la superficie proximal.

Tabla 3. Indicaciones y Contraindicaciones.

María Fidela de Lima Navarro y Cols.

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