UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS POSTGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA “Prevalencia de hemolisinas maternas en mujeres de grupo sanguíneo “O” y su relación con incompatibilidad sanguínea por ABO en recién nacidos A, B o AB, en el Hospital Pediátrico Baca Ortíz, Quito-Ecuador, Marzo-Noviembre 2016” Trabajo de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Patología Clínica. Autora: Brito Zambrano Johana Susana Tutor Científico: Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas Asesor Metodológico: Dr. Washington Rene Paz Cevallos Quito, Diciembre de 2016
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS
POSTGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA
“Prevalencia de hemolisinas maternas en mujeres de grupo sanguíneo “O” y su
relación con incompatibilidad sanguínea por ABO en recién nacidos A, B o AB,
en el Hospital Pediátrico Baca Ortíz, Quito-Ecuador, Marzo-Noviembre 2016”
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar por el título de
Especialista en Patología Clínica.
Autora: Brito Zambrano Johana Susana
Tutor Científico: Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas
Asesor Metodológico: Dr. Washington Rene Paz Cevallos
CAPÍTULO I .................................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 2 1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN (PREGUNTA SIGNIFICATIVA) ................................. 3 1.3 PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS ..................................................................................... 4 1.4 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 4
2.3.1 Herencia del Grupo Sanguíneo ....................................................................................... 8 2.4 SUSTANCIA PRECURSORA ................................................................................................... 8 2.5 ANTÍGENOS ......................................................................................................................... 9
2.5.1 Distribución de los antígenos eritrocitarios .................................................................. 9 2.6 SISTEMA ABO ...................................................................................................................... 9
2.6.1 Sistema de grupos sanguíneos ABO y su relación con trasplante de órganos......... 11 2.7 ANTICUERPOS ................................................................................................................... 11
2.7.1 Clasificación de los anticuerpos ............................................................................... 12 2.7.2 Factores que influyen en la reacción antígeno – anticuerpo ................................... 14
2.7.2.1 La clase y subclase de inmunoglobulina ..................................................................... 14 2.7.3 Factores que inciden en el significado clínico de los anticuerpos eritrocitarios ...... 15 2.7.4 Factores que influencian la destrucción inmune de glóbulos rojos ......................... 16
2.8 REACCIONES ANTÍGENO-ANTICUERPO ERITROCITARIAS Y SU DETECCIÓN ....................... 16 2.8.1 Factores que afectan las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarias ................ 17
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 27
v
3.2 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ................................................................................ 27 3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................ 28 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................................................... 29 3.5 CRITERIOS ......................................................................................................................... 29
3.5.1 Criterios de inclusión ............................................................................................... 30 3.5.2 Criterios de exclusión ............................................................................................... 30
3.6 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ........................................... 30 3.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD (DE OBSERVADORES, PROCEDIMIENTOS, TÉCNICAS Y/O
INSTRUMENTOS) ........................................................................................................................ 31 3.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................. 31 3.9 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ................................................................ 32 3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ..................................................................................... 32 3.11 PLAN DE ANÁLISIS ......................................................................................................... 32
CAPÍTULO IV .............................................................................................................................. 34
ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................................... 55
ANEXO B. FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................... 57
ANEXO C. ACEPTACIÓN EN EL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL HBO ........................... 58
ANEXO D. ACEPTACIÓN COORDINADOR DEL POSTGRADO ........................................................ 60
ANEXO E. ACEPTACIÓN COORDINADOR DEL POSTGRADO Y TUTORES. ..................................... 61
ANEXO F. FORMULARIO DE CALIFICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................................. 62
ANEXO G. CURRICULUM VITAE DE LA AUTORA ......................................................................... 64
vi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Titulaciones de casos con hemolisina positivas A y B. Muestra General ........................... 35 Tabla 2. Prevalencia de incompatibilidad por Hemolisina Materna aislada. .................................. 36 Tabla 3. Prevalencia de incompatibilidad por Hemolisina Materna aislada y grupos sanguíneos A y B de neonatos. Muestra General ..................................................................................................... 37
vii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución Edad gestacional (semanas). Muestra general .......................................... 34 Gráfico 2. Condición al nacimiento por edad gestacional. Muestra general .................................. 35 Gráfico 3. Grupo sanguíneo de neonatos. Muestra general ........................................................... 36
viii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO .................................................................................... 55 ANEXO B. FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ......................................................................... 57 ANEXO C. ACEPTACIÓN EN EL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL HBO ............................... 58 ANEXO D. ACEPTACIÓN COORDINADOR DEL POSTGRADO ............................................................. 60 ANEXO E. ACEPTACIÓN COORDINADOR DEL POSTGRADO Y TUTORES. .......................................... 61 ANEXO F. FORMULARIO DE CALIFICACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ..................................... 62 ANEXO G. CURRICULUM VITAE DE LA AUTORA .............................................................................. 64
ix
TEMA: “Prevalencia de hemolisinas maternas en mujeres de grupo sanguíneo “O”
y su relación con incompatibilidad sanguínea por ABO en recién nacidos A, B o AB,
en el Hospital Pediátrico Baca Ortíz, Quito-Ecuador, Marzo-Noviembre 2016”.
Autora: Johana Susana Brito Zambrano Tutor: Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas
RESUMEN El Sistema Sanguíneo ABO, es el más importante de los sistemas de grupos sanguíneos. Los individuos de grupo O, presentan anticuerpos anti-A o anti-B, capaces de reaccionar contra células A, B o AB. La importancia de identificar estos anticuerpos, está dada por el riesgo de producir hemólisis. Se estudiaron un total de 177 mujeres gestantes cursando el tercer trimestre. Se realizó una prueba de Chi cuadrado, para estimar la asociación de riesgo entre la prevalencia de incompatibilidad y la hemolisina materna aislada, y una T de diferencia de proporciones, para calcular asociación de riesgo entre el grupo sanguíneo del recién nacido, el tipo de hemolisina presente y la incompatibilidad ABO. La prevalencia de hemolisinas fue del 71.8%, sin embargo solo el 3.6% presentó titulaciones consideradas como peligrosas. La incompatibilidad ABO, se presentó en el 10.7% de la muestra general. La asociación de riesgo para los recién nacidos de grupo sanguíneo A, fue del 40%, mientras que para el grupo sanguíneo B, el riesgo fue del 60%.
Términos clave: GRUPOS SANGUÍNEOS, ANTICUERPOS, HEMOLISINAS,
INCOMPATIBILIDAD ABO.
x
TITLE: “Prevalence of maternal hemolysins in women blood group “O” and its relation with blood incompatibility in newborns with blood types A, B or AB, at Baca Ortiz Pediatric Hospital, Quito-Ecuador, March-November 2016.”
Author: Md. Johana Susana Brito Zambrano
Tutor: Dr. Francisco Barrera Guarderas
ABSTRACT
The ABO Blood System is considered the most important blood classification system available. Individuals with blood type O present anti-A and anti-B antibodies that react against A, B or AB cells. The importance of identifying this antibodies lies in the risk of them producing hemolysis. This study assessed a total of 177 pregnant women during their third trimester. Chi square tests were conducted in order to estimate risk in terms of the relation between appearance of incompatibility and isolated maternal hemolysins, and a T difference of proportions in order to calculate risk in relation to blood type of the newborn, type of hemolysin found and ABO incompatibility. The prevalence of hemolysins was 71.8%; however, only 3.6% presented values considered dangerous. ABO incompatibility was found in 10.7% of the overall sample. The risk association for blood type A newborns was 40% and blood type B had a 60% risk. Keywords: BLOOD TYPES/ ANTIBODIES/ HEMOLYSINS/ ABO INCOMPATIBILITY.
1
INTRODUCCIÓN
Desde el siglo pasado, en 1901 Landsteiner identificó los grupos sanguíneos “A”,
“B” y “O”, posteriormente Sturli y von Decastello identificaron al cuarto grupo
“AB” dos años más tarde. Desde entonces el sistema ABO es considerado el más
importante de los sistemas de grupos sanguíneos, y el que ha impulsado el avance
de la transfusión hoy útil en todos los campos de la medicina. (1) (2).
Los anticuerpos son glicoproteínas de tipo globulina capaces de neutralizar
elementos extraños, los azúcares que confieren la especificidad ABO se comportan
como antígenos, así los anticuerpos se producen contra los antígenos ABO de los
cuales carece el individuo.
Los individuos del grupo O, presentan potentes anticuerpos anti-A o anti-B,
capaces de reaccionar contra células A, B o AB. Estos anticuerpos pueden ser de
tipo aglutinantes o de tipo hemolizantes. (3) (4). La relevancia clínica de presentar
hemolisinas anti-A o anti-B está dada por el riesgo de producir hemólisis a los
pacientes de los grupos A, B o AB que reciben hemocomponentes de donadores
tipo O, así como también la incompatibilidad materno-fetal ABO.
En madres de grupo O con recién nacidos de grupo A, B o AB, el riesgo de
incompatibilidad está presente, sin embargo la posibilidad de que se produzca
esta incompatibilidad y su severidad está dada por la alta titulación de estos
anticuerpos hemolizantes o aglutinantes presente en las madres de grupo O. (5).
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las globulinas son anticuerpos que son producidos en respuesta a una
estimulación antigénica, los anticuerpos que activan el complemento conducen a
la lisis celular y son llamados hemolisinas. Los individuos del grupo O, en su plasma
pueden contener potentes anti A o anti B, capaces de reaccionar con eritrocitos
de los grupos A, B o AB y algunas veces causar una reacción transfusional severa
en el receptor.
Diversas causas pueden generar hemólisis durante la vida fetal y el período
postnatal, se incluyen en este grupo defectos congénitos o adquiridos de los
hematíes e infecciones, sin embargo se reserva el término de enfermedad
hemolítica del recién nacido a la hemólisis fetal o neonatal relacionada con la
aloinmunización de anticuerpos maternos que atraviesan la barrera placentaria.
La incompatibilidad sanguínea materno-fetal por ABO tiene una prevalencia del
15-25% de todos los nacidos vivos, sin embargo la severidad de la enfermedad
varía desde ser asintomática hasta llegar a una hemólisis severa con altas tasas de
morbi-mortalidad. (6).
La Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN) por ABO, puede ser
diagnosticada con una prueba de antiglobulina directa, y el manejo se lo realiza de
acuerdo a la severidad del cuadro clínico, varios estudios publicados revelan la
posibilidad de asociación entre los altos títulos de hemolisinas maternas y la
presencia de esta patología en el recién nacido.
Debido a que la prevalencia de hemolisinas a nivel mundial varía de acuerdo a la
población estudiada, encontrando en la bibliografía estudios que reportan 82.9%
(5) en poblaciones de la India, 69% (7) en Tailandia, 55.4% (8) en el noroeste de
3
Nigeria, 52.8% (9) en Abakaliki-Nigeria, 51% (10) en Bangladés, 30.3% (4) en Idi-
Araba-Nigeria, 25.1% (11) en Ekiti-Nigeria. En la región de las Américas, las
publicaciones relacionadas a este tema son escasas, Gambero y cols. en una
población de Brasil, reportaron el 12.8% de hemolisinas consideradas como
peligrosas, (12) tanto para alfa y/o beta hemolisinas en donadores de sangre grupo
O, y una publicación realizada en 1984 por Luis del Valle y cols., en Costa Rica
reportó una prevalencia de hemolisinas del 48%. (13).
Con este amplio rango en la prevalencia de hemolisinas reportadas a nivel mundial
y regional, y al no encontrar ningún dato en la población ecuatoriana, se hace
necesario determinar la prevalencia de estos anticuerpos en nuestro país, con el
fin de entender el comportamiento de las hemolisinas en nuestra población y en
base a ello, plantear a todos los bancos de sangre y servicios de medicina
transfusional, un procedimiento estandarizado en el cual nos podamos guiar y
llevar a cabo la ejecución, para de acuerdo a nuestra realidad ofrecer protocolos
de manejo que sin duda aportarán un gran beneficio para los pacientes que
requieren hemoderivados.
Además el presente estudio intenta entender la relación que existe entre la
enfermedad hemolítica del recién nacido por ABO y la presencia de hemolisinas
en mujeres gestantes en el tercer trimestre, para de ser el caso aportar con un test
gestacional que podría mantenernos alerta ante una posible incompatibilidad
ABO.
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN (PREGUNTA
SIGNIFICATIVA)
¿Será que la prevalencia de hemolisinas en madres de grupo sanguíneo “O” y la
relación con la incompatibilidad en los recién nacidos de grupo A, B o AB en
nuestro medio, es diferente a la publicada en la región?
4
1.3 PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS
Hipótesis:
La prevalencia de hemolisinas maternas y su relación con Incompatibilidad
sanguínea materno-fetal por ABO en nuestro medio es diferente a la publicada en
la región.
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 General:
• Determinar la prevalencia de hemolisinas anti A y anti B en mujeres
gestantes de Grupo Sanguíneo O.
1.4.2 Específicos:
• Determinar la relación que existe entre la presencia de hemolisinas
maternas y la incompatibilidad sanguínea materno-fetal por ABO.
• Determinar la frecuencia del tipo de Grupo Sanguíneo del Recién Nacido.
1.5 JUSTIFICACIÓN
Con estos antecedentes y revisada la literatura local no se encuentran datos de
prevalencia en publicaciones indexadas sobre este tema, que reflejen la realidad
nacional. Los datos encontrados en la región deben ser discutidos para lo que se
necesitan reportes de poblaciones semejantes.
Siendo esta investigación de bajo costo y fácilmente realizable, es oportuno
presentar un método estándar y generalizar un protocolo nacional, para tener
datos útiles en pro de las buenas prácticas sanitarias y sobre todo de los pacientes
que requieren hemoderivados.
5
Al analizar las distintas prevalencias mundiales y teniendo en cuenta la diversidad
de datos encontrados, nos hace reflexionar sobre la multietnicidad, exposición a
patógenos desde edades tempranas, inmunizaciones, exposición a
hemoderivados, entre otras, que podrían estar relacionados con el desarrollo de
anticuerpos hemolizantes, lo que nos lleva a sopesar la importancia de identificar
los grupos vulnerables, para prevenir y estandarizar protocolos de manejo en caso
necesario.
Un importante aporte adicional del presente trabajo de investigación, es
identificar los anticuerpos hemolizantes en mujeres gestantes en el tercer
trimestre del embarazo, ya que constituyen un grupo de alto impacto en la salud
pública, puesto que se espera que sus productos sean saludables y optimizar los
recursos para garantizar un manejo oportuno y eficaz en caso de ser necesaria una
intervención en ese neonato.
Por lo mencionado, se hace necesario establecer en nuestra población, la
prevalencia de las hemolisinas positivas en mujeres gestantes durante el último
trimestre y de ser positivas, seguir al producto para identificar la relación con
incompatibilidad ABO en recién nacidos de grupo sanguíneo A, B o AB.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Karl Landsteiner, fue el primero en identificar los grupos sanguíneos a partir del
estudio de la aglutinación de glóbulos rojos en contacto con suero de otra persona
en el año de 1901. (12). Landsteiner observó que al mezclar la sangre de dos
personas, en ocasiones los glóbulos rojos se aglutinan formando grumos visibles.
Para saber porqué se producía ese fenómeno siguió investigando. Analizó la
sangre de 22 personas, además de la de cinco colaboradores y la suya propia, y
llegó a una conclusión: existen tres tipos distintos de hematíes en la sangre,
llamados A, B y O, que dan lugar a reacciones de aglutinación. Esos hematíes son
los que diferencian los tres grupos sanguíneos A, B y O. Dos años más tarde
identificó al cuarto grupo sanguíneo el AB. Por este y otros trabajos, Karl
Landsteiner obtuvo en 1930 el Premio Nobel de Medicina y Fisiología.
El ABO fue el primer polimorfismo genético descubierto en humanos, y estos
genes que codifican para los diferentes grupos sanguíneos A, B, AB y O, son
también polimórficos en otros primates, lo que sugiere un ancestro común
fortaleciendo la teoría evolucionista. (14).
2.2 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes
sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor). Una transfusión de sangre
puede salvar la vida del paciente, de ahí la necesidad de que los servicios de salud
procuren mantener un suministro adecuado de sangre segura y garantizar que se
utilice como corresponde.
7
Este proceso es ampliamente usado en la práctica médica, por ello la importancia
de llevar a cabo el manejo de hemocomponentes de una manera segura, en el que
se reduzcan al mínimo los riesgos relacionados con la compatibilidad.
Los hemocomponentes al tener una alta demanda, ya que constituyen un
producto valioso, deben tener indicaciones precisas, así es necesario establecer
políticas institucionales acordes a las realidades locales al presentar alternativas
transfusionales, así en el estudio de Oluwatayo y cols, se menciona que, si bien el
erróneamente denominado donante universal O, (8) es una alternativa en caso de
que pacientes con grupos sanguíneas A, B o AB, así lo requieran, se recomendó
descontinuar dicha indicación dada la alta prevalencia de alfa y beta hemolisinas
en la población estudiada. Por lo tanto se estableció que todo hemocomponente
del grupo O que se intente presentar como alternativa para un grupo diferente de
O, debería ser titulada previamente. Para de esta manera solo los negativos, o en
su defecto aquellos con titulaciones bajas sean presentados como alternativa
transfusional. (9) (15).
Valsami y cols. reafirman la importancia de mantener en lo posible el mismo
isogrupo en el caso de la transfusión de plaquetas, y recomienda una previa
titulación de anticuerpos presentes en el hemocomponente que va a ser
transfundido con el fin de minimizar las reacciones adversas. (16).
2.3 ERITROCITOS
Los glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes son células sanguíneas que cumplen con
la función de transportar oxígeno presentan en su superficie varias moléculas que
se activan en los diferentes procesos fisiológicos. (12).
Hoy en día se conocen cerca de 26 sistemas de grupos sanguíneos eritrocitarios,
(1) (17) y aunque algunos son de relevancia inmunitaria y genética, muchos son
tan raros que tienen poca importancia clínica. (18).
8
2.3.1 Herencia del Grupo Sanguíneo
El término genotipo se refiere al conjunto de alelos heredados provenientes de un
determinado gen, mientras que el fenotipo se refiere, exclusivamente al producto
reconocible de estos alelos.
Cuando un par de alelos perteneciente al mismo gen de ambos cromosomas son
idénticos decimos que el individuo es homocigoto. Por el contrario, cuando este
par de alelos difiere decimos que el individuo es heterocigoto.
Un alelo puede ser dominante respecto a su pareja, esto implica que sólo
expresará la versión de la proteína codificada para este alelo. El alelo suprimido se
conoce como alelo recesivo. Sólo cuando el alelo recesivo está presente en ambos
cromosomas (el individuo será homocigoto para este alelo recesivo) será posible
reconocer la correspondiente versión de la proteína codificadora para
determinada característica.
Puede suceder que ambos alelos sean codominantes, ésta es la condición que
concierne a la mayoría de alelos que codifican para los diferentes productos
polimórficos responsables de los grupos sanguíneos. Algunos genes tienen alelos
que no codifican ningún producto y son llamados silentes.
Los alelos de genes muy próximos se heredan conjuntamente y constituyen lo que
conocemos por haplotipo.
Actualmente se han identificado alrededor de veinte seis sistemas de grupos
sanguíneos eritrocitarios, de los que se ha identificado su estructura bioquímica,
sus funciones y su ubicación cromosómica. (19).
2.4 SUSTANCIA PRECURSORA
Llamada sustancia H, se compone de diversos carbohidratos, a ella se adicionan
diversos azúcares gracias a las enzimas glucociltransferasas, las mismas que están
mediadas genéticamente. (12).
9
2.5 ANTÍGENOS
Los antígenos que comprenden el sistema ABO, están presentes como
glicopéptidos y glicoproteínas de membrana de diversos tejidos incluidos los
hematíes, por esto son considerados como antígenos de histocompatibilidad. (12).
2.5.1 Distribución de los antígenos eritrocitarios
Estos pueden expresarse exclusivamente en los hematíes (Rh), o en otras células
sanguíneas (P1), en otros tejidos (MNS), o en las células sanguíneas y en los tejidos
(ABO). La mayoría de los antígenos eritrocitarios son producto directo del gen que
los codifica y se ubican en proteínas, glicoproteínas y glicolípidos de la membrana
eritrocitaria. Sin embargo los antígenos del sistema Lewis, ABO y P constituyen
una excepción porque los genes correspondientes codifican para una enzima
transferasa responsable de catalizar la reacción por la que un determinado
monosacárido o azúcar se une a un sustrato oligosacárido, para construir una
determinada estructura antigénica. Las proteínas que expresan antígenos se
insertan en la membrana a través de las siguientes opciones: como proteínas de
un solo paso, como proteínas de múltiples pasos o bien como proteínas ancladas
a la membrana mediante enlaces glucosilfosfatidilinositol (GPI).
La distribución y la frecuencia de los diversos fenotipos eritrocitarios varían según
las poblaciones y grupos étnicos.
2.6 SISTEMA ABO
En este sistema los genes A y B codifican para unas enzimas que van a catalizar la
reacción que permite la unión de determinados carbohidratos a precursores
glicoprotéicos o glicolipídicos para configurar la estructura antigénica propia de
los que conocemos como antígenos A y B. Los antígenos A y B se encuentran
10
ampliamente en los tejidos, vasos sanguíneos y células endoteliales (19), por este
motivo en el trasplante de órganos sólidos con ABO incompatibles puede
producirse una reacción grave hiper aguda del injerto. Así mismo en el caso de
trasplante de progenitores hematopoyéticos con incompatibilidad ABO mayor
(por ejemplo receptor O, donante A) puede ocurrir una hemólisis aguda, a menos
que los hematíes incompatibles sean separados de las células progenitoras. Los
antígenos ABH también se encuentran en forma soluble y se localizan en las
secreciones y en todos los fluidos con excepción del líquido céfalo raquídeo (LCR).
En la membrana del hematíe están presentes como moléculas glicolipídicas o
glicoprotéicas y en la forma soluble se hallan fundamentalmente como
glicoproteínas. A las cinco o seis semanas de vida intrauterina ya pueden ser
detectados, pero alcanzan su máxima expresión solo entre los 2 a 4 años de edad,
por lo que pueden reaccionar solo débilmente en las muestras del cordón
umbilical y durante los primeros años.
Existen cuatro posibles fenotipos ABO, y en la práctica cotidiana se dice que un
individuo pertenece al grupo A, B, AB, o al grupo O.
En los grupos A y B pueden diferenciarse diversos subgrupos pero raras veces
tienen significado clínico.
Sin embargo es importante mencionar a los fenotipos A1 y A2 ya que representan
el 99% de todos los individuos del grupo A, de ellos el 80% son A1 y el 20% restante
corresponden al subgrupo A2. (12).
Los azúcares que confieren la especificidad antigénica ABO se denominan
inmunodominantes, y son N-acetil-galactosamina (Grupo A); Galactosa (Grupo B)
y los individuos AB, poseen los dos azucares. La expresión de los antígenos ABO,
está controlada por genes ABO, FUT1 (H) y FUT2 (Se). (19).
El gen del antígeno A está constituido por 1.062 pb que codifican un total de 353
aminoácidos. La proteína resultante es una transferasa A encargada de facilitar la
unión del azúcar N-acetil-galactosamina en las cadenas activas H. El gen del
antígeno B es idéntico en un 99% al gen A y contiene cuatro nucleótidos distintos
que comportan un cambio de aminoácido en los residuos 176, 235, 266 y 268. La
11
proteína resultante es también una enzima transferasa B que añade galactosa a
las cadenas H activas. El gen O es amorfo y codifica para una proteína
funcionalmente inactiva de solo 116 aminoácidos como consecuencia de la
detección de una base G cerca del extremo 5' terminal de la secuencia codificante,
en la posición 261, este cambio comporta la aparición anticipada de un triplete de
finalización que interrumpe el proceso de transcripción.
Los subgrupos de A y B también se producen como consecuencia de mutaciones
similares que comportan cambios en los aminoácidos. Por ejemplo A2 se produce
como consecuencia del cambio de leucina por prolina en el residuo 156 de la
proteína. Serológicamente esto se traduce en la aparición de una transferasa N-
acetil-galactosamina que posee un pH óptimo alterado, pero que todavía es capaz
de generar la suficiente sustancia A para configurar el antígeno A. Los antígenos
poseerán en este caso menos lugares antigénicos A que en los individuos del grupo
A1.
2.6.1 Sistema de grupos sanguíneos ABO y su relación con trasplante de
órganos
Los bajos títulos de anticuerpos anti-A y anti-B presentes en el donante, se
relacionan con mejores expectativas de sobrevida en pacientes trasplantados,
Kohler y cols. reportaron el caso de un infante con un trasplante cardiaco exitoso,
en el que previamente se tituló al donante obteniendo bajos títulos de
anticuerpos. (20).
2.7 ANTICUERPOS
Son globulinas que se producen en respuesta a una estimulación antigénica, los
tipos de inmunoglobulinas son IgM, IgA, IgG, IgE, IgD. (10). Los anticuerpos ABO
están presentes en sueros de individuos, dirigidos contra los antígenos A y/o B
ausentes en los hematíes propios. (12).
12
Estos conceptos en la práctica clínica transfusional se refieren al uso de las
alternativas transfusionales, una de ellas el uso de concentrado de
hemocomponentes de grupo sanguíneo O a todos los grupos sanguíneos. (5), (7)
(9), (21). La transfusión de plasma O a otros grupos puede causar destrucción
severa de los glóbulos rojos, presentándose hemólisis aguda, hemoglobinemia,
ictericia, anemia progresiva, aglutinaciones espontáneas, prueba de antiglobulina
directa positiva, e incremento de la fragilidad osmótica. (22) (23).
2.7.1 Clasificación de los anticuerpos
En inmunohematología es útil diferenciar los anticuerpos en dos grupos: los de
ocurrencia natural y los de tipo inmune.
2.7.1.1 Anticuerpos de ocurrencia natural.
También llamados regulares aparecen entre los tres a seis meses posteriores al
nacimiento y su máxima producción se da entre los cinco y diez años, manteniendo
títulos altos hasta los 65 años aproximadamente cuando empiezan sus títulos a
descender. (12).
Se producen en ausencia de estímulos reconocidos tales como transfusión,
embarazo, trasplante o inoculación sanguínea, no están presentes al nacer y en el
caso de anti-A y anti-B, empiezan a aparecer a los 3 a 6 meses de edad. (24).
El surgimiento de estos anticuerpos se explica por estímulos pasivos, que incluyen
la flora bacteriana saprofítica intestinal, el polen, los alimentos y las vacunas. (4).
Esto debido a que poseen en sus membranas azúcares similares a los presentes en
los hematíes, así estimulan la formación de anticuerpos anti A y/o anti B. (12).
13
2.7.1.2 Anticuerpos de tipo inmune.
Finalmente los anticuerpos inmunes son producto de una aloinmunización que
puede ser por una sustancia heteroinmunizante de origen animal o bacteriana o
por una aloinmunización debida a una transfusión o gestación incompatible. (12).
Aloanticuerpos se producen en un individuo contra antígenos presentes en otro
individuo de la misma especie posterior a una transfusión sanguínea, o embarazo.
Autoanticuerpos reaccionan contra determinantes antigénicos propios del
individuo.
Xenoanticuerpos (heteroanticuerpos) se producen contra determinantes
antigénicos de una especie diferente. Cuyo estímulo antigénico se desencadena
en el eritrocito.
De acuerdo a la temperatura óptima de reacción los Ac se dividen en: Anticuerpos
calientes y fríos:
La mayoría de los anticuerpos de ocurrencia natural se denominan “anticuerpos
fríos” por su característica de reaccionar a temperatura ambiente y son en su
mayoría, de naturaleza IgM aunque algunos, como anti-A y anti-B y especialmente
anti-A-B, tienen rango térmico amplio y reaccionan también a 37°C, teniendo
también la capacidad de activar el complemento hasta C9 y causar hemólisis.
Los anticuerpos fríos van dirigidos contra los sistemas MNS, Lewis y P1, con una
temperatura de reacción entre 4 y 22 °C, son de tipo IgM y en ocasiones de tipo
IgG.
Los anticuerpos fríos dan títulos de aglutinación más altos a bajas temperaturas
(0°C - 4°C) y muchos no aglutinan los eritrocitos a 37°C. Estos anticuerpos, que no
reaccionan sobre 30°C no tienen ningún significado clínico y deben ser ignorados
en la práctica transfusional. Salvo que reaccionen a 37 °C.
Los anticuerpos inmunes o anticuerpos irregulares son en su mayor parte IgG y
reaccionan en caliente, la temperatura óptima de reacción de los anticuerpos
calientes es 37°C, lo que implica que los títulos más altos se obtienen a dicha
14
temperatura. Cualquier anticuerpo que reacciona sobre 30°C debe ser
considerado como potencialmente capaz de destruir eritrocitos in vivo.
2.7.2 Factores que influyen en la reacción antígeno – anticuerpo
Diversos factores pueden influir en la reacción antígeno – anticuerpo. Entre ellos
tenemos:
2.7.2.1 La clase y subclase de inmunoglobulina.
Después de la unión al antígeno por lo menos dos sitios de unión C1q, próximos y
bien alineados son necesarios para fijar complemento. Una molécula de IgM unida
a la superficie antigénica, puede expresar cinco sitios próximos, en los fragmentos
Fc, de unión para C1q, en cambio una molécula de IgG expone sólo un sitio al
unirse al antígeno, y por lo tanto va a requerir como mínimo otra molécula de IgG
a su lado como dupla para poder fijar C1q. En consecuencia, para que IgG fije
complemento debe haber muchas más moléculas unidas a la superficie antigénica.
Los anticuerpos del sistema ABO, habitualmente son una combinación de
moléculas IgG e IgM. En individuos de grupo O, se ha demostrado la presencia de
un anticuerpo anti AB no disociable, de naturaleza IgG, esto explica la mayor
incidencia de enfermedad hemolítica del recién nacido en madres de grupo O.
Dependiendo del mecanismo de destrucción de los eritrocitos, la hemólisis puede
ser intra o extra vascular, en las cuales los anticuerpos involucrados son de
naturaleza IgM e IgG respectivamente.
2.7.2.2 La especificidad del anticuerpo IgG.
La mayoría de los anticuerpos de los sistemas Kidd (Jk), Duffy (Fy), y Kell (K,k), fijan
complemento hasta C3. Los del sistema Rh no fijan complemento.
15
2.7.2.3 La densidad de los sitios antigénicos en la superficie del eritrocito.
Si la densidad es baja o moderada, puede dificultarse el proceso de alineamiento
de dos moléculas de IgG (anti A ó anti B), independientemente de la cantidad de
anticuerpo presente. Esto explica en parte el hecho de que las IgG no fijen tanto
C3b como las IgM y por ésta razón no puedan generar el complejo de ataque de
membrana.
2.7.2.4 La flexibilidad de la región de bisagra
Mientras más amplio es el ángulo de unión Y, mayor es la habilidad de la molécula
IgG para fijar complemento.
En la destrucción de eritrocitos causada por anticuerpos líticos fijadores de
complemento, el número de eritrocitos que puede ser hemolizado rápidamente
está limitado por la cantidad de anticuerpos y complemento disponibles.
En las transfusiones ABO incompatibles puede que no quede ningún eritrocito
incompatible circulante al cabo de una hora de la transfusión, debido a la
naturaleza IgM de los anticuerpos y a su capacidad fijadora de complemento. Para
los anticuerpos IgG capaces de fijar complemento parcialmente, la hemólisis será
extravascular y más lenta, habitualmente asociada a otros sistemas de grupos
sanguíneos como el Rh.
2.7.3 Factores que inciden en el significado clínico de los anticuerpos
eritrocitarios
La importancia de estos anticuerpos depende en parte de su capacidad destructiva
y en parte de su frecuencia por ejemplo anti-PP1k es una hemolisina IgM fijadora
de complemento muy potente, pero tiene una importancia mínima en la práctica
transfusional debido a su rareza. Por el contrario los anticuerpos de los sistemas
16
ABO, Rh y Kell son los de mayor significado clínico, debido a su prevalencia y su
capacidad destructora de células incompatibles.
2.7.4 Factores que influencian la destrucción inmune de glóbulos rojos
En relación a la concentración plasmática y avidez de los anticuerpos, los
anticuerpos anti-A, anti-B, y anti AB de los adultos de grupo sanguíneo O
inmunocompetentes, son ávidos y están presentes en altas concentraciones, por
lo que pueden causar hemólisis grave en transfusiones ABO incompatibles.
2.8 REACCIONES ANTÍGENO-ANTICUERPO ERITROCITARIAS Y SU
DETECCIÓN
Demostrar la reacción antígeno-anticuerpo es de suma importancia en la
inmunohematología. La combinación de los anticuerpos con los antígenos puede
dar lugar a la observación de resultados diversos. En la serología de los grupos
sanguíneos las reacciones más comunes son la aglutinación, la hemólisis y la
precipitación.
La aglutinación es la agregación mediada por anticuerpos, de las partículas que
expresan antígenos de superficie. Los hematíes se aglutinan porque los
anticuerpos se fijan a los determinantes antigénicos eritrocitarios de células
adyacentes y las unen en agregados visibles. En algunas técnicas los anticuerpos
disminuyen la distancia entre células adyacentes formando puentes, en otras se
fijan a los glóbulos rojos pero no los agregan, requiriéndose de un paso adicional
para inducir aglutinación visible o medir la reacción; la adición de antiglobulina
humana.
La hemólisis es la destrucción de los glóbulos rojos, con liberación de la
hemoglobina intracelular. La hemólisis in vitro mediada por anticuerpo de
membrana depende de la actividad de las unidades de ataque del complemento.
La hemólisis no ocurre si los antígenos interactúan con los anticuerpos en sueros
17
sin complemento o plasma con anticoagulante, donde los cationes (calcio y
magnesio) necesarios para la actividad del complemento se encuentran quelados.
En las pruebas para detección de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios, la
hemólisis constituye un resultado positivo porque demuestra la unión del
anticuerpo al antígeno, que activa la cascada del complemento. El sobrenadante
rosado o rojo es una observación importante e indica que se realizó la unión
antígeno-anticuerpo.
La precipitación es la formación de complejos insolubles, en general visibles,
cuando los anticuerpos reaccionan con los antígenos. Estos complejos se aprecian
en los tubos de ensayo como un sedimento o anillo y, en los geles de agar como
una línea blanca. La precipitación es el punto final de procedimientos como la
inmunodifusión y la inmunoelectroforésis.
2.8.1 Factores que afectan las reacciones antígeno-anticuerpo eritrocitarias
La aglutinación es una reacción química reversible que se desarrolla en dos etapas:
2.8.1.1 Sensibilización.
Antes de la unión tanto los antígenos como los anticuerpos deben haberse
reconocido antes, la posibilidad de asociación puede incrementarse por agitación,
centrifugación o variación de la concentración relativa de anticuerpos y antígenos,
este proceso requiere el establecimiento de puentes químicos no covalentes entre
los antígenos y anticuerpos siendo este proceso reversible y los puentes o uniones
que se crean y rompen de manera constante hasta alcanzar el equilibrio.
1. Uniones químicas.- donde se incluyen los puentes de hidrógeno, las
uniones hidrófobas, las fuerzas de Van der Waals, y las uniones electrostáticas o
iónicas, cada una con diferentes características termodinámicas; pueden ser
exotérmicas como endotérmicas, las mismas que pueden afectar los fenómenos
serológicos que se observan en las pruebas.
2. Constante de equilibrio de los anticuerpos (Afinidad).- (K◦) refleja el grado
de asociación, unión mutua y velocidad de la reacción. Está determinada por las
18
tasas de asociación y de disociación, varía de acuerdo a cada reacción y es
directamente proporcional a la asociación entre el antígeno y el anticuerpo.
3. Temperatura.- gran parte de los anticuerpos de grupo sanguíneo reacciona
en rangos térmicos restringidos. Y son:
i. Los que reaccionan en “frío” (4-25°C) IgM, que por lo general reaccionan
con antígenos de tipo carbohidratos.
ii. Los que reaccionan en “caliente” (30-37°C) IgG reaccionan por lo
general con antígenos de tipo proteicos. (10), (12).
4. Potencial hidrógeno (pH).- las uniones electrostáticas pueden modificarse
por las variaciones del pH. Se estima que las reacciones significativas antígeno-
anticuerpo de grupo sanguíneo, ocurren con pH en rangos fisiológicos (pH=7).
Ciertos anticuerpos ocasionales de tipo IgM, reaccionan mayormente con pH
ácidos.
5. Tiempo de incubación.- los tiempos necesarios para que se produzca la
reacción varían de acuerdo al anticuerpo de grupo sanguíneo de que se trate, a
los requerimientos térmicos, a la clase de inmunoglobulina, y a las interacciones
específicas del parátopo y epítepo.
Actualmente los agentes potenciadores de la reacción hoy ampliamente
utilizados y provistos por las casas comerciales pueden abreviar los intervalos de
incubación necesarios para alcanzar la unión.
6. Potencia iónica.- los iones de Na y Cl se agrupan y neutralizan debido a sus
cargas opuestas , de modo que, si se disminuye la potencia iónica del medio,
este efecto se debilita y la atracción electrostática aumenta pudiendo
incrementar la cantidad de anticuerpos unidos.
7. Proporción antígeno-anticuerpo.- el exceso de antígenos en relación con
los anticuerpos podría resultar en una captación óptima de los anticuerpos. En
las pruebas de inhibición o adsorción ésta circunstancia es útil. Sin embargo en
la mayoría de los estudios eritrocitarios el exceso de antígenos reduce el número
de moléculas de anticuerpo unidas por glóbulo rojo, limitando su capacidad de
aglutinación. Por lo tanto en la mayoría de los procedimientos de rutina es
19
preferible contar con anticuerpos en exceso. En la serología eritrocitaria es
común utilizar dos gotas de suero por cada gota de una suspensión de glóbulos
rojos al 2-5%. Si los anticuerpos son débilmente reactivos, el aumento de la
concentración de anticuerpos puede acrecentar la sensibilidad de la prueba.
Muy rara vez, el exceso de anticuerpos puede inhibir la aglutinación y provocar
un fenómeno de prozona comparable al que se observa en las reacciones de
precipitación. No obstante en general el aumento de la concentración de
anticuerpos incrementa la sensibilidad de las pruebas de aglutinación. La
disminución de la concentración de glóbulos rojos del 5% al 2-3% duplica la
proporción suero/células, como ocurre cuando se agregan cuatro gotas de suero
a la suspensión celular estándar. Algunas veces puede ser útil aumentar el
volumen de suero de 10 a 20 gotas, en particular durante la investigación de una
reacción transfusional hemolítica en la que los estudios de rutina no revelan
anticuerpos. Las alteraciones del volumen de suero o plasma afectan
significativamente la potencia de los sistemas en los cuales la solución
potenciadora (LISS®) ha reducido la constante dieléctrica, de modo que es
preciso modificar el procedimiento para mantener la relación suero - solución
potenciadora apropiada.
2.8.1.2 Formación de puentes entre las células sensibilizadas para
configurar la trama que constituye la aglutinación.
Una vez que ocurre la unión antígeno-anticuerpo; las células sensibilizadas se
conforman en una red o malla, lo que permite visualizar la reacción con mayor
facilidad. Éste hecho se ve influenciado por el tamaño de las moléculas de
anticuerpo, las propiedades físicas de las moléculas, la concentración de los sitios
antigénicos en cada célula y la distancia entre las células.
Los puentes establecidos entre los anticuerpos ligados a los sitios antigénicos de
los glóbulos rojos adyacentes suelen resultar de la colisión ala azar de las células
sensibilizadas. En condiciones isotónicas, los glóbulos rojos no pueden
20
aproximarse a menos de 50-100 Å. Las moléculas de IgG no alcanzan a unir esta
distancia y llevan a la sensibilización de los glóbulos rojos sin formación de malla.
En el caso de moléculas multivalentes más grandes IgM, en cambio, la aglutinación
directa es fácil. La ubicación y densidad de los sitios antigénicos permite que
algunos anticuerpos IgG causen aglutinación directa; por ejemplo los antígenos A,
B, M y N se encuentran en los bordes externos de las glicoproteínas eritrocitarias
y su concentración es bastante elevada, de manera que los anticuerpos IgG
pueden entrelazarse con las células formando una malla. Los glóbulos rojos
suspendidos en solución salina tienen una carga superficial negativa neta y
tienden a repelerse. Las moléculas negativas de la membrana eritrocitaria se
repelen mutuamente. Esta repulsión puede disminuirse a través de las
manipulaciones en el laboratorio y a través de características de la membrana
eritrocitaria alteradas.
Para eliminar la repulsión y potenciar la aglutinación se usan varias estrategias. La
centrifugación promueve el acercamiento físico de las células. La prueba de
antiglobulina directa (PAI) emplea suero antiglobulínico para favorecer la
reacción. Otros métodos reducen la carga negativa de las moléculas superficiales
(por ejemplo: enzimas proteolíticas), disminuyen la capa de hidratación que rodea
a las células (por ejemplo: albumina) e introducen macromoléculas con carga
positiva (por ejemplo: Polybrene®) que agregan las células.
2.9 ANTICUERPOS HEMOLIZANTES
Los anticuerpos que activan el complemento y producen lisis celular son llamados
anticuerpos hemolizantes o hemolisinas. (11), (12), (15). Los individuos de grupo
O presentan potentes anticuerpos anti A y anti B que pueden reaccionar al ser
transfundidos en individuos A, B o AB, estos anticuerpos reaccionan a 37°C y existe
una relación directamente proporcional con altos títulos de anticuerpos y la
severidad de la incompatibilidad. (10) (12) (22).
21
Las hemolisinas pueden ser de tipo IgG o IgM, debido a su bajo peso molecular las
de tipo IgG atraviesan la barrera placentaria, durante la gestación y pueden activar
el complemento. (11). Esto principalmente cuando las IgG se presentan con títulos
altos. (7) (9).
La enfermedad hemolítica del recién nacido se produce cuando existe
aloinmunización en el feto por el paso de anticuerpos de tipo IgG desde la
circulación materna hacia el feto. Y se producen cuando una madre de grupo
sanguíneo O, es gestante de un feto A, B o AB. (12). Los daños ocasionados por
esta incompatibilidad tienen proporciones variables dependiendo de las
concentraciones y tipo de anticuerpos. (5). (25).
2.9.1 Prevalencia de Hemolisinas
Diferentes autores mencionan que la presencia de los diferentes anticuerpos sean
hemolizantes o aglutinantes pueden depender de factores tanto ambientales
como propios de la etnia estudiada. (22).
Los estudios presentados mundialmente difieren en cuanto a la prevalencia, estas
variaciones están relacionados con la etnia estudiada, siendo más prevalente en
afro-descendientes y asiáticos en comparación a los caucásicos (3), (4), (7), (9). Las
altas prevalencias pueden atribuirse a infecciones virales, intestinales (bacterianas
o parasitarias), así como también, a las patologías transmitidas por vectores;
además se estima que estos altos títulos pueden también ser consecuencia de las
vacunas u otras exposiciones antigénicas. (9).
Una de las prevalencias más altas registradas fue la reportada por Mathai y cols,
en poblaciones de la India con un 82.9%, con altos títulos de IgG, los autores
recomendaron realizar un test de hemolisinas en los hemocomponentes de grupo
sanguíneo O, con el fin de disminuir el riego de reacciones transfusionales y utilizar
en caso estrictamente necesario aquellos de menores títulos de hemolisinas si el
requerimiento transfusional de estos sea ABO compatible. (5).
22
El estudio realizado por Khampanon y cols. (7), en Tailandia revelo un 69% de
hemolisinas presentes de las cuales el 18.3% fueron anti-A, el 16.7% anti-B y un
34% presentaron ambos anticuerpos anti-A y anti-B.
Kagu y cols. en el noroeste de Nigeria reportaron el 55.4% de hemolisinas
presentes en la población estudiada. (8).
Los resultados del estudio realizado por Uchenna y cols. en una población de
Abakaliki en Nigeria demostraron que de los 157 donadores de grupo O, el 52.87%
presentaron hemolisinas. De tipo alfa hemolisinas se encontró en el 39.76%, el
31.33% presentó beta hemolisinas, mientras que el 28.9% presentó ambas
hemolisinas. (9).
Akinbolaji y cols. reportaron una prevalencia de 25.1% en Ekiti-Nigeria, (11),
mientras que Easmin y cols. 51% en Bangladés. (10).
Oyedeji y cols. encontraron en una población de Lagos, (Idi-Araba – Nigeria) el
30.3% de hemolisinas en un total de 350 donadores voluntarios de grupo
sanguíneo O, 15.4% para hemolisinas alfa, 5.1% para hemolisinas beta y ambas
hemolisinas juntas representaron el 9.7%. (4).
En África han sido reportadas distintas prevalencias desde el 23.2% hasta tan altas
como 85%. Se cree que las diferencias en las prevalencias reportadas pueden estar
relacionadas con: el sitio geográfico en la que fue llevada a cabo la investigación;
el volumen de suero que fue empleado en las diferentes técnicas para cada
estudio (ya que se ha documentado que hay una relación directamente
proporcional con el mayor volumen de suero empleado y la producción de
hemólisis); así como también a la concentración de solución salina en donde se
suspendieron las células conocidas utilizadas en cada técnica existiendo una
relación directamente proporcional a mayor concentración de la solución. (4).
En el Brazil el estudio realizado por Gambero y cols. demuestra que de 600
donadores voluntarios de grupo O, 12.8% presentaron altos títulos de hemolisinas,
y fueron considerados como peligrosos, el 87.2% restante fueron considerados
como no peligrosos. (12). Otra investigación en el Brazil realizada por Landim y
cols. encontró una prevalencia del 38.62%. (26).
23
Un estudio publicado en el año de 1984 por Del Valle y cols. en Costa Rica,
encontró una prevalencia del 48% de hemolisinas en 177 donantes voluntarios,
sin embargo ninguno de ellos presento títulos altos. (13).
2.10 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO (EHRN)
Descrita por primera vez en 1609, en Francia por una partera sin embargo no fue
sino hasta 1932 en que Diamond y cols. reportaron la relación de hidrops fetalis,
ictericia, anemia y eritroblastosis. Lo que más tarde se denominaría Eritroblastosis
fetal. En las décadas posteriores gracias a la colaboración de Landsteiner, Weiner
y Chow se pudo reconocer la fisiopatología de esta entidad. (27) (28) (29).
Históricamente la causa más frecuentemente reconocida fue la incompatibilidad
por el sistema Rh, sin embargo con los avances en su identificación, manejo y con
la inmunización dejó de ser la primera causa de Enfermedad Hemolítica del Recién
Nacido, para de acuerdo a la frecuencia actualmente convertirse en la segunda
causa de ésta entidad. (2).
Siendo la incompatibilidad por ABO, hoy en día la causa más frecuente de
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido, ya que en términos generales, la
incompatibilidad por ABO se presenta entre el 15 al 25% de todos los nacimientos
(2), (27), (30).
Sin embargo de ellos apenas un 1% llega a manifestarse como Enfermedad
Hemolítica del Recién Nacido. Se cree que esto ocurre gracias a factores
combinados, como la baja expresión de antígenos ABO en los eritrocitos fetales,
que pudieran provocar hemólisis, (2), el factor dilucional del anticuerpo que se
une en los diferentes sitios antigénicos de las células del organismo y a que los
anticuerpos de tipo IgM no atraviesen la barrera placentaria.
La sintomatología puede variar ampliamente desde asintomática hasta hemólisis
severa. Apenas el 0.6-1.0% desarrolla enfermedad hemolítica moderada y solo un
0.03% presenta hemólisis severa. (6) (12).
24
En el estudio retrospectivo realizado por Akgül y cols. se encontró que de los 166
casos reportados con incompatibilidad ABO sólo el 10.8% de los pacientes
requirieron exanguíneotransfusión. (30).
Akanmu y cols. en el estudio realizado en Nigeria, obtuvieron los siguientes
resultados, el 56% de las mujeres investigadas fueron del grupo O, de ellas el
14.3% presentaron incompatibilidad ABO. Al investigar la presencia de
hemolisinas se encontró un total de 30.3% y de ellas el 18.6% representaron títulos
altos. (31).
Diversas causas pueden provocar hemólisis durante la vida fetal y periodo
posnatal incluidas aquellas no relacionadas con la aloinmunización de los grupos
sanguíneos, como los defectos congénitos o adquiridos de los hematíes como son:
Defectos de membrana, defectos enzimáticos
Hemoglobinopatías o
Infecciones. (32).
Sin embargo se reserva el término de Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
(EHRN) a aquella hemólisis fetal o neonatal debida al paso de aloanticuerpos
maternos a través de la barrera placentaria. (33).
Esta incompatibilidad puede causar importantes problemas de morbi-mortalidad
en el recién nacido, (34) (35), que pueden requerir desde fototerapia hasta
hospitalización con procedimientos como transfusiones o exanguineotransfusión.
2.10.1 Problemas de la EHRN
Pueden clasificarse en: los asociados a la hemólisis (anemia) y los debidos al
incremento de los niveles de bilirrubina a causa de la hemólisis.
La hemólisis intrauterina provoca una hematopoyesis extra-medular que lleva a
una desestructuración hepática con la consiguiente hipertensión portal además el
daño hipóxico en hígado y corazón con el consiguiente fallo circulatorio y
disminución de la presión osmótica debida a la alteración de la síntesis proteica
debida al daño hepático. El resultado de una hemólisis grave intra-útero es el
25
hidrops fetalis y la muerte intrauterina. Easmin y cols. encontraron que de los 500
recién nacidos que presentaron EHRN, el 5 % tiene consecuencias fatales. (10).
Manno y cols. estimaron el riesgo entre 1:1500 a 1:4000 embarazos. (32) (36).
La anemia en el período posnatal inmediato puede requerir transfusión o
exanguineo-transfusión.
Las consecuencias de la hiper-bilirrubinemia ocurren solo en el período posnatal
debido a que la bilirrubina se transfiere a la madre por la circulación feto-materna,
al nacer y debido a que el recién nacido presenta niveles disminuidos de
glucosiltransferasa se ve reducida la capacidad de conjugar la bilirrubina, además
debido a la inmadurez del recién nacido la barrera hemato-encefálica se encuentra
más permeable que en lactantes y adultos ocasionando que dicha bilirrubina
pueda atravesarla y se deposite en cerebro ocasionando kernicterus. (37).
En un estudio retrospectivo realizado por Taheri y cols. que evaluó todas las causas
de kernicterus durante tres años, en un hospital de Irán, se obtuvo que, de las
causas hemolíticas, la incompatibilidad sanguínea materno-fetal por ABO ocupo el
primer lugar con un 24.5%, seguida de la incompatibilidad sanguínea materno-
fetal por Rh con un 8.5 %, la deficiencia de G6PD ocupo el tercer lugar con un
12.8%, quedando finalmente la sepsis con un 11.7%. Entre las causas no
hemolíticas se reportó encabezando la frecuencia ictericia por prematuridad,
seguida por la ictericia asociada a lactancia materna. En un tercer grupo se
mencionó a las ictericias de causa idiopática con un porcentaje de 7%. (37).
Un estudio realizado por Benarddello y cols, en Italia durante el año 2010 se reveló
que, de los 100.192 partos registrados, 1661 presentaron enfermedad hemolítica
del recién nacido, de ellos el 6.68% correspondieron a incompatibilidad Rh, 5.56%
presentaron anticuerpos irregulares diferentes a Rh, y el 87.66% se debió a
incompatibilidad por grupo sanguíneo ABO (1456 casos), sin embargo de ellos,
solo el 0.9% requirió exanguíneo-transfusión, la mayor parte de casos fueron
resueltos con fototerapia y unos pocos casos requirieron corrección de la anemia
con transfusión de concentrado de glóbulos rojos. (38).
26
Aunque la incompatibilidad ABO es la causa más frecuente de EHRN, la anemia
resultante por lo general es muy leve, debido a varios aspectos importantes como
el factor dilucional, que ocurre en el organismo fetal, dado que los anticuerpos
maternos se diseminan entre las células fetales, que además presentan un escaso
desarrollo antigénico en el feto y recién nacido. Otro aspecto es que la mayoría de
los los anticuerpos anti A y anti B, son de tipo IgM, de modo que tienen escaso
acceso a los eritrocitos fetales. Por lo que rara vez esta patología ocasiona anemia
importante, los lactantes afectados típicamente presentan anemia e ictericia
neonatales que se pueden manejar con fototerapia. (39).
27
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizará un estudio con diseño epidemiológico transversal, con el fin de evaluar
la presencia de anticuerpos hemolizantes en mujeres gestantes de grupo
sanguíneo O y su relación con la incompatibilidad ABO en el recién nacido de grupo
A, B o AB.
3.2 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
Condición de Anticuerpos maternos anti-A y anti-B hemolizantes.
Condición de Incompatibilidad (Madre “O”, hijo A, B o AB)
V. Independiente Causal
V. Dependiente
V. Controladas
Edad materna Edad gestacional
28
3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Grupo
Sanguíneo
ABO
Clasificación de la
sangre de acuerdo con
las características
presentes en la
superficie de los
glóbulos rojos.
Madre: Grupo O
Recién Nacido:
Grupo O, A, B o
AB
Tipificación
(Ac.
Conocidos +
células del
individuo).
Resultado
aglutinación
Presencia
Ausencia
Compatibili
dad
Inmunoglobulinas
generadas en
respuesta a la
presencia de
antígenos A, B o AB en
la superficie del
eritrocito.
Presencia de
hemolisinas
Hemólisis.
Anticuerpos
hemolizantes
Anti A y Anti
B.
Titulación.
Presencia
Ausencia
Edad
Materna
Tiempo transcurrido a
partir del nacimiento
de un individuo.
Años Cumplidos Tiempo Años
Edad
Gestacional
Duración del
embarazo calculada
desde el primer día de
la última
menstruación normal,
hasta el nacimiento o
hasta el evento
gestacional en estudio
Semanas
cumplidas
Tiempo Semanas
29
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
El Universo del presente estudio estará constituido por la totalidad de mujeres
embarazadas residentes en Quito.
El tamaño muestral será calculado para un universo infinito, homogéneo, para lo
cual se utilizará la siguiente fórmula:
Tamaño muestral para una proporción en una población infinita
Error Alfa α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la Enfermedad1 p 0,12
Complemento de p q 0,88
Precisión d 0,05
Tamaño de la muestra n 162,26918
Elaboración: Roger Mero. Departamento de Estadística HEE
El tamaño muestral mínimo requerido será entonces de 163 pacientes.
3.5 CRITERIOS
Los sujetos serán incorporados al estudio empleando muestreo secuencial, en
base a los siguientes criterios:
1 FUENTE: Frecuencia de hemolisinas anti-A y anti-B en donadores de Sangre del Homocentro de
Botucatu. Brazil. Sheley Gambero y cols.
30
3.5.1 Criterios de inclusión
Mujeres embarazadas en el último trimestre de gestación, cuyo
grupo sanguíneo sea “O”.
Que brinden su consentimiento informado de participación en el
estudio
3.5.2 Criterios de exclusión
No cumplir alguno de los criterios de inclusión propuestos.
Enfermedades hemolíticas previas en la mujer gestante.
Incompatibilidad sanguínea materno-fetal por Rh u otros grupos
sanguíneos.
3.6 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR
El estudio incluirá a mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación, se
realizará la venopunción, una vez que firmen el consentimiento informado. Las
muestras de sangre total serán sometidas al proceso de tipificación sanguínea en
microplaca, y las pacientes de grupo sanguíneo “O” serán seleccionadas como
participantes del estudio.
Las muestras serán llevadas al área preanalítica para la formación del coágulo a
temperatura ambiente, y posteriormente serán centrifugadas obteniendo el suero
libre de hemoglobina, con el cual se realizará el estudio y el suero restante será
almacenado a -20°C en crio-tubos rotulados con el código de la participante.
Las propiedades hemolíticas de IgG anti A y anti B, serán investigadas como sigue:
Un volumen de suero 100 µL (microlitros), será colocado dentro de un set de tres
tubos rotulados con el código de la participante y con la inicial “A, B y O” al que se
añadió una suspensión de igual volumen de eritrocitos conocidos de los grupos A,
B y O respectivamente en el tubo rotulado.
Las células conocidas serán preparadas en casa, “in house”; diluyendo una
pequeña concentración de estas células en solución salina al 5%, hasta obtener un
31
color rosa pálido. Las células O servirán como control negativo para cada una de
las muestras analizadas.
Las células A serán llevadas primero, a un procedimiento de investigación del
subgrupo A1, donde se colocará 50 µL de lectina, (anticuerpo Anti-A1) y 50 µL de
las células A (a investigar), si se presenta aglutinación, se evidenciará que esas
células investigadas, corresponden al subgrupo A1, y serán aceptadas para servir
de células conocidas “A”.
Finalmente con el fin de favorecer la reacción se colocará 100 µL de solución
potenciadora (LISS®).
Todos los tubos serán incubados a 37°C por quince minutos. Posterior a lo cual
serán llevados a centrifugación (2000 rpm) durante 50 segundos y finalmente el
sobrenadante de cada tubo será examinado bajo una fuente de luz para observar
si presentan o no hemólisis.
En el caso de existir hemólisis se continuará con la titulación de hemolisinas en
diluciones seriadas al ½, hasta ocho. Identificando la titulación hasta la que es
positiva la hemólisis.
3.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD (DE OBSERVADORES,
PROCEDIMIENTOS, TÉCNICAS Y/O INSTRUMENTOS)
El procedimiento se realizará basado en el manual de procedimientos del servicio
de Medicina Transfusional del Hospital Pediátrico Baca Ortiz, cumpliendo con los
estándares de calidad.
3.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Una vez analizada la muestra, se registrará en el formulario para el efecto, (ANEXO
B) y posterior a ello se tabulará cada resultado en la base de Excell, para finalmente
ser llevada al programa estadístico SPSSv21™ para el respectivo análisis
estadístico.
32
3.9 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Se utilizara el paquete SPSSv21™.
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio observará como condición ética, la información a las pacientes
que formarán parte de este estudio y tomando en cuenta las características del
mismo.
Antes de realizar el estudio, se solicitará en forma individual el Consentimiento
Informado y la autorización firmada para la realización del mismo.
El presente estudio respetará las normas éticas de investigación en sujetos
humanos establecidas en el Protocolo de Helsinki II. Todos los sujetos previos a
formar parte del estudio serán informados acerca de los potenciales riesgos de
participar en el mismo, los cuales se reducen básicamente al disconfort de la
venopunción y a las potenciales complicaciones de la misma. Para este efecto,
brindaran su consentimiento informado por escrito, en el formato diseñado para
el efecto (ANEXO A). Además, serán libres de retirarse del estudio si lo consideran
pertinente. Para asegurar la confidencialidad de la información de los sujetos de
investigación, se empleará únicamente un código alfa-numérico para la
recolección de datos y análisis.
3.11 PLAN DE ANÁLISIS
La información del presente estudio será recopilada en un formulario específico
creado para el efecto (Anexo B) con la cual se creará una base de datos en
Microsoft Office Professional Excel 2013, para posterior limpieza y análisis en
SPSSv21™.
Las variables cualitativas serán expresadas en frecuencias simples y porcentajes y
las cuantitativas en promedio y desviaciones estándar.
33
Se realizará una prueba de Chi cuadrado, para estimar la asociación de riesgo entre
la prevalencia de incompatibilidad y la hemolisina materna aislada, además una T
de diferencia de proporciones para calcular asociación de riesgo entre
prevalencias del grupo sanguíneo del recién nacido A y B y el tipo de hemolisina
presente.
34
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1 RESULTADOS
Se estudiaron un total 177 mujeres cursando el tercer trimestre de embarazo, con
una edad promedio de 26.3 ± 6.3 años (Rango: 15 – 43 años), con una edad
37. Taheri PA,SM,&SN. Severe neonatal hyperbilirubinemia leading to exchange
transfusion. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran,. (2014).;: p. 28(64), 1–5.
38. Bennardello F,&CG. Survey on the prevention and incidence of haemolytic disease
of the newborn in Italy.. Blood Transfusion. (2013). ;: p. 11(4), 518–527.
39. Kenneeth J. Leveno FGCSLB. Obstetricia de Williams. In Obstetricia de Williams.
22nd ed. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 663-675.
40. Sinem Akgül AKŞYMY. Neonatal hyperbilirubinemia due to ABO incompatibility:
does blood group matter? Turkish Journal of Pediatrics. 2013; 55: (506-509).
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ANEXOS
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ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA FORMATO PARA EL PARTICIPANTE
El propósito de la presente investigación es identificar a las pacientes que presenten anticuerpos hemolizantes, estos anticuerpos pueden ocasionar la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN), por incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO, esta enfermedad tiene diferentes tipos de presentación, en un alto porcentaje puede ocasionar en el recién nacido, dependiendo de la severidad: ictericia (piel y escleras amarillas), deterioro cognitivo y en casos severos muerte. Este estudio involucra un procedimiento de laboratorio en busca de anticuerpos hemolizantes en el suero de las madres. Como participante del estudio, la paciente autoriza la extracción de sangre venosa. Yo,(Nombre y Apellido)__________________________________________________en forma voluntaria y sin ninguna presión o inducción consiento que se extraiga una muestra de sangre venosa, autorizo que el espécimen de sangre venosa que estoy donando sea usado con el propósito de investigar y entiendo que mi propia identidad será guardada en secreto y en estricta confidencia. Conozco que: Someterme a este estudio no entraña riesgo alguno para mi salud, ni la de mi hijo(a). Mi participación puede resultar beneficiosa para mi persona y mis familiares, así como para aportar nuevos conocimientos útiles a otros individuos. Se me ha informado también que no hay al momento disponible otro procedimiento alternativo a este. NO recibiré ningún tipo de compensación en caso de aceptar ingresar al presente estudio. NO debo hacer ningún gasto por participar en este estudio. La participación en el estudio dura desde obtener la muestra de sangre venosa hasta obtener los resultados de este procedimiento de laboratorio.
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Tengo derecho a conocer los resultados que se obtengan en lo relativo a mi persona. Y exijo que mi integridad física y moral sea respetada y se mantenga la máxima discreción en todo momento. Entiendo que puedo terminar mi participación en cualquier momento, con la apropiada notificación y acepto que puedo ser excluido como participante de la investigación en cualquier momento. La persona a cargo de la presente investigación es la Md. Johana Susana Brito Zambrano, con CI N° 171939823-0, Telf. Celular N° 0984101492, e-mail: [email protected]. A quien podemos consultar cualquier duda que podamos tener mi persona o mis familiares a lo largo del presente estudio. Tengo además derecho a: Recibir información y explicación previa al procedimiento y decidir si lo acepto o no. Independientemente de la aceptación o no de la participación en el presente estudio el manejo en el hospital será el mismo con exámenes de laboratorio y gabinete, consultas prenatales, manejo hospitalario y consultas posnatales. En tales condiciones consiento donar una muestra de sangre venosa para ser utilizada en este estudio. Firma _____________________________ C.C. _____________________________ Ciudad y fecha _____________________
Johana Susana Brito Zambrano, es una médico graduada en la Universidad Central del Ecuador. Hace 3 años atrás inicio sus estudios de especialización en la Universidad Central en Patología Clínica-Medicina de Laboratorio, de la cual al momento es residente del Tercer año. Durante la estancia en la especialización adquirió conocimientos en las áreas de genética, bioquímica, microbiología, control de calidad, hematología, serología, gerencia, administración, biología molecular, banco de sangre,
parasitología, virología, micología y correlación clínico patológico. Educación: Universidad Central Del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas/Escuela de Medicina título de Médico. 2014 – 2016 Postgrado de Patología Clínica/Medicina De Laboratorio Formación relacionada con la Patología Clínica/Medicina de Laboratorio
Junio 2016 HEMATOLOGÍA Y CONTROL DE CALIDAD
Enero 2016 I CONVERSATORO DE MEDICINA DE LABORATORIO
Marzo 2015. TALLER PLAQUETOFÉRESIS
Noviembre 2014. XXII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PATOLOGÍA CLÍNICA
Octubre 2014. CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Experiencia Profesional 2014 -2016 Residente del postgrado de Patología Clínica-Medicina de Laboratorio 2012-2013 MSP, Medicatura Rural.
