UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIDADES Y MAESTRÍAS
“Estudio comparativo en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños y
niñas con déficit de atención e hiperactividad atendidos con la Terapia Neurofedback”
Informe Final del trabajo de Postgrado, previo a la obtención del título de Magister
Neuropsicología Clínica y Rehabilitación Neuropsicológica
Autor: Melgar Yovany Jiménez Jiménez
Director: Dr. Pablo Picerno
Promoción: 2013-2015
Quito - 2015
ii
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a todas las personas que, de una u otra forma, me han acompañado y colaborado en mi
formación profesional, en especial al Dr. Pablo Picerno Torres, quien ha sabido compartir sus
conocimientos de la manera más generosa y desinteresada desde la Dirección de la tesis.
Agradezco a la Fundación para la Infancia y Comunidad por todas las facilidades brindadas para
realizar mi investigación.
Deseo extender mi gratitud a mis padres quienes me han enseñado a perseverar y esforzarme al
máximo como única vía para conseguir mis objetivos.
iii
DEDICATORIA
Deseo dedicar este trabajo a mis hijos, Kevin y Sebastián, quienes son fuentes de inspiración y de
aprendizajes desde la más profunda sabiduría que se expresa en su inocencia y alegría.
iv
DECLARATORIA DE ORIGINALIDAD
Quito, 03 de agosto de 2015
Yo, Melgar Yovany Jiménez, autor, de la investigación, con cédula de ciudadanía No.
1708204365, libre y voluntariamente DECLARO, que el presente Trabajo de Postgrado titulado
“Estudio comparativo en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños y
niñas con déficit de atención e hiperactividad atendidos con la Terapia Neurofeedback”,
es original y de mi autoría; de ser comprobado lo contrario me someto a las disposiciones legales
pertinentes.
Atentamente,
Melgar Yovany Jiménez
C.I.: 1708204365
v
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Melgar Yovany Jiménez en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada
sobre
“Estudio comparativo en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños y
niñas con déficit de atención e hiperactividad atendidos con la Terapia Neurofeedback”,
por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hace uso de todos los
contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente
académicos de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás
pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, 03 de agosto del 2015
Melgar Yovany Jiménez Jiménez
C.I.: 1708204365
vi
RESUMEN DOCUMENTAL
Tesis sobre Neuropsicología Clínica, específicamente Atención y Memoria y Terapia de
neurofedback. El objetivo fundamental es: establecer la comparación de la memoria,
hiperactividad y déficit de atención. El problema identificado es: la atención y la memoria
tienen ondas bioeléctricas cerebrales que presentan anormalidades en el caso del déficit de
atención e hiperactividad y que al ser tratadas con la terapia de neurofedback inciden
positivamente en estas funciones neuropsicológicas.
La hipótesis establece: existen cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y
atención en niños, niñas y adolescentes con déficit de atención e hiperactividad tratados con
la terapia de neurofedback.
Antecedentes teóricos sobre la neuropsicología de la atención, la memoria y la técnica de
neurofedback.
Fundamentos teóricos sobre: neuropsicología y neurofisiología de la memoria y atención,
electroencefalografía, fundamentos científicos del neurofedback. Se han aplicado los métodos
científico, estadístico y clínico.
La metodología contempla: aplicación de la prueba de entrada con el Test Neuropsicológico de
Neuropsi, evaluación de resultados, diagnóstico en el equipo de neurofedback y resultados, terapia
con el equipo de neurofedback, aplicación de pruebas de salida con el Test de Neuropsi.
La conclusión general se refiere a los cambios y efectos positivos que genera la terapia de
neurofedback en la memoria y atención, y otras como las funciones ejecutivas en los pacientes con
déficit de atención de hiperactividad.
CATEGORÍAS TEMÁTICAS:
PRIMARIA: NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA Y NEUROFEDBACK
SECUNDARIA: MEMORIA
DESCRIPTORES:
TERAPIA DE NEUROFEDBACK EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD.
DESCRIPTORES GEOGRÁFICOS:
SIERRA, PICHINCHA, QUITO.
vii
DOCUMENTARY ABSTRACT
viii
DOCUMENTARY ABSTRACT
Thesis on Clinical Neuropsychology, specifically Attention and Memory and Neurofedback
Therapy. The main objective is to establish a comparison of memory, hyperactivity and attention
deficit. The identified problem is: attention and memory have bioelectrical brain waves which
have abnormalities in the case of attention deficit and hyperactivity disorder and when
treated with neuro therapy, it shows positive effect on neuropsychological functions.
The hypothesis states that: there are changes in neuropsychological functions of memory and
attention in children and adolescents with attention deficit and hyperactivity disorder treated
with therapy neurofedback.
Theoretical background on the neuropsychology of attention, memory and neurofedback
technique.
Theoretical foundations about: neuropsychology and neurophysiology of memory and attention,
electroencephalography, scientific foundations of neurofedback. Scientific, statistical and clinical
methods have been applied.
The methodology includes: applying as input test the Neuropsi Neuropsychological Test,
evaluation of results, diagnostic with neurofedback equipment and results, therapy with the
neurofedback equipment, output test application of output test of the Neuropsi Test.
The general conclusion concerns the changes and positive effects that neurofedback therapy
generates in memory and attention, and other executive functions as in patients with attention
deficit and hyperactivity.
THEME CATEGORIES:
PRIMARY: CLINICAL NEUROPSYCHOLOGY AND NEUROFEDBACK
SECONDARY: MEMORY
DESCRIPTORS:
NEUROFEDBACK THERAPY IN BOYS, GIRLS AND TEENAGERS
ATTENTION DEFICIT AND HYPERACTIVITY DISORDER
GEOGRAPHICAL DESCRIPTORS:
SIERRA, PICHINCHA, QUITO
ix
TABLA DE CONTENIDOS
A. PRELIMINARES
Agradecimientos ................................................................................................................................ ii
Dedicatoria ........................................................................................................................................ iii
Declaratoria de Originalidad ............................................................................................................. iv
Autorización de la Autoría Intelectual ............................................................................................... v
Resumen documental ........................................................................................................................ vi
Documentary abstract ....................................................................................................................... vii
Tabla de contenidos ........................................................................................................................... ix
Tabla de cuadros ............................................................................................................................... xi
Tabla de gráficos ............................................................................................................................... xi
Tabla de ilustraciones ........................................................................................................................ xi
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE POSGRADO INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................................... 2
Preguntas de investigación ............................................................................................................. 3
Objetivos ........................................................................................................................................ 3
General. ...................................................................................................................................... 3
Específicos ................................................................................................................................. 4
Justificación e importancia ............................................................................................................. 4
MARCO TEORICO ........................................................................................................................ 6
TITULO I .......................................................................................................................................... 6 NEUROPSICOLOGÍA DE LA ATENCIÓN ................................................................................ 6
1.1 Modelo de la atención dirigida (Mesulam) ...................................................................... 7
1.2 Evolución de los procesos atencionales y el lóbulo frontal .............................................. 10
1.3 Neuropsicología de la memoria ........................................................................................ 11
1.3.1 Neuropsicología del funcionamiento de la memoria .................................................... 11
1.4 Tipos de memorias ........................................................................................................... 12
1.4.1 Memoria declarativa y no declarativa (procedimental) ................................................ 12
1.4.2 Memoria de trabajo ...................................................................................................... 13
1.4.3 Memoria representacional ............................................................................................ 13
1.4.4 Memoria episódica o semántica ................................................................................... 13
1.4.5 Memoria de corto plazo y largo plazo ......................................................................... 13
1.5 Neurofisiología de la memoria y atención ...................................................................... 14
1.6 Potenciales de acción y Conducción eléctrica .................................................................. 14
1.7 Rol de los neurotransmisores en los procesos de memoria y atención y sus trastornos 17
1.8 Sinapsis eléctricas y químicas .......................................................................................... 18
1.9 Neurotransmisores ............................................................................................................ 19
1.9.1 Papel de excitadores e inhibidores (glutamato y ácido Gama-amino butírico) ............ 19
1.9.2 Papel de la adrenalina y noradrenalina ......................................................................... 21
1.10 Bases de electroencefalografía ......................................................................................... 23
1.10.1 Actividad electroencefalografía normal ................................................................... 23
1.10.2 Bandas de frecuencias .............................................................................................. 24
1.10.3 Tipos de anomalías electroencefalográficas EEG .................................................... 27
1.10.4 Tipos de ondas anormales ........................................................................................ 28
TITULO II ...................................................................................................................................... 30 NEUROFEDBACK ..................................................................................................................... 30
2.1 Generalidades ................................................................................................................... 30
2.2 Historia del neurofedback ................................................................................................ 30
2.3 Estudios previos del Déficit de Atención y tratamiento con neurofedback .................... 32
2.4 Equipo para el funcionamiento de neurofedback ............................................................. 33
x
2.5 Mediciones que realiza el equipo de neurofedback .......................................................... 34
2.5.1 Frecuencia de onda ....................................................................................................... 34
2.5.2 Amplitud de onda ......................................................................................................... 34
2.5.3 Fase .............................................................................................................................. 34
2.5.4 Coherencia .................................................................................................................... 34
2.6 Bases científicas sobre las que funciona neurofedback .................................................... 35
2.7 Protocolos para las sesiones terapéuticas de Neurofedback ............................................ 36
TITULO III..................................................................................................................................... 37 EL DÉFICIT DE ATENCIÓN E IMPULSIVIDAD .................................................................... 37
3.1 Definición y características .............................................................................................. 37
3.2 Tipos de Déficit de Atención ........................................................................................... 38
3.3 Correlatos bioeléctricos del déficit de atención .............................................................. 39
3.4 Tipos de tratamiento ......................................................................................................... 39
MARCO METODOLÓGICO ....................................................................................................... 41 HIPÓTESIS .................................................................................................................................. 41
Variables ...................................................................................................................................... 41
Tipo y diseño de la investigación ................................................................................................ 41
Población y muestra ..................................................................................................................... 41
Métodos, Técnicas e instrumentos ............................................................................................... 44
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................ 47 Presentación (tablas y gráficos) .................................................................................................... 47
Prueba de Hipótesis ..................................................................................................................... 63
Análisis y Discusión de los Resultados ........................................................................................ 70
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................... 73 Conclusiones ................................................................................................................................ 73
Recomendaciones ......................................................................................................................... 74
C. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS Tangibles ...................................................................................................................................... 75
Virtuales ....................................................................................................................................... 76
ANEXOS ......................................................................................................................................... 77 Anexo A. Proyecto de investigación .......................................................................................... 77
Anexo B. Preparación para prueba neurométrica electroencefalograma
y Neurofedback (EEGC) .............................................................................................................. 91
Anexo C. Cuadros estadisticos. prueba de signo .......................................................................... 92
Anexo D. Entrevista inicial .......................................................................................................... 99
xi
TABLA DE CUADROS
Tabla 1. Tipos de ondas cerebrales según la función ....................................................................... 26
Tabla 2 Tipos de anomalias electroencefalograficas ....................................................................... 27
Tabla 3. Características del déficit de atención ................................................................................ 38
Tabla 4. Orientación ........................................................................................................................ 49
Tabla 5. Atención y concentración ................................................................................................... 50
Tabla 6. Memoria de Trabajo .......................................................................................................... 52
Tabla 7. Codificación de la memoria .............................................................................................. 54
Tabla 8. Evocación ........................................................................................................................... 56
Tabla 9. Funciones Ejecutivas ......................................................................................................... 58
Tabla 10. Puntuaciones estandarizadas ........................................................................................... 60
Tabla 11.Prueba estadística de signo para atención y concentración ............................................. 65
Tabla 12. Prueba estadística del signo para memoria de trabajo ..................................................... 66
Tabla 13. Prueba estadística de Signo para codificación ................................................................. 67
Tabla 14. Prueba estadística de signo para memoria de evocación .................................................. 68
Tabla 15. Prueba estadística de signo para funciones ejecutivas .................................................... 69
Tabla 16.- Prueba estadística del signo para Puntuación estandarizada .......................................... 70
TABLA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución de la muestra por género ........................................................................... 47
Gráfico 2. Distribución de la muestra por edad................................................................................ 48
Gráfico 3. Resultados del proceso de orientación en los investigados según Neuropsi ................ 49
Gráfico 4. Resultados de entrada y salida de atención y concentración según Neuropsi ................. 51
Gráfico 4. Entrada y salida de los pacientes investigados en memoria de trabajo ........................... 53
Gráfico 5. Resultados en la memoria de codificación ..................................................................... 55
Gráfico 6. Resultados en la memoria de evocación ......................................................................... 57
Gráfico 7. Resultados en las funciones ejecutivas ........................................................................... 59
TABLA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Red Neurocognitiva para la atención selectiva (mesulam) .......................................... 8
Ilustración 2. Flujo de información a lo largo del sistema de memoria (Atkinson y Shifin 1968,
Modificado por Baddeley 1995) ........................................................................................................ 8
Ilustración 3. Localización de los procesos atencionales ................................................................. 10
Ilustración 4. Tipos de memorias ..................................................................................................... 14
Ilustración 5. Potenciales de acción nerviosa ................................................................................... 15
Ilustración 6. Registro de un potencial de Acción ........................................................................... 17
Ilustración 7. Ruta de neurotransmisores catecolaminergicos ......................................................... 21
Ilustración 8. Ruta de neurotransmisores adrenérgicos .................................................................... 22
Ilustración 9. Características de las ondas bioléctricas .................................................................... 24
Ilustración 10. Tipos de ondas anormales ........................................................................................ 28
Ilustración 11. Tipos de artefactos que afectan la observación diagnóstica de las
ondas cerebrales ............................................................................................................................... 29
Ilustración 12. Orden de colocación de los electrodos según el orden internacional 10-20 ............. 33
Ilustración 13. Mapeo cerebral con z-score de Neurofedback y Neuroguide para observar
amplitud, coherencia y fase ............................................................................................................. 35
Ilustración 14. Fotografía del equipo de neurofedback en funcionamiento con un paciente .......... 36
Ilustración 15. Resultados en la sesión de inicio ............................................................................. 62
Ilustración 16. Resultados en la sesión de salida .............................................................................. 63
1
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE POSGRADO
INTRODUCCIÓN
El estudio que en las páginas siguientes presentamos en su diseño metodología y
resultados, es parte de la búsqueda de técnicas terapéuticas innovadoras y efectivas que en
Ecuador, le permitan a la neuropsicología y a las neurociencias encontrar un camino práctico y
posible de uso en el ámbito de la investigación y de la clínica, en la resolución de preguntas sobre
el funcionamiento del cerebro humano y sus correlatos conductuales, especialmente en problemas
que han sido tratados clásicamente desde énfasis de diagnósticos y terapias más farmacológicas,
psicológicas, o psicopedagógicas, tal es el caso del déficit de atención e hiperactividad.
Si bien es cierto, alrededor de este tema hay abundante bibliografía sobre el déficit de
atención, no es menos cierto, que hacen falta mayores comprensiones y correlaciones en el
complejo universo funcional del cerebro humano, hasta hace no poco tiempo, era impensable para
la investigación en neuropsicología, al menos en nuestros países, contar con herramientas para
develar precisamente muchas de las inquietudes sobre este tema ya sea por los altos costos o por
no contar con la tecnología que permita observar objetivamente todas las implicaciones de las
redes neuronales que se ponen de manifiesto cuando un ser humano focaliza su atención o pone en
funcionamiento todos los dispositivos para almacenar en corto y largo plazo la información de
los estímulos del entorno. Aún hoy, contando con algo de la moderna tecnología, todavía nos queda
enorme camino que recorrer para cumplir con este propósito. Sin embargo y a pesar de lo
mencionado, hoy por hoy, las neurociencias y la neuropsicología cuenta con la ventaja de contar
con herramientas como neurofedback, programa que está permitiendo un campo significativo
de terapia y de investigación en diversos países, especialmente Estados Unidos, Canadá, México y
varios de Europa en complejos temas que afectan a miles o millones de seres humanos en déficit
de atención, ansiedad, depresión, epilepsia, insomnio, manejo del dolor, entre otros y que
permiten acceder a importantes avances para el futuro próximo.
Gracias a los esfuerzos de HIGEA-Ecuador y de la Fundación para la Infancia y la
Comunidad, organizaciones pioneras en la innovación en el campo, el presente estudio, contó con
las condiciones tecnológicas para su realización. Un equipo Brain Master de 24 canales de
neurofedback y los pacientes requeridos por un tiempo de 5 meses, periodo que duró el estudio en
campo desde los procesos de selección, diagnóstico y valoración de entrada, tratamiento y
evaluación de salida de los investigados.
2
Los avances en las investigaciones previas realizadas sobre déficit de atención y
neurofedback dan claras muestras de que los pacientes con esta patología en más de un 70%
tienen mejorías observadas y valoradas en relación a grupos control así lo demuestran los estudios
de Juana Gaviria y Liliana Calderón, y otros de la universidad de Antioquia (2014) sobre 8
estudios y artículos publicados entre el 2001 y el 2011 sobre TDH y neurofedback,
El presente estudio, es uno de los pocos realizados en Latinoamérica y en el Ecuador para
TDH y neurofedback y el primero con pruebas de control tanto de entrada como de salida, a través
de la prueba Neuropsicológica Neuropsi que permite evaluar funciones de memoria, atención,
orientación, funciones ejecutivas y da cuenta de un alto nivel de eficacia, a nivel de lo que
solamente se ha podido demostrar en estudios farmacológicos que evidencian un mejoramiento
promedio del 75%. (Senra, 2009 citado en Monastra, 2007) similar al que se demuestra con el
tratamiento con fármacos como el metilfenildato, (concerta, ritalina) o anfetaminas (adderall).
Sin duda alguna el tratamiento de los niños y niñas con déficit de atención e hiperactividad
contrae una complejidad importante que no se resuelve fácilmente con técnicas psicopedagógicas o
farmacológicas, con efectos tanto en la familia y el proceso educativo del paciente y mucho más si
existen síntomas asociados como la agresividad, problemas emocionales, déficit en las relaciones
vinculares y otros.
A pesar de existir mucha información sobre este problema, es necesario insistir en los
correlatos neurobiológicos bioeléctricos y sus implicaciones en la conducta humana, especialmente
aquellos relacionados con la atención, los circuitos motores y sus interconexiones con el lóbulo
pre-frontal. En estas últimas tres décadas los avances científicos fundamentados en el
electroencefalograma y el funcionamiento bioeléctrico cerebral a través de neurofedback, hacen un
enorme aporte tanto a los criterios diagnósticos como y especialmente al tratamiento y terapia de
este problema. El presente estudio tratará la efectividad de este tratamiento en relación a los
tratamientos convencionales.
Finalmente hay que reconocer que el déficit de atención es un problema cada vez más
frecuente en la edad escolar en el Ecuador y requiere de procesos terapéuticos de vanguardia y más
afectivos para poder enfrentarlo.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La atención y la memoria tienen patrones de ondas bioeléctricas cerebrales que presentan
anormalidades en intensidad, frecuencia y fase en el caso del déficit de atención e hiperactividad y
que al ser tratadas con la terapia de neurofedback inciden positivamente en estas funciones
neuropsicológicas.
3
Para los terapeutas que trabajan con personas con déficit de atención e hiperactividad es
todavía bastante difícil establecer un proceso exitoso con los actuales protocolos y técnicas
conocidas para el tratamiento de este problema, ya sea desde la neuropsicología o de la neurología
o la psicopedagogía. Los resultados de estas intervenciones han sido excesivamente largas, costosas
y con bastantes dificultades para considerarlas exitosas. Desde este contexto y considerando los
avances encontrados en los estudios de bioregulación eléctrica cerebral, se desarrolla la técnica de
neurofedback, que permite tener por primera vez la posibilidad de observar desde el diagnóstico
hasta el tratamiento el correlato neuronal existente a través del mapeo cerebral y contar con el
protocolo que permite el cambio de las ondas cerebrales que hacen que este padecimiento pueda
ser modificado en un tiempo considerablemente menor y con mejores resultados.
El presente estudio se lo realiza como parte de los procesos de atención que la Fundación
para la Infancia y la Comunidad desde su Programa HIGEA, viene implementando desde hace dos
años con la técnica de neurofedback. Por lo tanto, el universo de estudio serán los niños, niñas y
adolescentes de 7 a 16 años que vienen a la consulta ambulatoria de este programa en la ciudad de
Quito en los meses de agosto a diciembre del 2014.
Preguntas de investigación
1. ¿Qué áreas cerebrales y circuitos neuropsicológicos están implicados en el comportamiento
de los niños y niñas con déficit de atención?
2. ¿Qué tipos de ondas bioeléctricas cerebrales están disfuncionales en los niños y niñas con
déficit de atención e hiperactividad?
3. ¿¿Existen disfunciones en las ondas bioeléctricas que, desde la intensidad, frecuencia y
amplitud, afectan funciones neuropsicológicas como la memoria y atención en los niños y
niñas con déficit de atención e hiperactividad?
4. ¿Es la terapia de neurofedback efectiva en el tratamiento del déficit de atención e
hiperactividad?
Objetivos
General.
Comparar el cambio en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños, niñas y
adolescentes con síndrome de TDH tratados con la terapia de neurofedback
4
Específicos
Demostrar los cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención que se
desarrollan en lo niños, niñas y adolescentes con TDH con el tratamiento de la terapia de
neurofedback
Establecer las implicaciones neuronales y áreas cerebrales implicadas en la memoria,
atención y los correlatos bioeléctricos cerebrales.
Establecer el nivel de efectividad de la terapia de neurofedback para el déficit de atención e
hiperactividad.
Justificación e importancia
Neurofedback es una técnica que, basada en la evidencia, integra varias disciplinas como la
electroencefalografía, la neurofisiología, la neuropsicología, la informática, en innovadores avances
tecnológicos digitales desarrollados para generar procesos de reaprendizaje del cerebro humano
que se conoce como neuroretroalimentación. Para ello, tiene una serie de procedimientos que van
desde el diagnóstico, la generación de protocolos y el tratamiento para cambiar las ondas
bioeléctricas que se encuentren alteradas, ya sea en amplitud, frecuencia o intensidad o fase, que
generan afectaciones cerebrales y por lo tanto respuestas conductuales inadecuadas para las
personas que tiene o son diagnosticados con déficit de atención e hiperactividad.
Estudios con este tipo de procedimientos son prometedores, en primer lugar, por ser una
técnica no iatrogénica, es decir que el paciente no tiene que incurrir en la ingesta de medicinas y no
existen efectos colaterales en el tratamiento. En segundo lugar, el tiempo de tratamiento es
relativamente corto, dos meses y medio aproximadamente, frente a procesos terapéuticos que van a
veces entre uno y dos años.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta a entre un 5% y un
10% de la población en desarrollo. Hiperactividad, impulsividad e inatención son los síntomas
comportamentales que mejor caracterizan a este trastorno. A pesar de la extensa investigación
clínica en relación al mismo, el déficit subyacente sigue aun generando bastante controversia.
El déficit de atención / hiperactividad (TDAH) tienen un gran impacto en el desarrollo del
individuo e interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y causa una importante
morbilidad y disfuncionalidad no sólo en el niño, sino también en el grupo de compañeros y en su
familia.
Los efectos secundarios del TDAH pueden ser extremadamente perjudiciales. Los niños y
niñas con TDAH están expuestos frecuentemente a años de respuestas negativas por su
5
comportamiento y sufren una desventaja social y educativa. Esta dificultad, en la mayoría de los
casos, es persistente, se mantiene más o menos estable a lo largo de la edad infantil y en un
porcentaje no despreciable en la etapa adulta. Sin embargo, los síntomas del TDAH son comunes a
la población general y se representan como un continuo (en el cual los límites de la normalidad se
establecen de una forma relativamente arbitraria, a partir, por ejemplo, de una desviación estándar
y media o dos con respecto a la media), de modo que podríamos decir que se trata de los extremos
de un comportamiento normal. Por tanto, no es la presencia del síntoma en sí (inatención,
hiperactividad, impulsividad) lo que determina la disfuncionalidad, sino la intensidad y la
frecuencia con la que se da con respecto a la edad de desarrollo del niño y a su contexto.
Éste el primer estudio en Ecuador sobre neurofedback de carácter comparativo que permite
valorar con una prueba neuropsicológica como el Neuropsi, los efectos del tratamiento de
Neurofedback especialmente en la memoria y atención de los pacientes diagnosticados en déficit de
atención e hiperactividad.
El estudio como tal, permite reconocer la valía de este tipo de técnicas en el Ecuador y
desde ahí, posibilitar mayores estudios en otro tipo de patologías que estén afectando la conducta
humana relacionada con cambios de los patrones bioeléctricos y el funcionamiento del cerebro
humano.
6
TITULO I
NEUROPSICOLOGÍA DE LA ATENCIÓN
La atención se inicia con la capacidad humana de estar en vigilia y alerta, en segundo lugar,
con la habilidad de seguir estímulos u órdenes, en tercer lugar, con la capacidad de mantener la
concentración durante largos periodos de tiempo ante una determinada tarea, en cuarto lugar, la
capacidad de dirigir la atención hacia objetivos del espacio extra personal y con una motivación
explicita. Según Mesulam (1990) en estos procesos atencionales están imbricados: un componente
perceptivo, uno motor y otro límbico. Forma parte de este circuito el córtex parietal posterior, el
córtex dorso-lateral premotor y prefrontal y el córtex singulado.
Describir el proceso atencional humano es un hecho de complejidad creciente y no
terminada de comprender completamente, debido al conjunto de interrelaciones neuronales y
órganos nerviosos implicados. Varios autores desde hace décadas se han aproximado a entender
cómo se desarrolla y han descubierto importantes hallazgos: desde la patología de la atención ha
permitido acercarse a entender que el proceso atencional involucra áreas generalizadas del cerebro
como también áreas focales. En el síndrome confusional agudo, en el que, entre otros síntomas, el
mayor es el “déficit en el tono atencional general” (Barroso, 1997, p. 181), alteraciones de la
vigilancia y distraibilidad, la incapacidad para mantener secuencia coherente de pensamiento, e
incapacidad para mantener una secuencia de movimientos intencionados (Mesulam, 1990). La
atención es un espectro de condiciones de alta complejidad neuro-cortical y subcortical y de
carácter bilateral (Mesulam, 1990), cada hemisferio contaría con sus propios mecanismos
atencionales (Barroso, 1997).
Sin embargo, la posición de algunos autores es que en el ser humano se puede observar
diferencias que podría acercarnos a entender el papel del hemisferio izquierdo y en especial del
derecho y sus implicancias en la atención. Al estudiar el síndrome de Neglect descrito por H.
Heilman y colaboradores expresa una peculiar forma de alteración de la atención. En este
síndrome el paciente generalmente con algún tipo de lesión cerebral, no logra reconocer un lado del
cuerpo y del espacio circundante, “a pesar de tener hambre, no reconoce la comida que está en el
lado afectado o un miembro que le pertenece (…) según Cohen, la razón es que se trata de una
dramática demostración de la organización cerebral lateralizada y de hecho de que la atención esta
espacialmente distribuida” (Barroso, 1997, p. 174).
Vallar al estudiar varios pacientes con síndrome de neglect ha constatado que las lesiones
unilaterales del hemisferio derecho son usualmente más graves si están asociadas a otro tipo de
lesiones corticales como las retro-rolándicas en conjunción parieto-temporo-occipital. El lóbulo
7
parietal inferior derecho, es de significativa importancia en este síndrome especialmente por su
característica de una inadecuada representación mental del espacio (Barroso, 1997). Mesulam en
su modelo neural para la atención resume la importancia del hemisferio derecho en las labores de la
atención dirigida más que el izquierdo por su capacidad de manejar a) los mecanismos neurales
para manejar ambos hemi-espacios b) el hemisferio izquierdo estaría casi exclusivamente
implicado en la atención del espacio contralateral y c) para toda actividad atención se evidencia
más actividad neural en el hemisferio derecho (Barroso, 1997).
1.1 Modelo de la atención dirigida (Mesulam)
Mesulam (1990) propuso que la atención como proceso general está compuesto de dos
sistemas: la matriz atencional o denominada atención tónica que regula la capacidad general de
procesamiento de información, la eficiencia en la detección, el poder de focalizar. El nivel de
vigilancia, la resistencia a la interferencia y la relación señal-ruido. Un ejemplo de atención tónica
está en la habilidad para seguir un objeto y focalizar los colores, el tamaño, etc.
Mesulam (1990) propone que para que se genere la atención tónica o de matriz atencional
entra en acción la formación reticular mesencefálica, los núcleos intralaminares talámicos, los que
reciben inputs de la formación reticular troncoencefálica y los envía a órganos del neocórtex a las
áreas heteromodales (polimodales de asociación). En estas áreas se establecen los procesamientos
más complejos y generalizados de la atención. En estas áreas además se procesan otros inputs de
diversas áreas y regiones sensoriales como las áreas límbicas y para-límbicas. En los primates se
han identificado al menos tres áreas hetero-modales: el córtex prefrontal, el córtex parietal inferior,
y el córtex temporal ventral. Infartos en esta área producen estado confusional. En el caso de las
regiones prefrontales y parietales posteriores son más graves cuando las lesiones son en el
hemisferio derecho.
En resumen, la regulación del tono atencional parece depender en el modelo propuesto por
Mesulam de a) la actividad de la formación reticular tronco encefálica y mesencefálica b) la
actividad talámica que actúa como mediador de los impulsos entre la formación reticular y la
neocorteza en las áreas heteromodales, especialmente la prefrontal c) la corteza cerebral
especialmente en las áreas heteromodales prefrontales, parieto posteriores y temporo ventrales.
8
Ilustración 1. Red Neurocognitiva para la atención selectiva (mesulam)
Sustancia reticular Activador ascendente
Fuente: YJiménez2015
Mesulam (1990) también concluyo que la actividad cortical del hemisferio derecho es más
predominante en la atención especialmente del córtex parietal posterior y prefrontal porque pude
alterar la matriz atencional, debido a que este hemisferio actúa en el sistema reticular activador.
Heilman en sus estudios demostró que las lesiones en el hemisferio derecho presentan una mayor
actividad delta y theta en el electroencefalograma que las lesiones equivalentes en el hemisferio
izquierdo.
Ilustración 2. Flujo de información a lo largo del sistema de memoria (Atkinson y Shifin
1968, Modificado por Baddeley 1995)
Elaborado: YJiménez 2015
La atención selectiva o lo que Mesulam (1990) denomina función de vector o canal
atencional sería la capacidad de orientar la atención en cualquier espacio, extrapersonal,
mnemónico, semántico, visceral, etc.
Corteza Cíngulada
Tálamo estriado
Corteza Parietal
Posterior Corteza Prefrontal
INPUTS Registros
sensoriales
Almacenaje a
corto plazo
Almacenaje a
largo plazo
permanente
Output
9
Un ejemplo de atención selectiva es la capacidad de una madre para discriminar entre
varias voces aquella la de un hijo entre varias que se están produciendo. Mesulam propone en su
modelo que la atención dirigida o selectiva se organiza en una red neural distribuida con tres
componentes corticales que a su vez constituyen o conforman una red local que aportan en forma
independiente pero interactiva
a) El componente parietal: (zona caudal del área 7 de Brodman) el que suministra una
representación sensorial del espacio extrapersonal.
b) El componente frontal centrado alrededor de los campos frontales oculares que suministran
el mapa para los movimientos de orientación y exploración (representación motora).
c) El componente cingulado que aportan un mapa para la asignación de valor a las
coordenadas espaciales (representación motivacional) (Barroso, 1997).
Pueden existir otro tipo de conexiones asociadas desde los componentes troncoencefálicos y
talámicos, del sistema reticular activador sobre los tres componentes centrales. Lo que va
demostrando que el sustrato neural de atención es una red de gran escala altamente organizada,
especializada y, al parecer, el hemisferio derecho juega un rol más significativo también en la
atención dirigida o selectiva.
El Modelo de Cohen propone que “la atención es el producto de una red de sistemas neurales.
Entre estos sistemas resalta el papel de la formación reticular activador, talamos e hipotálamo,
áreas heteromodales posteriores, córtex frontal, sistema límbico y ganglios basales” (Barroso,
1997, p.185). Posner establece que
“los mecanismos de la atención tienen dos grandes sistemas: un sistema posterior (córtex
parietal superior, pulvinar y colículos superiores) responsable de la focalización de la
atención y un sistema anterior (áreas frontales giro angulado anterior y ganglios basales)
con funciones ejecutivas de guía y control” (Barroso, 1997, p.185).
Ambos autores también reconocen una cierta especialización del hemisferio derecho.
10
Ilustración 3. Localización de los procesos atencionales
Fuente: Yjimenez2015
1.2 Evolución de los procesos atencionales y el lóbulo frontal
El ser humano desde sus primeros meses de vida cuenta con las condiciones básicas
neurales para desarrollar los distintos aspectos del proceso atencional. Inicialmente, con la
maduración del área tronco encefálica y luego progresivamente mielinización de áreas corticales
expresándose en una dependencia total del medio y de las características de los estímulos en su
intensidad, forma, novedad, etc. Esto se traduce en la maduración y puesta en función de la visión,
la audición y los demás sentidos, la aparición del habla y de la marcha.
Luria establece que el proceso de maduración ontogenética y filogenética de la atención se
realiza en una gradiente de maduración desde una condición involuntaria hasta alcanzar el control
totalmente voluntario de la atención, con una activación máxima del lóbulo frontal que se observa
en la conducta adulta con la capacidad de seleccionar los estímulos e inhibir aquellos que le
resultan inútiles o irrelevantes (Junqué, 1997).
Cuando el lóbulo frontal padece de algún daño aparece la atención involuntaria estimulo
dependiente del medio exterior o de emergencias emocionales, en esta condición el individuo no es
capaz de inhibir tales estímulos, como producto de esto aparece la distractibilidad y dependencia
del medio, en el cual la persona no logra vencer la intencionalidad inicial de dirigir la atención a un
determinado estímulo (Junqué, 1997). El niño con déficit de atención, es el ejemplo de aquello, a
pesar de que tiene claridad de que tiene que poner atención al maestro inclusive con la motivación
necesaria no obtiene buenas notas, de aprobar sus exámenes, le es imposible inhibir estímulos
distractores e irrelevantes como el levantarse y conversar con otro estudiante, rayar el cuaderno,
mirar el ventanal, y mucho más si tiene problemas emocionales de autoestima: el lóbulo frontal
11
en estas condiciones tendría el papel de controlar las respuestas a estos estímulos procedentes del
sistema límbico (memorias, emociones). A estímulos procedentes del lóbulo parietal o a respuestas
a estímulos acústicos procedentes de los lóbulos temporales.
1.3 Neuropsicología de la memoria
La neuropsicología estudia el fenómeno mnémico, desde la capacidad que tiene el ser
humano para almacenar, procesar y recuperar la información en pacientes que han sufrido algún
tipo de desorden o afectación cerebral como es el caso de las amnesias, las demencias o procesos
degenerativos como el envejecimiento, además el desarrollo de la memoria en condiciones
normales. En el caso de los niños y niñas con déficit de atención, al no poder focalizar los
estímulos tienen dificultad para el proceso de almacenamiento y recuperación de la información,
afectando en especial los procesos académicos y de aprendizaje que se ven mermados en relación
con otros niños y niñas. Es usual escuchar a una madre quejarse de su hijo con déficit de atención
que, a pesar del esfuerzo para memorizar las tablas de multiplica al rato no se acuerda. Es evidente
que la estrategia de almacenamiento de la información por una mala focalización hace que los
resultados nos sean exitosos.
Los estudios de la memoria datan de 1881, en el libro Les Modalies de la memoire. En
1887 el psiquiatra ruso Sergei Korsakoff describió el síndrome que lleva su nombre como un tipo
de amnesia o dificultad humana de memorizar. En 1953 el neurocirujano William Scoville tras
operar un paciente encuentra el centro de la memoria o hipocampo, quien describe un caso de
amnesia severa después de esta operación con la extirpación de los lóbulos temporales mediales.
En la época actual los estudios que se realizan sobre las áreas temporales mediales, dejan
importantes hallazgos en el aprendizaje y la memoria. En el síndrome amnésico se pueden
evidenciar lesiones del lóbulo temporal medial, además del cerebro basal anterior y también
lesiones en estructuras di encefálicas (Zola Morgan & Squire, 1993).
1.3.1 Neuropsicología del funcionamiento de la memoria
Las áreas mediales del lóbulo temporal en el que se ubican el hipocampo y el tálamo
medial son claves en el procesamiento de la memoria declarativa de largo plazo y es
supremamente importante durante el periodo de aprendizaje y en momentos posteriores. Zola-
Morgan y Squire plantean que para que persista la memoria de largo plazo la información del neo-
córtex debe alcanzar las estructuras temporales mediales inicialmente al córtex para-hipocámpico y
al córtex perirrineal, el siguiente paso es el procesamiento de la información en el córtex
entorrineal y la circunvolución dentada del hipocampo. Esta información también llega a áreas
12
diencefálicas y envía información al núcleo anterior del tálamo (Zola Morgan y Squire, 1993). El
lóbulo frontal especialmente el área del córtex ventromedial tiene una importante relación entre las
estructuras di encefálicas y el lóbulo temporal medial.
Para el trastorno atencional la dificultad de planificación y control interfiere en la
capacidad mnémica de almacenamiento, así como en la evocación. Además, está implicado en
tareas de “memorización que requieren organización temporal o memoria contextual” (Junqué,
1997, p. 376). Parece ser que los lóbulos frontales son esenciales para la asociación de la memoria
de hecho con el contexto donde aprendió esa información, por eso es que los pacientes con
afectaciones frontales tienen dificultades para recordar el orden temporal, estimar la ocurrencia de
eventos o aparición de palabras y ubicar el contexto de la memoria autobiográfica.
Sin duda el mapa neural de la memoria especialmente la declarativa no termina en las áreas
temporales mediales puesto que el destino final de toda la memoria es toda la corteza cerebral. Por
ejemplo, cuando identificamos un estímulo visual, las áreas occipitales se ponen de manifiesto el
lóbulo parietal posterior para el procesamiento de las características espaciales, etc. Pero la
memoria de corto plazo es independiente del sistema antes mencionado y está intacta en la
amnesia, pero está alterada en los niños con déficit de atención. La memoria procedimental y
hábitos dependen del neocórtex y neoestriado.
1.4 Tipos de memorias
1.4.1 Memoria declarativa y no declarativa (procedimental)
La memoria declarativa o explicita es la memoria que permite desarrollar la capacidad de
recolección consciente de la información de datos y eventos que son accesibles a la conciencia y
por lo tanto se vuelven objetivos (Junqué, 1997). Provienen de la memoria declarativa el nombre de
las cosas, el tacto de una fruta, el olor de un perfume, el gusto de una comida, la localización
espacial de las cosas, los episodios vividos en la infancia
La memoria no declarativa, implícita o procedimental es la capacidad para desarrollar el
aprendizaje de habilidades, hábitos y formas de condicionamiento clásico. Por efectos del
entrenamiento o repetición produce cambios conductuales, pero no existe un acceso al contenido de
la memoria. Es el aprendizaje de tareas perceptivo-motoras como por ejemplo aprender a nadar,
manejar un vehículo, modos de comportamiento en el aula
13
1.4.2 Memoria de trabajo
Baddeley en 1992, estableció que la memoria de trabajo es la capacidad del cerebro en
proporcionar almacenamiento temporal para ejecutar funciones cognitivas complejas y puede
subdividirse en tres subcomponentes: 1) central ejecutivo que es un sistema de control atencional,
2) la pizarra viso-espacial que permite manipular las imágenes visuales y 3) el retén fonológico o
articulatorio que almacena y repasa la información basada en el lenguaje. La memoria de trabajo
tiene implicaciones de lóbulo frontal y es parte de las funciones ejecutivas y región cortical
posterior y está afectada en los niños con déficit de atención
1.4.3 Memoria representacional
El córtex prefrontal interviene en la memoria al recibir representaciones sensoriales y
mnémicas de la realidad, así como representaciones simbólicas, conceptos, que son elaborados en
otras áreas cerebrales. Se mantienen activos en una memoria suficientemente extensa para modelar
apropiadamente la conducta. Según Rakic y Goldman existen diferentes áreas prefrontales que
contienen memorias representacionales.
Gracias a la neuroimagen funcional se ha podido comprobar que la memoria a corto plazo
también está presente en diversas regiones prefrontales, en experimentos de sujetos que realizan
tareas de auto-ordenación y tareas de aprendizaje asociativo condicionado de imagen color se
observa activación del córtex frontal medial derecho y colateralmente se activan la circunvolución
angulada, el córtex pre-motor y el córtex parietal posterior. Confirmando que el córtex dorsolateral
es parte del circuito de la memoria de trabajo de tipo viso-espacial.
1.4.4 Memoria episódica o semántica
Tulving subdivide a la memoria declarativa en episódica y semántica (Junqué, 1997). La
memoria episódica permite evocar la información aprendida en un tiempo y espacio, como por
ejemplo aquello que se hizo el domingo anterior. La memoria semántica ayuda al almacenamiento
y evocación de la representación nominal de las cosas sin relación con el espacio ni el tiempo, por
ejemplo, la capital de Australia.
1.4.5 Memoria de corto plazo y largo plazo
La memoria de corto plazo es la capacidad de generar un aprendizaje inmediato y de
evocación rápida, ejemplo la repetición de dígitos. La memoria de largo plazo está más relacionada
con la preservación de los aprendizajes y conocimientos después de un tiempo prudencial.
14
Largo Plazo
Declarativa (explicita)
Reciente Remota
Episodica Semantica
No declarativa Implicita
Instrumental
Habilidades sociales
Refleja no condicionada
Reconocimiento Inmediato (priming)
Asociativa
Corto Plazo
Ilustración 4. Tipos de memorias
Elaborado: YJimenez2015
1.5 Neurofisiología de la memoria y atención
Las neuronas humanas son células cuya principal función es transmitir o recibir y procesar
información tanto afectora como efectora, para lo cual mantienen mecanismos bioeléctricos y
bioquímicos entre los descubiertos hasta ahora. Han sido miles de años los que les han permitido ir
perfeccionando un nivel de complejidad que hacen que las respuestas nerviosas humanas sean cada
vez más efectivas para procesos de adaptación y supervivencia. En el microcosmos de una célula
nerviosa los niveles de acción y reacción son movidos por corrientes eléctricas medidas en micro
voltios y sustancias altamente especializadas llamadas neurotransmisores y más allá, hay otro tipo
de energías como la biomagnética no estudiada todavía suficientemente.
Podemos decir que toda la función cerebral con algún tipo de respuesta de conducta
depende de que estos mecanismos operen desde un diseño para lo cual han ido especializándose.
Esto resulta crucial para la psicología, la pedagogía y todas las ciencias que se ocupan del
comportamiento, porque ahí se explica la causalidad del fenómeno psíquico humano, desde como
la palabra y la comunicación se vuelven señales de transmisión que se codifican y decodifican en el
cerebro hasta cualquier otro estímulo entero, propio como exteroceptivo. En general, todo el
organismo es un vehículo que recibe, analiza y responde con información, pero en particular el
sistema nervioso humano. La atención y la memoria son funciones cerebrales que también
dependen de que las condiciones bioeléctricas y bioquímicas operen con efectividad.
1.6 Potenciales de acción y Conducción eléctrica
Es en la membrana plasmática de la neurona que se expresa la cito estructura para que se
inicie y fluya la bioelectricidad del sistema nervioso y con ello se transmita información en todo el
sistema nervioso en distancias considerables, esto depende del flujo iónico de determinados
15
componentes intra y extra celulares como el potasio (K), el sodio (Na), el Cloruro (Cl), el magnesio
(Mg) y el Calcio (Ca). Los iones de estos elementos pueden estar en condiciones positivas o
negativas en los dos medios y, dependiendo de su equilibrio o mayor o menor concentración, hace
que se genere lo que se denomina como potencial de acción o potencial de membrana. En general,
las células nerviosas son malas conductoras de electricidad, de hecho, una neurona tiene potencial
de membrana en condición de reposo negativo (entre -40 y -90 mv).
Ilustración 5. Potenciales de acción nerviosa
Elaborado por: (Purves, 2008)
Para que se genere una señal eléctrica y que pueda trasmitirse, es necesario que este
potencial de acción de reposo de la membrana (producida por iones de potasio K+) se active o se
repolarice en positivo lo que se denomina potencial de transmisión positivo, lo que requiere que en
la membrana se genere una corriente de polaridad opuesta, por lo tanto, la presencia de iones
positivos. Es la información que llega a una célula nerviosa, la que hace que se movilice esta
maquinaria celular desde dos fuentes potenciales de receptores sensoriales, luz, sonido, calor e
información neuronal de los propioceptores en los contactos sinápticos.
Cuando los iones son más negativos en su concentración que positivos ocurre el fenómeno
de lo que se denomina como hiperpolarización, debido a que el potencial de membrana se hace más
negativo y en esta situación no existe respuesta celular o es una respuesta pasiva.
El polarizar o despolarizar el potencial de acción de la membrana es posible gracias a una
propiedad de la membrana axónica y es lo que se denomina “umbral de acción”, que es la
capacidad de equilibrar la cantidad de iones en los espacios extra e intracelulares. Para entender el
16
funcionamiento del umbral para que el potencial de acción de la membrana se active los iones de
sodio que ingresan a la neurona están en la misma proporción que los de potasio que, del interior
fluyen hacia afuera, esto hace que se dispare la despolarización de la membrana y el circuito de
retroalimentación positiva de sodio se cierra. (Purves et al, 2008).
Tanto la psicología experimental como la neurofisiología han permitido comprender que la
capacidad eléctrica cerebral está determinada por el flujo iónico especialmente del sodio (Na) y el
potasio (K) y la capacidad de permeabilidad de la membrana celular en función de los potenciales
de acción. Kenneth Cole en la década de los años 40 inventó la técnica de pinzamiento de voltaje
que
“Sirve para medir el potencial de acción de la membrana con un micro-electrodo colocado
en el interior de la célula y compara electrónicamente este voltaje con el voltaje a
mantener, y permite la medición simultánea de la corriente necesaria para mantener la
célula en un voltaje dado, por lo tanto, puede indicar como fluye el potencial de membrana
en el flujo de corrientes iónicas a través de las membranas” (Purves et al, 2008, p. 52).
Las velocidades de la transmisión de las señales eléctricas ocurren en los axones
neuronales en dos formas: una señal que es activa y que surge de la repolarización de la membrana
y su potencial de acción, y una de carácter pasivo que no requiere el movimiento del Na+ para
influenciar en los iones de potasio K+, sino que se produce por un traslado de carga algo similar en
la conducción pasiva de corriente eléctrica por transmisión de la carga de electrones.
La mielinización es un mecanismo que tiene el sistema nervioso humano para aumentar la
velocidad del flujo pasivo de la corriente eléctrica que actúa como aislante eléctrico, tanto en el
sistema nervioso central, con la participación de los oligodendrocitos, como en las células de
Schwann en el sistema nervioso periférico, cuyo papel es envolver el axón en capas de mielina y
producir una mejor conductibilidad de la corriente pasiva que se repotencializa en los nódulos de
Ranvier.
Otro aspecto relevante es la posibilidad de las células nerviosas de contar con diversos
canales iónicos. Los canales iónicos son los espacios en la membrana celular que posibilitan el
intercambio de iones entre el líquido intra y extra celular. Un tipo de canales iónicos se denominan
con puerta de voltaje permeables a iones como el Na, K, Ca, y Cl. Algunos tipos de genes
permiten la activación de potenciales de acción con puertas de voltaje como los genes de los
canales de sodio o las respuestas eléctricas para la activación de los canales de calcio con puerta de
voltaje Ca2+, las mismas que al afectar las concentraciones de calcio intracelular afectan una serie
17
de procesos biológicos, pero en especial regulan la liberación de neurotransmisores en la sinapsis
neuronal.
Los fármacos que regulan este tipo de canales de calcio, son especialmente útiles en
trastornos de patologías como los trastornos de ansiedad y cardiopatías. Pero son los canales
iónicos de K los más abundantes. Se conoce actualmente alrededor de 100 genes activadores de los
canales iónicos del K, y su rol principal en la regeneración del potencial de reposo de la célula
nerviosa. De igual manera, los genes activadores de los canales de Cl. Controlan la excitabilidad
nerviosa y contribuyen a regenerar la membrana de reposo.
Ilustración 6. Registro de un potencial de Acción
Fuente: (Educarchile, 2013)
1.7 Rol de los neurotransmisores en los procesos de memoria y atención y sus trastornos
Un tipo de canales iónicos se los denomina porta ligandos y responden a señales químicas
más que a señales eléctricas, el más importante es el de la clase que activa y fija, y son esenciales
para la transmisión sináptica, sensibles a señales químicas que se originan en el citoplasma de las
neuronas y selectivos para iones como el K+ el Cl-. Su principal función es convertir la
información bioquímica del organismo en señales eléctricas. Por ejemplo, convierten los estímulos
18
de los olores y la luz en señales eléctricas. Finalmente, existen otros canales iónicos que responden
o se activan por el calor o la deformación de la membrana y algunos inclusive por el frio.
1.8 Sinapsis eléctricas y químicas
Las neuronas en el ser humano suman alrededor de 100 millones, tienen un mecanismo
fundamental de transmisión y comunicación denominada sinapsis, las cuales cuentan con tres
componentes: una membrana presináptica, un espacio interneuronal y una membrana postsináptica.
Existen dos tipos de sinapsis: eléctricas y químicas.
Las sinapsis eléctricas se caracterizan por estar conformadas por puentes moleculares
formados por macromoléculas que se convierten en canales de membrana especializados,
hexaméricas denominados conexones, que conectan entre células y permiten el paso de corrientes
iónicas y otras moléculas de menor tamaño. Al ser un puente molecular de baja resistencia
permite que la conexión bioeléctrica intercelular sea “rápida y sincrónica” (Toro, Yépez y Palacios,
2010, p. 21).
Las sinapsis de tipo químico tienen como características en su conformación: la producción
y captación de neurotransmisores y neuromoduladores que permiten la entrada y salida de iones
que por sus cargas eléctricas generan potenciales de acción. Se reconoce que el sistema nervioso
humano en su mayor parte de funcionamiento se debe a la interacción química de unas células a
otras liberando neurotransmisores que cambian la estructura funcional de la neurona con una
determinada direccionalidad y propósito. De hecho, esto las hace que se las considere como las
unidades básicas del funcionamiento de los circuitos neuronales.
En suma, el funcionamiento neuronal y sus distintos niveles de transmisión de información
ya sea sensitiva o motora, dependen del movimiento iónico a través de la membrana celular y es la
base de los cambios del potencial eléctrico que se encuentran tanto extra como intracelularmente.
Este intercambio de iones es posible gracias a que es permeable de manera selectiva provocando
una diferencia eléctrica entre el interior y exterior de 70 a 90mV, siendo más negativa en el interior
o conocida también como potencial de membrana en reposo ya explicada.
Los potenciales sinápticos son los principales generadores de las oscilaciones que se captan
en un EEG, como la suma de los potenciales excitatorios e inhibitorios procedentes de las dendritas
y del soma. Si bien los potenciales de axión de los axones son muy poderosos tiene duraciones muy
cortas (menores a 10msg), los potenciales de axión de las conexiones sinápticas pueden durar desde
algunos milisegundos hasta segundos enteros, sin tomar en cuenta que el número de conexiones
sinápticas es por lo menos mil veces mayor al de los axones (Novo y Chacón, 2010).
19
1.9 Neurotransmisores
Se han reconocido en estos dos últimos siglos más de 100 tipos de neurotransmisores que
no son más que sustancias químicas que permiten que una neurona pre-sináptica transmita
información a una neurona post-sináptica. Para que estas sustancias se consideren
neurotransmisores, tienen que cumplir algunas características como, por ejemplo: “a) poseer un
mecanismo para su síntesis en las neuronas presinápticas; b) tener una localización presináptica; c)
tener un mecanismo de liberación; d) actividad sináptica debe ser replicable a través de la
aplicación exógena de la molécula; y e) tener un mecanismo efector identificable (receptor) y de
terminación de la señal” (Toro, Yépez y Palacios 2010, 23).
Los neurotransmisores se pueden clasificar de acuerdo a su tamaño en neuropéptidos,
moléculas de gran tamaño que contienen entre 3 y 36 aminoácidos, y en neurotransmisores de
pequeñas moléculas entre las que se cuentan las aminas biógenas o mono-aminas como la
adrenalina, acetilcolina, noradrenalina, serotonina e histaminas; y aminoácidos como el glutamato,
el ácido gama-amino butírico GABA, la glicina y el aspartato.
1.9.1 Papel de excitadores e inhibidores (glutamato y ácido Gama-amino butírico)
Glutamato
El glutamato es parte fundamental del funcionamiento nervioso excitatorio, se reconoce
que más del 50% de las sinapsis del encéfalo liberan este agente. También se sabe que participa en
la mayoría de funciones mentales cognitivas. El precursor del glutamato es la glutamina que la
contienen las células gliales, una vez liberada es capturada en las terminaciones presinápticas y
convertida en glutamato por la enzima glutamina. Este neurotransmisor también pude ser
metabolizado desde la glucosa. Las excesivas presencias de glutamato generan mecanismos ex
citotóxicos que tiene importantes consecuencias en distintos trastornos neurológicos por ejemplo en
la isquemia cerebral presumiblemente por que la falta de glucosa y oxigeno eleva los niveles
extracelulares de glutamato al hacer más lento de este en el proceso de la sinapsis.
Ácido Gama-amino-butírico (GABA)
Es uno de los mecanismos con que cuenta el encéfalo para generar procesos de inhibición.
En la década de los años cincuenta, Curtins y Watkins realizaron estudios en mamíferos y
demostraron que el GABA podía inhibir los potenciales de acción. Estudios subsiguientes, entre
ellos de Krabitz, ratificaron este hecho al estudiar la reacción del GABA en procesos inhibitorios
de las sinapsis neuromusculares de la langosta. Hoy se sabe que al menos un tercio de las
actividades del encéfalo utiliza el GABA como neurotransmisor inhibidor. Enfermedades como la
20
esquizofrenia, la epilepsia, las demencias de Parkinson y la enfermedad de Huntington, y las
discinesias tardías están relacionadas con disfunciones del GABA. Este neurotransmisor tiene
como precursor predominante a la glucosa a partir de la descarboxilación del ácido alfa-L-
glutámico cuyas enzimas están únicamente presentes en el sistema nervioso central y en la retina.
Las enzimas requieren para su operación de un fosfato piridoxal derivado de la vitamina B6, por lo
que la deficiencia de esta vitamina en la dieta puede implicar afectaciones para la producción
normal del GABA.
Dopamina
Es parte del paquete de las denominadas catecolaminas, cuyo precursor es la tirosina
producida por la tiroides, este neurotransmisor es sintetizado y liberado por neuronas de la
sustancia negra, la retina, el núcleo arqueado del hipotálamo, el bulbo olfatorio, el área ventral del
tegmento mesencefálico, la principal área del cerebro que contiene dopamina es el cuerpo estriado
y recibe aferencias de la sustancia negra, por lo que es responsable de los principales movimientos
del cuerpo humano y de ello deviene que tenga directa incidencia en la enfermedad de Parkinson,
también se cree que participa en los fenómenos de recompensa, motivación y refuerzo, y una
disminución de este neurotransmisor en área frontales parece intervenir en la esquizofrenia.
En afectaciones como el que trata este estudio, especialmente relacionado con los déficits
atencionales, medicamentos como el metilfenildato, actúan como bloqueadores de la recaptación de
norepinefrina (noradrenalina) y dopamina y aumentan su liberación en el espacio interneuronal,
con ello equilibran la cantidad de estos neurotransmisores en los circuitos atencionales
frontoestriados. Estudios publicados en el Journal of the American Medical Association por la
Dra. Nora D. Volkow en el instituto Nacional de Drogadicción de Bethesda, Meriland en 54
adultos con déficit de atención no medicados, dejan evidencia que hay una menos disponibilidad de
receptores D2 y D3, y transmisores de dopamina en regiones cerebrales como el núcleo accumbens
y el cerebro medio, claves en los mecanismos de recompensa y motivación. Esto hace que
reaccionen en forma defectuosa al refuerzo de conductas y se dejen llevar por pequeñas
recompensas inmediatas frente a mayores gratificaciones aplazadas.
Esto explica también la mayor vulnerabilidad de los pacientes de TDH al abuso de drogas.
Además, tiene relevancia clínica psicoterapéutica porque el núcleo accumbens al jugar un papel
clave en las asociaciones entre refuerzo y motivación, y en el aprendizaje de estímulo-recompensa
tienen implicancias en el papel que juega la escuela, las terapias motivacionales y los ejercicios
para mejorar el rendimiento de los pacientes.
21
Ilustración 7. Ruta de neurotransmisores catecolaminergicos
Fuente: (Purves, 2008)
1.9.2 Papel de la adrenalina y noradrenalina
Como se expresó, tanto la adrenalina (epinefrina) como la noradrenalina (norepinefrina) al
ser parte de las catecolaminas, tienen como precursor a la tirosina. La noradrenalina es utilizada en
el locus ceruleus del tronco encefálico y se distribuye al encéfalo anterior. Influye en el sueño o la
vigilia, la atención y la conducta alimentaria. Sin embargo, las neuronas que más contienen este
neurotransmisor son las ganglionares simpáticas del sistema motor visceral.
La adrenalina está en el encéfalo en menor cantidad que las noradrenalinas y se encuentran
en el sistema tegmental lateral y el bulbo raquídeo, se asocian al tálamo e hipotálamo. Las
afectaciones en la regulación producción de noradrenalina están asociadas a enfermedades como la
depresión, la ansiedad, estados de alerta, atención y respuesta al stress. Muchos antidepresivos se
orientan a la recaptación de noradrenalina.
22
Ilustración 8. Ruta de neurotransmisores adrenérgicos
Fuente: (Purves, 2008)
Serotonina
Este neurotransmisor denominado también 5 hidroxitriptamina (5-T) se cataliza a partir del
triptófano, aminoácido esencial de la dieta el mismo que cruza la barrera hematoencefálica para
producir serotonina, pero esta se queda en el sistema nervioso. Solamente un 2% de la serotonina
está en el sistema nervioso central (región de Rafé de la protuberancia y del tronco del encéfalo
superior, también se han identificado en el locus coeruleus y en los núcleos interpendunculares), lo
restante se encuentra en las plaquetas, los mastocitos y en las células enterocromafines. En forma
abundante también se la encuentra en el tracto gastrointestinal.
Los receptores se dividen en 4 grupos: 5HT1A, abundantes en el hipocampo, el septum y la
amígdala, en el hipotálamo y en la corteza, por eso se considera que están ligados a los circuitos de
las emociones (Toro, Yépez y Palacios, 2010). Los receptores 5HTB y D se encuentran en los
núcleos de la base, en el globo pallidum y en la sustancia negra. Los receptores 5HT1C se
encuentran en los plexos coroideos, regulando la composición del líquido cefalorraquídeo, Los
receptores 5HT3 se localizan en los nervios periféricos y en las células gelatinosas de la médula
espinal, en donde participan en la regulación de la nociocepción (también denominados receptores
del dolor), proceso neuronal aferente en el que se califican y procesan los estímulos potencialmente
dañinos para los tejidos.
El identificar ampliamente los receptores de la serotonina ha permitido entender su
regulación en los mecanismos de la saciedad y regulación del apetito, equilibrio del deseo sexual,
23
control de la temperatura corporal y conjuntamente con la dopamina y noradrenalina actúan en la
angustia, ansiedad y el miedo. Esto le ha permitido a la farmacología producir con éxito
tratamientos para la sicosis, la depresión, al recapturar la serotonina para ubicarla en los espacios
extra neuronales.
1.10 Bases de electroencefalografía
El cerebro humano, igual que otro tipo de estructuras neuronales de otros seres vivos, tiene
un complejo tipo de reacciones y mecanismos de funcionamiento, entre ellos la emisión de señales
electroencefalografías producto de las corrientes que la generan, los potenciales sinápticos ex
citatorios e inhibitorios de las células nerviosas piramidales 3, 5 y 6 de la corteza cerebral. El
medidor de la bioelectricidad cerebral es el electroencefalograma que permite en una gráfica
expresarse los campos de voltaje que ocurren en el cuero cabelludo como la suma de los
potenciales pos sinápticos que hiperpolarizan y despolarizan las células nerviosas piramidales. Hay
que notar que la actividad eléctrica cerebral expresada en la corteza es el producto de una actividad
mayor que compromete a áreas basales y subcorticales, por ejemplo, el tálamo, la formación
reticular del tronco encefálico. “Una anomalía electroencefalografía puede ser consecuencia directa
de la desestructuración de las redes neuronales corticales o de modo indirecto de la modificación de
los estímulos subcorticales a las neuronas corticales.” (Ronald, 2005, p. 26).
El electroencefalograma es un examen no invasivo y sin riesgos que actualmente se usa no
solo para establecer el diagnóstico de la epilepsia, sino también para estudios de maduración de la
corteza cerebral, estudios en el comportamiento del sueño, pacientes con encefalopatías y efectos
de las drogas psicoactivas en el cerebro.
1.10.1 Actividad electroencefalografía normal
El cerebro humano en la corteza cerebral emite un potencial de voltaje fluctuante de 100 a
1000 mV, en el cuero cabelludo sin embargo es solo de 10 a 100 uV. En el estado de vigilia los
patrones de onda cerebral oscilan entre 8 y 12 Hz por segundo, que son evidentes en los lóbulos
occipitales que se hacen más rápidas cuando el adulto normal abre sus ojos para establecerse entre
12 Hz, son predominantes en los lóbulos frontales.
Patrones de onda más lenta como las ondas theta se hacen presentes en los adultos
normales en algunas regiones del área temporal, pero aumenta después de los 60 años de edad. La
actividad delta que está entre 1 y 3 Hertz, en la actividad de vigilia no se evidencia, pero aparece
cuando se encuentran en estado de sueño. Se ha constatado, además, su aparecimiento desde el
nacimiento hasta unos años después y van desapareciendo conforme avanza la edad.
24
1.10.2 Bandas de frecuencias
Berger dejó un gran legado al identificar a una honda que aparecía en estado de
somnolencia en su hijo de 11 años de edad y la denomino alpha (primera letra del alfabeto griego),
pero también otro tipo de hondas e investigaciones posteriores han permitido corroborar y
perfeccionar el estudio del comportamiento de las diferentes ondas en relación a los estados
conductuales y de comportamiento humano. Las características de las ondas cerebrales están en la
frecuencia, es decir, en la rapidez con la que se expresan en un segundo y se mide en la unidad de
frecuencias denominada Hertz, (Hz), medida que se aplica a cualquier tipo de onda, sea de sonido o
de luz. La función cerebral, en general, depende de cuán rápido o lento se expresen estas ondas,
siendo más generalizadas o de mayor territorio neuronal las lentas y más localizadas las ondas
rápidas.
Otra característica es la amplitud de onda, es decir, la distancia de desplazamiento desde
una cresta en relación a un punto de equilibrio o reposo de la onda en el electroencefalograma que
se mide. La longitud de onda es la velocidad con la que se traslada la onda (distancia) en una
dirección determinada y se mide en microvoltios. Las ondas lentas tienen mayores rangos de
amplitud que las ondas rápidas, así una onda como delta tiene una amplitud de 1 a 50 microvoltios.
Ilustración 9. Características de las ondas bioléctricas
Elaborado por: Y Jiménez 2015
25
Ondas Delta
Es un tipo de ritmo bioeléctrico que se expresa en una onda que oscila entre 0.5 y 3,9
ciclos por segundo y en general es de baja amplitud, se ha observado que es un tipo de onda que
puede expresarse en toda la corteza cerebral “especialmente entre capas profundas y superficiales
de neuronas piramidales” (Novo y Chacón, 2010, 49), según otros estudios se presentan también
en el tálamo, por lo menos en estado de sueño profundo y son el rango esencial de una persona
cuando está en una fase de sueño que se conoce como II y IV o también denominado sueño
profundo sin movimiento ocular (NMOR).
Otra característica de esta onda, es que puede observarse en niños y niñas recién nacidos en
los que se presentan bandas de hasta 4 Hz.
Banda Theta
Es una banda que oscila entre 4 y 7 Hz y una amplitud entre 30 y 60 Mv y es parte de la
representación de las ondas lentas. Están presentes en los circuitos límbicos especialmente, a nivel
del hipocampo, el septum y la corteza del cíngulo. Los trabajos de Buzsáki en el 2006 en roedores
y gatos han demostrado que la actividad theta está relacionada con funciones espaciales (ansiedad,
defensa, etc.). También, se presentan en los niños hasta los dos años de edad los que promedian
bandas de hasta 6 Hz.
Banda Alfa
Fue la primera onda descrita en 1935 por Berger, y tiene una banda que oscila entre 8 y 12
Hz/seg. Con un voltaje que puede estar entre 15 Mv y 50 Mv. En adultos en vigilia con ojos
cerrados aumenta en frecuencia al abrir los ojos, por eso se le llama el “ritmo del descanso”, en
realidad el ritmo alfa es el de un estado de relajación, somnolencia, es una onda que alcanza su
frecuencia máxima 9,5 Hz cuando los niños alcanzan los 9 años de edad. Respecto al voltaje, varía
y es menor mientras avanza la edad. Su distribución es más occipital, con baja coherencia en la
actividad talámica describieron este hallazgo, en un estudio con perros concluyendo que la
implicación del tálamo era mínima y por lo tanto que la actividad es más cortical (Novos y Chacón,
2010). Adicionalmente, se han encontrados diversas correlaciones con la función cognitiva (Novos
y Chacón, 2010).
Banda Beta
Esta es la onda que se expresa en actividad cortical, ya sea en tareas cognitivas específicas
o especializadas, también identificadas por Berger. Oscila con una frecuencia de 13 a 30 Hz y con
una amplitud menor a los 25 Mv, en un adulto, con localización preferencialmente de áreas
frontales, núcleos mesopontinos colinérgicos y noradrenérgicos que activan excitatoriamente el
26
tálamo y la corteza (Novos y Chacón, 2010). Se la correlaciona con una gran cantidad de
actividades en estado de vigilia, drogas, estados emocionales y patológicos, es en el estado de alerta
que se observa y se hace presente.
Banda Gamma
Es una onda que traza frecuencias de más de 30Hz/s. Se la relaciona con múltiples
actividades cognitivas de percepción y de procesamiento (Novos y Chacón, 2010) los hallazgos
indican que hay imbricaciones de circuitos cortico-talámicos, así como también están relacionadas
con los procesos de modulación de los procesos de excitación de neuronas piramidales para una
adecuada re-excitación neuronal.
Tabla 1. Tipos de ondas cerebrales según la función
Electroencefalografía
normal
Tipo de onda Hz Áreas cerebrales sobre
las que se presentan
Características
Actividad de vigilia Onda Low
beta
12-15Hz Se presenta sobre
áreas frontales y
pacientes con
barbitúricos y
benzodiacepinas
Onda Beta 15-20 Hz
Onda high
beta
20 a 30 Hz
Onda Gama 30-40 Hz
Actividad de sueño Ondas Theta 4-7 Hz Pequeña cantidad de
ondas lentas sobre
lóbulos temporales
Aumentan
después de los 60
años de edad y
aparece en el
sueño de inicio,
también en niños
de corta edad
Ondas Delta 1-3 Hz Aparece en el
estado de sueño,
también en los
recién nacidos
Elaborado por: YJiménez2015
27
1.10.3 Tipos de anomalías electroencefalográficas EEG
Tabla 2 Tipos de anomalias electroencefalograficas
Tipos de anomalías Tipos de onda y localización Características
Actividad lenta focal arrítmica
(polimórfica)
Ondas delta (1-4 Hz) y theta
(4-7Hz)
Es arrítmica y tiene alta
correlación con lesión cerebral,
infarto, hemorragia, tumor o
absceso también puede indicar
lesión parenquimatosa
Ondas lentas intermitentes
rítmicas
Brotes paroxísticos de Ondas
delta y Theta rítmicas
Indican lesión tálamo cortical y
trastornos metabólicos o
tóxicos, hidrocefalia
obstructiva y lesiones
profundas de la línea media o
de la fosa posterior,
en pacientes con epilepsia
generalizada,
En un solo hemisferio indican
anomalías talámicas y
periventriculares
Actividad lenta generalizada
(polimórfica)
Ondas theta y Delta excesiva
y desorganización de los
patrones de EEG
Encefalopatías de origen
metabólico, toxico o infeccioso
Personas con daño cerebral
causado por encefalopatía
estática
Atenuación del voltaje En todas las ondas Causada por enfermedad
cortical y depresión difusa
Ejemplo: Anoxia en la
enfermedad de Huntington,
Afecciones corticales como
atrofia o contusión extra-axial
como meningiomas o
hematomas subdurales-
Descarga Epileptiforme Puntas u ondas agudas Pueden ser focales o
generalizadas en pacientes con
epilepsia o predisposición
genética.
Elaborado por: Y Jiménez 2015
28
1.10.4 Tipos de ondas anormales
Ilustración 10. Tipos de ondas anormales
Elaborado por: Y Jiménez 2015
Artefactos
En el trazado electroencefalográfico hay aspectos que tienen que conocerse y considerarse
para el diagnóstico, uno de ellos es lo que se conoce como artefactos o señales de ruido producidas
por ejemplo por la sudoración, el parpadeo, el pulso, movimientos musculares u oculares, también
producen lo que se conoce también como nivel de impedancia los electrodos o estímulos externos.
29
Tipos de artefactos
Ilustración 11. Tipos de artefactos que afectan la observación diagnóstica de las ondas
cerebrales
Elaborado por: Yjiménez 2015
30
TITULO II
NEUROFEDBACK
2.1 Generalidades
El neurofedback es un tratamiento de retroalimentación para regular ondas cerebrales,
teniendo como base el diagnóstico neuro-electroencefalográfico, la intensidad y frecuencia de
interrelaciones y circuitos neuronales, mediante lo cual se puede mapear la actividad cerebral
normal y patológica de las distintas áreas y zonas, luego en las áreas de déficit generar procesos de
retroalimentación y reaprendizaje para la adecuación y funcionamiento normal de la conducta
afectada.
La forma en que la estimulación es desarrollada de acuerdo al nivel de respuesta de la
persona, si es la esperada el tipo de retroalimentación es positiva y es expresada en forma de
premio, y si no es la esperada esta retroalimentación es negativa. Por ejemplo, si es en un juego de
movimiento, éste se para, o si es auditivo deja de sonar hasta que el individuo vuelva a expresar la
conducta que se espera. Existe aquí un principio de condicionamiento operante en el que los
refuerzos positivos impulsan el proceso de aprendizaje cerebral en nuevas rutas asociativas que
hacen que se genere información tanto bioeléctrica como neuroquímica para alcanzar un
reequilibrio o readaptación de la conducta hiperactiva y atencional.
2.2 Historia del neurofedback
En la historia de la humanidad muchos pensadores y practicantes de la medicina han
referido un conjunto de experiencias dedicadas a explorar e indagar el funcionamiento del cerebro
y sus órganos y entre estos los dedicados a la neurofisiología. Fueron los estudios de Galvani los
que nos aproximaron a entender que la naturaleza del impulso nervioso es eléctrica y es producida
por el mismo organismo y órgano, y que los nervios eran las vías para transmitir la bioelectricidad,
descartando la idea, como se creía hasta ese entonces, que los nervios eran tubos huecos que
llevaban y traían fluidos corporales. Magendie y Charles Bell a principios del siglo XIX observaron
que el sistema nervioso estaba compuesto por dos vías nerviosas unas ventrales encargadas de la
actividad muscular y la segunda de carácter dorsal encargada de la transmisión sensorial. Con esta
información y a mediados del siglo XIX el anatomista y antropólogo francés, Paul Pierre Brocca
(1824-1880), a través de estudios post morten de los cerebros de pacientes afásicos descubrió que
el lenguaje articulatorio en el cerebro tiene una localización específica ubicada en la tercera
circunvolución del lóbulo frontal izquierdo, el mismo que se divide en dos sub-áreas: la triangular
anterior, encargada de las interpretación de varios modos de los estímulos y de la programación de
las conductas verbales, y una posterior (opercular) encargada de solo un tipo de estímulos de
carácter unimodal. Es por ello que las lesiones en esta área conducen a que lo pacientes a pesar de
31
comprender no logran articular el habla y la creación de oraciones complejas, el habla es pobre con
muchas repeticiones.
En 1979 el alemán Wilhelm Wundt (1832-1820) fisiólogo, psicólogo y filósofo en la
ciudad de Leipzig estableció el primer laboratorio de psicología basado en su libro Principios de la
psicología fisiológica en la que se explica que los fenómenos mentales dependen y están
relacionados directamente con la estructura y función del cerebro. Las áreas más estudiadas por
Wundt y sus colaboradores fueron las sensaciones y sentimientos explicados desde fenómenos
bioquímicos y no mecanicistas como se explicaban en ese entonces. Son significativas en su teoría
relacionada con la práctica de la neuro-psicofisiología aplicada las llamadas teorías del aprendizaje,
la del condicionamiento operante o aprendizaje instrumental basado en la ley del efecto, si son
efectivas se pueden convertir en recompensas y facilitar su repetición, si son negativas se inhibirán.
Descritas posteriormente por Thorndike en 1911 como resultado de sus experimentos con gatos,
con lo cual explica que el aprendizaje se compone de una serie de conexiones entre estímulo y
respuesta que se fortalece una vez que se generan estados satisfactorios. Con estos hallazgos
Burrhus Frederic Skinner utilizó los principios de la ley del efecto y desarrolló la técnica de
condicionamiento operante para la modificación de la conducta a través de reforzamientos
positivos o negativos.
La neuroretroalimentación se fundamenta en el condicionamiento clásico Pavloviano que
busca la asociación entre un estímulo condicionante que no necesariamente es real o no es causado
por un comportamiento y una respuesta conductual o función fisiológica.
Las primeras experiencias en usar medidores de la bioelectricidad cerebral datan del siglo
XIX en animales con los experimentos de Richard Catón (1842-1926) utilizando un galvanómetro
observando impulsos eléctricos en la superficie cerebral de animales vivos. En 1924 el alemán
Hans Berger (1873-1941) realizó el primer registro de la actividad electroencefalográfica en seres
humanos, observando patrones de ondas de primer orden al que describe con la primera letra del
alfabeto griego (alfa) y que aparecían especialmente cuando las personas tenían los ojos cerrados
por lo que las asoció con un estado de descanso del cerebro, también observó que estas ondas
cambiaban para ser más pequeñas y de mayor frecuencia y a este patrón lo denomino Beta. Berger
acuñó el término electroencefalograma y su abreviatura EEG, fue el primero en describir las
alteraciones electroencefalográficas en enfermedades como la epilepsia, otros estudiosos
posteriormente replicando los experimentos de Berger han ido identificando las demás ondas o
patrones de comportamiento bioeléctrico cerebral dependiendo del ancho de banda, delta, theta,
gama. En 1932 G. Dietsch publicó siete registros de EEG y se convirtió en el primer investigador
de EEG (EEG cuantitativo) (Novo & Chacón, 2010).
32
En la década de los años sesenta Joe Kamiya publicó sus estudios sobre sujetos con ojos
cerrados para experimentar las ondas alfa con grandes resultados, especialmente para aliviar el
estrés en base a estados de relajación, en esos años Elmer Green estudio las ondas alfa a través de
un equipo incipiente de neurofedback a hombres que practicaban procesos de relajación con
habilidades para controlar su ritmo cardiaco, flujo sanguíneo, y otras funciones autónomas, todos
ellos generaban ondas alfa continuamente.
2.3 Estudios previos del Déficit de Atención y tratamiento con neurofedback
Barry Sterman en los años setenta hace importantes hallazgos para el desarrollo del
neurofedback con los estudios sobre patrones de onda cerebral Beta, primero en monos, gatos,
posteriormente en seres humanos para el tratamiento de la epilepsia y luego para otros protocolos
como el déficit de atención e hiperactividad. Sterman para ello mantuvo un protocolo denominado
ritmo sensoriomotor, activando el patrón de onda Beta que va entre 12 y 16 Hertz registrada desde
un área cercana a la corteza sensoriomotora (RSM).
Los trabajos de Lubar por más de 10 años con procedimientos de neurofedback en
pacientes con déficit de atención e hiperactividad manteniendo un protocolo ya estandarizado por
su nivel de efectividad, éste consiste en inhibir ondas lentas (alfa, theta) las mismas que oscilan
entre 2 y 10 Hz, así como ondas high beta entre 19 y 22 Hz y estimular o subir las ondas que van
entre 12 y 19 Hz (Senra, 2009). Lubar propone que en los pacientes con TDA parece ser que una
reducción en el metabolismo y disminución en el flujo sanguíneo ocurre en la corteza subcallosa, y
para combatir estos problemas la onda Alfa es inhibida. En este mismo sentido se expresa el
problema en personas con epilepsia y personas con lecciones cerebrales traumáticas
Los mecanismos fisiológicos sobre los cuales actúa el cerebro no están completamente
entendidos, las aproximaciones que se han realizado se basan en estudios de sujetos alcohólicos y
personas con estrés postraumático. La tesis principal se fundamenta en que las memorias dolorosas
o reprimidas generan un permanente estrés (Penninston 1989) en el cerebro e interfieren su normal
funcionamiento afectando las ondas alfa y theta. Los electroencefalogramas con neurofedback en
personas alcohólicas reflejan la dificultad para producir ondas alfa y theta asociadas a procesos de
relajación y tranquilidad, pero con el uso del alcohol estas ondas aumentan por encima de los
límites normales de desviación estándar esto se explica en la medida que el alcohol produce entre
otros síntomas somnolencia y relajación. Las aplicaciones para reducir y normalizar ondas alfa y
theta han reflejado alta eficacia.
33
En seguimientos de cuatro años solamente el 20% del grupo de alcohólicos tratados
tradicionalmente permanecieron sobrios, comparado con el 80% del grupo experimental que
recibió entrenamiento de neurofedback.
2.4 Equipo para el funcionamiento de neurofedback
Existe una progresiva y rápida evolución tecnológica en el campo del neurofedback desde
equipos que funcionan con dos electrodos, por ejemplo: el modelo Atlanthis de dos canales, hasta
el de 24 canales o electrodos que permiten cubrir todos los puntos establecidos en el cerebro para
un proceso de intervención. Existen amplia bibliografía en Internet, al respecto, se puede consultar
por ejemplo www.brainmaster.com
El equipo consta de un hardware digital que por un lado permite la conexión de los
electrodos al cerebro del paciente y por otro se conecta a un equipo de computador con el
respectivo programa que decodifica las señales de los electrodos para poder ser leídos como ondas
bioeléctricas. El programa permite además de tener una lectura bioelectroencefalográfica cerebral
de las distintas ondas cerebrales en un formato de diagnóstico, generar el control de la
bioretroalimentación que el paciente realiza a una pantalla en la que distintos estímulos visuales y
auditivos se le presentan, pueden ser juegos, películas. Requiere de electrodos o de gorras con
electrodos según el formato internacional 10-20
Ilustración 12. Orden de colocación de los electrodos según el orden internacional 10-20
Elaboración: Y Jiménez 2015
34
2.5 Mediciones que realiza el equipo de neurofedback
El equipo de neurofedback tiene como base de diagnóstico, la medición de ondas
bioeléctricas cerebrales.
2.5.1 Frecuencia de onda
Ritmo o cantidad de ondas de una determinada actividad en un periodo de un segundo,
hablándose de tantos ciclos/segundo o Hertzios (Hz). Hay cuatro tipos de ritmos:
-Ritmo beta: ritmos a partir de 13 ciclo segundo.
-Ritmo alfa: ritmos entre 8 y 12 ciclo/segundo.
-Ritmo theta: ritmos entre 4 y 7 ciclo/segundo.
-Ritmo delta: ritmos iguales o inferiores a 3 ciclo/segundo.
2.5.2 Amplitud de onda
La amplitud y simetría es la expresión del voltaje de las ondas y es una medida para
observar el poder eléctrico, usualmente se eleva al cuadrado a lo que se le llama poder; siendo en
reposo, vigilia y con los ojos cerrados, la actividad posterior la de mayor voltaje. En condiciones
normales, las regiones homólogas de ambos hemisferios presentan ritmos de la misma frecuencia y
amplitud.
Se han establecido dos tipos de poder: absoluto, que es la medida que no compara la
actividad con otras frecuencias y el poder relativo que es una medida comparativa (porcentual)
entre frecuencias de diferentes localizaciones, también llamada asimetría.
2.5.3 Fase
Es la intensidad y velocidad con la que se transmite la información. Permite reconocer el
grado de conectividad en tiempo entre una onda en un lugar y la misma frecuencia (onda) en otro
lugar simultáneamente.
2.5.4 Coherencia
Es la medida de conectividad entre dos electrodos, basada en la frecuencia. Es el grado de
conexiones entre dos puntos o electrodos y mide la fuerza de esas conexiones.
35
Ilustración 13. Mapeo cerebral con z-score de Neurofedback y Neuroguide
para observar amplitud, coherencia y fase
Fuente: Programa Neuroguide
2.6 Bases científicas sobre las que funciona neurofedback
Aplicación de los electroencefalogramas por análisis de frecuencias para el déficit de
atención y uso en el neurofedback. Nuevos avances basados en el electroencefalograma
corresponden a lo que se conoce como análisis cuantitativo del EEG, en el dominio de frecuencias
36
a partir de valores z en pacientes con déficit de atención ha permitido encontrar los siguientes
hallazgos:
a) Aumentos de las potencias theta absoluta y relativa
b) Aumentos de los cocientes theta/alfa y theta/beta
c) Disminución difusa en las frecuencias medias de las bandas alfa y beta
d) Anormalidades inter-hemisféricas (asimetrías de potencia entre las regiones parietales y
entre las temporales posteriores, aumento marcado de la coherencia entre las regiones
frontales y centrales y disminución de la coherencia).
Ilustración 14. Fotografía del equipo de neurofedback en funcionamiento con un paciente
Fuente: Hijea, YJiménez 2014
2.7 Protocolos para las sesiones terapéuticas de Neurofedback
El electroencefalograma y otros equipos desarrollados sobre esta técnica como
neurofedback determinan que existen cambios bioeléctricos cerebrales en muchos
comportamientos humanos que afectan la vida de un paciente tal como el sueño, la actividad
atentiva y de memoria, los procesos e infecciones del cerebro, entre otros. Uno de los protocolos
que varios investigadores como Lubar han utilizado es el denominado RSM (Actividad de onda de
12 a 15 Hz) principalmente en la zona c3 y c4 y la inhibición de la actividad theta de 4 a 8 Hz este
mismo protocolo se lo utiliza en los tratamientos anticonvulsionantes como la epilepsia, utilizando
estímulos visuales o auditivos mediante condicionamiento operante, lo que les permite un mejor
control de un hasta el 70% de convulsiones. Otro protocolo consiste en implementar la actividad
Beta1 (16 a 20 HZ) e inhibir la actividad Theta (4 a 8 Hz).
37
TITULO III
EL DÉFICIT DE ATENCIÓN E IMPULSIVIDAD
3.1 Definición y características
Es un trastorno de causalidad multivalente, en él probablemente intervienen tanto los factores
de predisposición genética, familiares y ambientales, que se presentan en la vida de una persona
afectando su normal desenvolvimiento y especialmente en la infancia y adolescencia en la vida
académica y conductual con predominancia.
Actualmente en el DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), sitúa al
TDAH en la categoría de trastornos del neurodesarrollo, que abarca: Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, y varios tipos como, el Trastorno disocial, Trastorno negativista
desafiante Trastorno de comportamiento perturbador no especificado.
“El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por una serie de dificultades en el
ámbito cognitivo y comportamental que inciden negativamente en el normal desarrollo de la
persona, en su vida escolar, laboral o sociofamiliar. En el ámbito cognitivo destacan las
dificultades de atención, de memoria de trabajo y de velocidad de procesamiento, y en el
comportamental las dificultades de control de la impulsividad, de inhibición y de
sobreactivación motora. Dichas dificultades presentan síntomas ya desde la primera infancia y
son de naturaleza relativamente crónica, aunque con el tiempo tienden a mejorar las
comportamentales y a mantenerse las cognitivas. En su conjunto estas dificultades no pueden
ser causadas por otras enfermedades, por otros trastornos psicopatológicos graves, o por
factores sociofamiliares. Conjuntamente estas dificultades son consistentes con un problema
general de autorregulación” (Servera, 2013, p. 3)
El DSM IV (Manual de Diagnóstico Estadístico de Enfermedades Mentales de la asociación
Americana de Psiquiatría) describe tres sub tipos, según los síntomas que estén presentes:
Con predominio inatento, cuando sólo hay inatención.
Con predominio hiperactivo – impulsivo, cuando hay sólo hiperactividad e impulsividad.
De tipo combinado, cuando están presentes todos los síntomas.
La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS) reconoce
además una categoría separada, el “trastorno hiperquinético de la conducta” cuando coinciden
además de los tres síntomas una alteración de la conducta.
38
Características
Se pueden determinar tres aspectos que caracterizan al déficit de atención; la inatención
provocada por la dificultad de establecer foco atencional y distractibilidad, la hiperquinesia o
movimientos no controlados y la impulsividad en los actos. Estos tres aspectos para ser
considerados en el diagnóstico deben estar presentes por más de seis meses en la vida del paciente
y comparados con sus pares.
Tabla 3. Características del déficit de atención
Inatención Hiperactividad Impulsividad
1.- No presta atención a los
detalles
2.- Dificultad para mantener la
atención
3.- Parece no escuchar cuando
se le habla
4.- No sigue instrucciones,
dificultad para terminar las
tareas
5.- Dificultad para organizar
tareas
6.- Tolera mal las tareas que
exigen esfuerzo mental
sostenido
7.- Pierde cosas
8.- Se distrae por estímulos
irrelevantes
9.- Descuidado en las
actividades diarias, olvidadizo
1.- Mueve brazos y piernas en
exceso
2.- Dificultad para mantenerse
sentado
3.- Corre y salta en exceso y en
lugares inapropiados.
4.- Dificultad para jugar o
dedicarse a actividades de ocio
5.- Parece ‘estar siempre en
marcha’
6.- Habla en exceso
1.- Respuestas precipitadas,
antes de haber completado la
pregunta
2.- Dificultad para guardar
tuno.
3.- A menudo interrumpe o se
inmiscuye en las actividades de
otros
Fuente: Y Jiménez 2015
3.2 Tipos de Déficit de Atención
Se establecen tres tipos de déficit de atención e hiperactividad de acuerdo al nivel de
afectación al paciente
Nivel Leve
En este nivel, el paciente cumple con los criterios de diagnóstico, sin embargo, la
afectación es mínima en la calidad de vida y puede ser contenido en la vida familiar y escolar con
una serie de medidas que van desde la implementación de ejercicios para generar hábitos para
mejorar la atención y el control de la impulsividad, soporte afectivo y apoyos de orden académico
Nivel Moderado
En este segundo nivel el paciente cumple con los criterios de diagnóstico, el impacto en la
calidad de vida es más significativo, es decir, incurre en una serie de actos que afectan las
39
relaciones con sus pares y con los adultos y el nivel de rendimiento, el que puede ser superado con
soporte y apoyo para la familia de parte de un psicólogo o un psicopedagogo.
Nivel Severo
En este tercer nivel el paciente cumple con todos los criterios de diagnóstico, impacta la
calidad de vida del paciente de tal manera que, para el entorno escolar y familiar, se le vuelve
difícil o imposible la contención y requiere soporte y acompañamiento medicamentoso,
psicopedagógico o de apoyo a través de neurofedback.
3.3 Correlatos bioeléctricos del déficit de atención
En general los exámenes a través del electroencefalograma en los pacientes con déficit de
atención demuestran no ser lo suficientemente evidentes y comparables, debido a que no todos
demuestran signos de anomalías en las ondas en relación a sujetos normales. De hecho,
actualmente en los protocolos de diagnóstico no se recomienda electroencefalogramas cuando se
observa déficit de atención e hiperactividad, debido precisamente a la falta de confiabilidad, a pesar
que extensos estudios demuestran que entre el 30 y el 60% de sujetos con este padecimiento
evidencien ondas con algún tipo de anormalidad. Expresada en una
“lentificación generalizada o intermitente (Small, Small, & Jay, 1978, Small, 1999, Chabot,
Michele, Prichep & John, 2001). Sorprende que en una cantidad significativa de pacientes
se observe mayor actividad epileptiforme que en niños normales, la misma que es más
evidente en la hiperventilación y la foto-estimulación, mencionado por Morossolli Tania
(Shevell & Rossemblantt, 2010) (Richer, Shevell & Rossenblatt, 2002)” (Morossoli, 2010,
p. 148)
Neurofedback, EEG cuantitativo como herramienta diagnóstica y terapéutica, México,
2010. También los mismos estudios reflejan que hay un decrecimiento en la evidencia bioeléctrica
mientras avanza la edad.
3.4 Tipos de tratamiento
El déficit de atención tradicionalmente ha tenido cuatro pilares de intervención: el ámbito
médico-farmacológico, el familiar, el pedagógico y el psicológico. El de más amplia práctica el
farmacológico, y las medicinas más usualmente encontradas en el mercado son: el metilfenildato en
forma de ritalina o concerta, la pemolina, la dextoanfetamina y más recientemente la atomoxetina
(Gálvez, 2010).
Varios estudios han demostrado la mayor capacidad de beneficios de los psicoestimulantes en
un 70 a 90% más que otras terapias como el multimodal Treatament Study of children with
40
Attention/hiperactivity Disorder (MTA cooperative Group), las psicológicas y las pedagógicas,
igualando a los beneficios que genera la técnica de neurofedback. Sin embargo, debe tenerse
precaución en el caso de que el paciente tuvo síntomas de ansiedad, abuso de alcohol y drogas,
embarazo y contraindicado en el caso de glaucoma, hipertiroidismo, enfermedad la Tourette y
enfermedades cardiovasculares. Entre los efectos secundarios se encuentra la dificultad de sueño,
la pérdida de apetito, dolor abdominal, nausea, vómitos, prurito, vértigo, convulsiones, psicosis y
dermatitis exfoliativa (Gálvez, 2010).
Spencer y otros autores en estudios de pacientes con atención farmacológica han determinado
el beneficio de este tipo de tratamiento al interferir en los procesos de dopamina y catecolaminas
en la hendidura sináptica produciendo un mejoramiento rápido en el autocontrol, la atención, la
agresividad y las relaciones interpersonales tanto en la familia como en la escuela. El impacto de
los medicamentos nombrados anteriormente parece ser más alto en la atención que en la
hiperactividad, para lo cual se necesitan dosis más altas. Respecto a la edad hay algunas
discusiones si se debe empezar a los tres años para lograr una mayor eficacia y discontinuarla en la
adolescencia. La familia hace grandes aportes en el tratamiento de un niño con déficit de atención y
los subtipos, por lo que el protocolo de terapia implica el entrenamiento a los padres para manejar
los problemas conductuales y de aprendizaje, la coordinación con los docentes, y la necesidad de
que los padres controlen la angustia y el descontrol, para crear un ambiente de afecto, control y
estabilidad
Entre los tratamientos psicológicos se encuentran los tratamientos conductuales,
especialmente para controlar la conducta motora excesiva y la distracción propia de los niños con
TDH, para los cuales se aplican programas de base operante, de refuerzos combinando o
sustituyendo los reforzantes materiales como premios, comida, dinero por reforzadores como
alabanzas, felicitaciones. Entre ellos está el programa de economía de fichas, contrato de
contingencia para niños mayores de 6 años, que consiste en un contrato que determina
concretamente qué es lo que se le pide al niño y cuáles serán las consecuencias derivadas de su
cumplimiento o incumplimiento. La técnica denominada tiempo fuera entre otras. Desde el
entrenamiento cognitivo conductual, se encuentran técnicas como el entrenamiento de
autoinstrucciones verbales elaborado por Meichembau y Goodman empleando tareas que
requieren de un pensamiento conceptual para su resolución. Por ejemplo, utilizando un
modelo adulto que ejecuta una determinada tarea dándose las instrucciones en voz alta
(modelado cognitivo). Las verbalizaciones se refieren a elementos importantes para
desempeñar la tarea, como la definición del problema, la planificación de una estrategia
general de ejecución, la focalización de la atención en las pautas que guían la ejecución,
darse auto-refuerzos y evaluarse a fin de corregir los errores cometidos en voz alta.
41
MARCO METODOLÓGICO
HIPÓTESIS
Existen cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños,
niñas y adolescentes con déficit de atención e hiperactividad tratados con la terapia de
neurofedback
Variables
Variable Independiente Causa
Terapia de Neurofedback
Variable Dependiente Efecto
Cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención
El método que se utilizará es el método científico hipotético-deductivo
Tipo y diseño de la investigación
La investigación es de carácter empírica no experimental, comparativo y longitudinal,
porque permite medir con indicadores de entrada y salida el comportamiento del déficit de atención
y la memoria en dos momentos, para lo cual se han utilizado herramientas de evaluación
neuropsicológica y un equipo de diagnóstico y tratamiento de neurofedback de última generación.
Población y muestra
La muestra del estudio contó con 25 casos considerados y diagnosticados con déficit de
atención e hiperactividad, de los cuales se realizó el seguimiento y comparación a 12 casos.
Unidad de análisis
La muestra fue escogida de un universo de pacientes niños y niñas y adolescentes que
asisten a la consulta privada con déficit de atención e hiperactividad, en un total de 25 casos.
Diseño de la muestra
El tipo de muestra fue de tipo no aleatorio, en este caso se procedió a escoger todos los
casos que llegan a la consulta con este tipo de dificultades.
42
Criterios de Inclusión
- Niños, niñas y adolescentes entre 6 y 16 años de edad.
- Niños, niñas y adolescentes con diagnóstico presuntivo o definitivo de déficit de atención e
hiperactividad.
Criterios de Exclusión
- Niños, niñas y adolescentes que no tengan otros tipos de dificultades o diagnósticos como
epilepsia, retraso mental.
- Investigados que no estén en tratamiento con medicación para déficit de atención
- Niños, niñas y adolescentes de más de 16 años o menos de 6 años de edad
Pasos para el desarrollo de la investigación
El presente estudio se lo realizó como parte de un esfuerzo debe realizarse en el país para
actualizarse en el manejo y herramientas que permitan que las neurociencias y la neuropsicología
tengan aplicaciones tanto en la investigación, en el diagnóstico y la rehabilitación de procesos,
especialmente funcionales que atañen a las ciencias humanas del cerebro y su comportamiento.
Higea es un programa de la Fundación para la Infancia y la Comunidad FUNDIC de
carácter ambulatorio, que tiene propósitos de investigación y atención neuropsicológica y
psicológica a personas y pacientes que requieren de soportes y apoyos psicoterapéuticos en ámbitos
de la neuropsicología, la psicopedagogía y la psicología clínica.
Desde hace tres años, Higea realizó un proceso de inducción y capacitación en el uso y
manejo de equipos de neurofedback en la ciudad de México y adquirió un equipo Brain Masteer de
24 canales, con lo cual inicio un proceso de aplicación en el Ecuador de esta tecnología con un
grupo de pacientes especialmente niños, niñas y adolescentes con diagnósticos de déficit de
atención e hiperactividad, asperger, epilepsia, retardos y problemas de aprendizaje, entre otros.
Como un soporte importante a este camino en el área de investigación el año pasado se
inició un estudio de corte longitudinal para observar desde el punto de vista neuropsicológico los
efectos y la efectividad del tratamiento a través del reentrenamiento de patrones de onda cerebral,
con neurofedback, para lo cual se escogió al déficit de atención e hiperactividad en niños, niñas y
adolescentes.
43
El diseño fue presentado al Postgrado de la facultad de Ciencias Psicológicas, como parte
del cumplimiento de las actividades académicas del Masterado en Neuropsicología, el mismo que
fue aprobado con algunas consideraciones ya integradas para su desarrollo.
Definición de instrumentos de diagnóstico y seguimiento
El diseño del estudio contemplo el uso de los siguientes instrumentos y herramientas:
- Historia clínica psicológica
- Escala de Hiperactividad
- Neuropsi para evaluación de entrada y salida
- Equipo de neurofedback para diagnóstico y tratamiento
Una vez revisados los casos de estudio con un diagnóstico presuntivo de hiperactividad
establecido en la escala de hiperactividad e historia clínica, se procedió a mantener una reunión
personalizada con los padres o representantes de cada caso y se les explico el tiempo y el tipo de
procedimiento que iban a tener los pacientes para establecer el respectivo permiso y anuencia al
proceso. Aspecto que permitió positivamente tener el acompañamiento de los padres durante todo
el tratamiento al menos de 13 casos.
Con este paso conseguido se inició el proceso de evaluación y diagnóstico a cada sujeto con el
test de Neuropsi para establecer el nivel de atención, memoria y funciones ejecutivas.
Paralelamente se procedió a diagnosticar a cada paciente con el equipo de neurofedback con el
siguiente procedimiento:
- Examen con el equipo de 24 canales, de los cuales se aplicó 19 en todas las áreas de la
corteza cerebral con la técnica internacional 10-20 de colocación de electrodos, tanto en
ojos abiertos como en ojos cerrados por lapsos de 3 a 5 minutos. Con lo cual se determinó
el tipo de patrones de onda cerebral que se expresaban fuera de la media de normalidad.
- Con estos criterios y en base a los protocolos que ofrece el equipo se procedió a establecer
el tipo de áreas de afectación y el mapa de intervención que implicaron tres sesiones
semanales en un número aproximado de 25 a 30 sesiones por un tiempo que estuvo
establecido entre dos y tres meses.
- Concluido el proceso terapéutico se realizó la evaluación de salida con el Test de Neuropsi
para establecer las respectivas comparaciones en las funciones que este reactivo mantiene.
Con ello se establecieron las respetivas tablas de entrada y salida según los criterios y
puntuaciones del Test de Neuropsi y se lo ingreso al análisis de SPSS
44
Métodos, Técnicas e instrumentos
- Método Estadístico
- Método Hipotético-deductivo-inductivo
- Método Comparativo
- Método Correlacional
Técnicas
- Observación
- Técnicas psicométricas de evaluación neuropsicológica
- Técnica de diagnóstico y tratamiento de neurofedback
Técnica Estadística aplicada (Prueba de Signo) para muestras inferiores a 30 casos
Está en el grupo de las pruebas no paramétricas que permite trabajar con pequeñas
muestras, para lo cual se realiza la prueba de signo, que nos permite relacionar dos variables en
muestras inferiores a 30 casos con contraparte y análisis de la distribución y permitan el contraste
con la distribución binomial. La prueba de signo es útil cuando no se cumple el supuesto de
contraste de normalidad en dos poblaciones que deben estar en condición normal.
Se supone que se tienen datos antes y después para una muestra y se desean comparar estos
conjuntos de datos correspondientes. Se hace restando las observaciones por pares, y se anota el
signo algebraico resultante. No es importante la magnitud de la diferencia, sino solo si resulta un
signo más o un signo menos.
La hipótesis nula establece que no existe diferencia en los conjuntos de datos. Si esto es
cierto, entonces un signo más y un signo menos son igualmente probables. La probabilidad de que
ocurra cualquiera es de 0.50.
La prueba neuropsicológica del NEUROPSI: Confiabilidad y Validez
La prueba de Neuropsi fue elaborada y validada por un equipo de trabajo liderado por
Ostrosqui, Ardila y otros. Está orientada a una población de 6 a 85 años de edad distribuida en
rangos de edad y de escolaridad en México.
La finalidad de la prueba es evaluar en detalle los distintos tipos de atención (sostenida y
memoria) y tener un diagnóstico temprano de las alteraciones tanto de la atención como de la
memoria y las funciones ejecutivas.
45
Estandarización y descripción de la prueba
La estandarización de la prueba se la realizó en 959 personas sanas, hispanohablantes. Para
ello se tomó a una población de 6 a 85 años de edad,
Descripción de la prueba
Está diseñada para evaluar los distintos tipos de atención y memoria. Para ello establece
varios aspectos de la evaluación
Orientación: Nivel de conciencia
Subpruebas: tiempo, espacio, tiempo y persona
Calificación natural: 7 puntos
Atención y concentración:
Retención de dígitos en progresión
Total: 9 puntos
Memoria de trabajo:
Retención de dígitos en regresión
Total: 9 puntos
Codificación en memoria: copia de figura espontanea
Repetir una lista de palabras
Calificación: 12 puntos
Memoria Visoespacial:
Copia de la figura compleja de Rey
Codificación: Memoria Lógica con historias, reconocimiento de rostros,
Calificación: 2 puntos
Funciones ejecutivas:
Subpruebas; Formación de categorías
Evocación de palabras a los 20 minutos
Atención selectiva: habilidad para elegir estímulos relevantes
Atención sostenida: Capacidad para sostener la atención durante periodos prolongados de tiempo.
Retención dígitos total
Memoria: capacidad para:
Cubos en regresión
Memoria de trabajo:
Codificación y evocación tanto de material verbal como visual
Pares asociados
Figura semicompleja de Rey
46
Funciones ejecutivas como el control atencional, capacidad para planear y organizar la conducta,
inhibir conductas inapropiadas para la realización de una tarea y mantener un pensamiento flexible
mediante la realización de un problema,
Stroop para determinar los problemas atencionales.
47
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Presentación (tablas y gráficos)
Los resultados que se presentan a continuación son las actividades realizadas con cada
sujeto de estudio durante un tiempo aproximado de cuatro meses que incluyó tanto el diagnóstico
de entrada, el tratamiento en base a los protocolos que el equipo de neurofedback ofrece para los
casos de déficit de atención e hiperactividad y la evaluación de salida con el mismo reactivo del
Neuropsi.
Distribución de la muestra en frecuencias por género
La muestra escogida es de un grupo de pacientes que asisten regularmente a los
consultorios ambulatorios de FUNDIC y de su programa Higea, provenientes de centros educativos
en su mayor parte fiscales, referidos por los docentes y los DECES como estudiantes con conductas
de déficit de atención, impulsividad y agresividad. De los casos estudiados cerca del 80%
correspondieron a estudiantes de sexo masculino y solo un 20 % de sexo femenino. Este dato no
confirma que el déficit de atención sea más prominente en el caso de los hombres, a pesar de
que varios estudios sobre este tema, sin ser concluyentes, establecen que los varones tienen más
tendencia a expresar impulsividad y las mujeres déficit cognitivos o retrasos de aprendizaje, sin
embargo un estudio realizado en el Postgrado de Neurología pediátrica de la Universidad de
Maracaibo en el 2007, por Cecilia Montiel Nava y Col, en 169 niños con TDH de los cuales 129
fueron hombres y 66 mujeres, valorados con reactivos como CONNERS, WISC, demostraron que
no existen diferencias significativas para género en ninguna de las variables estudiadas.
Gráfico 1. Distribución de la muestra por género
Fuente; Investigador, Y Jiménez 2015
género masculino
80%
género femenino
20%
48
Distribución de la muestra por edad
El cuadro subsiguiente demuestra la frecuencia de casos que fueron atendidos en el estudio
de acuerdo a la edad, observándose que las medianas caen en los niños de 8 años de edad, es decir
en una edad escolar de tercer año y cuarto año de educación básica, tiempo en el que un estudiante
se incorpora a aprendizajes de mayor complejidad que requieren mayor nivel de concentración,
discriminación y manejo de niveles de asociación con implicaciones para la memoria y atención.
Tal es el caso de las funciones matemáticas de multiplicación y división, lectura comprensiva y
más que nada reacciones y comportamientos autocontrolados y respetuosos de las normas y
vínculos con los demás y con el entorno, es un tiempo, además, sumativo para observar conductas
que pueden estar determinando el éxito o fracaso escolar o las buenas relaciones familiares.
Gráfico 2. Distribución de la muestra por edad
Fuente: Investigador, YJiménez, 2015
Interpretación de resultados de la prueba de Neuropsi
Como ya se estudió en capítulo anterior, el test neuropsicológico del Neuropsi evalúa
varias destrezas entre las que se cuentan: la capacidad de orientación, las funciones de atención y
focalización, la memoria de trabajo, codificación y evocación y las funciones ejecutivas. También
como comentamos, la prueba fue tomada a los sujetos de estudio al inicio de la intervención como
criterio de diagnóstico y al final luego de la terapia de neurofedback, con alrededor de tres a cuatro
meses de intervalo, encontrándose las siguientes apreciaciones y conclusiones.
11% 5%
58%
5%
11%
5%
5%
6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 14 años 15 años
49
Tabla 4. Orientación
O1 Orientación (Entrada)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos 5 3 25,0 25,0 25,0
6 6 50,0 50,0 75,0
7 3 25,0 25,0 100,0
Total 12 100,0 100,0
O2 Orientación (Salida)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos 6 2 16,7 16,7 16,7
7 10 83,3 83,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
Fuente: Yjiménez
Gráfico 3. Resultados del proceso de orientación en los investigados según Neuropsi
Fuente: YJiménez 2015
El test de Neuropsi establece un rango de puntuación para el factor de orientación, como se
observa en los gráficos de medias estadísticas, los puntajes entre la evaluación de entrada y salida
se incrementa 0,83. Podemos inferir que los procesos de orientación en tiempo y espacio de los
pacientes atendidos se beneficiaron tanto en la variable tiempo como en la orientación en el
espacio.
Podemos afirmar que a pesar de que la terapia de neurofedback se focaliza en mejorar los
patrones de onda cerebral, sin duda alguna afecta positivamente en general el desarrollo de la
conciencia y de los factores de orientación espacial y temporal que de muchas maneras están
involucrando a los factores de la atención y la memoria.
50
Tabla 5. Atención y concentración
Elaboración; Y Jiménez 2015
AYC1 Atención y Concentración (Entrada)
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos 12,3 1 8,3 8,3 8,3
16,0 1 8,3 8,3 16,7
17,0 1 8,3 8,3 25,0
18,0 2 16,7 16,7 41,7
20,0 2 16,7 16,7 58,3
25,0 1 8,3 8,3 66,7
26,0 1 8,3 8,3 75,0
28,0 1 8,3 8,3 83,3
29,0 1 8,3 8,3 91,7
34,0 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
AYC2 Atención y Concentración (Salida)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos 15 1 8,3 8,3 8,3
30 1 8,3 8,3 16,7
32 1 8,3 8,3 25,0
33 2 16,7 16,7 41,7
34 1 8,3 8,3 50,0
36 1 8,3 8,3 58,3
40 1 8,3 8,3 66,7
45 4 33,3 33,3 100,0
Total
12 100,0 100,0
51
Gráfico 4. Resultados de entrada y salida de atención y concentración según Neuropsi
Elaboración; Y Jiménez 2015
Como observamos la prueba del Neuropsi, mide la atención y concentración en varias sub-
pruebas, que permiten establecer si el sujeto tiene atención en relación a una curva normal y de
igual manera la concentración.
Después de tres meses de intervención, con sesiones de neurofedback tres veces a la
semana, se observa que la media de puntuación mejora en un promedio 14,4 en relación a la
medida inicial que generó el Neuropsi. Los protocolos de atención para cada caso involucraron las
áreas parietales y frontales y en algunos casos, especialmente con hiperactividad, las áreas centrales
y motoras.
52
Tabla 6. Memoria de Trabajo
T1 Trabajo (Entrada)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 4 5 41,7 41,7 41,7
5 3 25,0 25,0 66,7
6 1 8,3 8,3 75,0
8 3 25,0 25,0 100,0
Total 12 100,0 100,0
T2 Trabajo (Salida)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 6 1 8,3 8,3 8,3
7 3 25,0 25,0 33,3
8 4 33,3 33,3 66,7
9 1 8,3 8,3 75,0
10 3 25,0 25,0 100,0
Total 12 100,0 100,0
Funete: YJiménez 2015
53
Gráfico 4. Entrada y salida de los pacientes investigados en memoria de trabajo
Elaboración. YJiménez 2015
El estudio revela que neurofedback permite que el paciente incremente su memoria de
trabajo. En las gráficas de entrada y salida se observa un incremento en la media de 2,70. Esto
significaría que la capacidad de almacenar la información sea fonológica o visoespacial, pero
además la capacidad de utilizarla como recurso en funciones complejas controladas por el lóbulo
prefrontal, se refuercen. Sin duda y desde el entramado cerebral y sus diferentes redes, el que la
atención haya sido intervenida contribuye como un aspecto relevante para procesos mnésicos
funcionales a todas las áreas, pero especialmente en aquellas que requieren procesos de
secuenciación, de planificación o de alta discriminación.
54
Tabla 7. Codificación de la memoria
C1 Codificación (Entrada)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 21 1 8,3 8,3 8,3
23 1 8,3 8,3 16,7
29 1 8,3 8,3 25,0
33 1 8,3 8,3 33,3
34 1 8,3 8,3 41,7
36 1 8,3 8,3 50,0
37 1 8,3 8,3 58,3
39 1 8,3 8,3 66,7
45 1 8,3 8,3 75,0
46 2 16,7 16,7 91,7
51 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
C2 (Salida)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 33 1 8,3 8,3 8,3
34 2 16,7 16,7 25,0
35 1 8,3 8,3 33,3
38 1 8,3 8,3 41,7
48 1 8,3 8,3 50,0
49 1 8,3 8,3 58,3
50 1 8,3 8,3 66,7
53 1 8,3 8,3 75,0
56 1 8,3 8,3 83,3
58 1 8,3 8,3 91,7
65 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
Fuente; YJiménez 2015
55
Gráfico 5. Resultados en la memoria de codificación
Fuente: Y Jiménez, 2015
Este aspecto de la memoria, como se había ya comentado, permite que la información que
se recoge o se integra sea de calidad, se almacene con la garantía de que su evocación o su
utilización sea la correcta para la respuesta que debe dar una persona en un momento dado y puede
ser en imágenes, símbolos, sonidos, experiencias, ideas, sucesos. Entre los factores determinantes
que permiten que la memoria de codificación funcione son la atención y la focalización, la
concentración y la motivación. A excepción de un paciente luego del tiempo de intervención con
la terapia de neurofedback y comparando los dos momentos tanto de diagnóstico como el de
evaluación puede constatar que la codificación en distintos aspectos ya sea en el fonológico,
reconocimiento de caras, reconocimiento visoespacial (figura de Rey), es sustantivamente
mejorada en un promedio de 9,41. Convirtiendo esta información a un formato más perdurable y,
por lo tanto con mayor posibilidad de que sea almacenada en la memoria a largo plazo con riqueza
en el detalle, más elaborada y organizada para facilitar precisamente su recuperación y que se
mantenga más duradera en el tiempo.
56
Tabla 8. Evocación
E1 Evocación (Entrada)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 22,1 1 8,3 8,3 8,3
33,0 3 25,0 25,0 33,3
34,0 1 8,3 8,3 41,7
38,0 1 8,3 8,3 50,0
41,0 1 8,3 8,3 58,3
47,0 2 16,7 16,7 75,0
50,0 1 8,3 8,3 83,3
53,0 1 8,3 8,3 91,7
64,0 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
E2 Evocación (Salida)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 45 1 8,3 8,3 8,3
47 2 16,7 16,7 25,0
49 1 8,3 8,3 33,3
51 2 16,7 16,7 50,0
52 2 16,7 16,7 66,7
57 1 8,3 8,3 75,0
59 1 8,3 8,3 83,3
62 1 8,3 8,3 91,7
84 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
Fuente: Y Jiménez, 2015
57
Gráfico 6. Resultados en la memoria de evocación
Fuente: Y Jiménez, 2015
El Neuropsi establece varias sub-pruebas para establecer el nivel de evocación, ya sea en la
repetición fonológica de palabras, evocación visoespacial, recordar frases o historias, palabras
asociadas o evocación de rostros. Con el objeto de evidenciar la capacidad de un paciente para traer
al presente hechos, episodios, datos, y secuencias pasadas, además de verificar la calidad de la
evocación.
Como se observa en los datos que a continuación se detallan, hay un incremento en la
media en 13,31 puntos promedio entre la primera y segunda valoración realizada a los pacientes
participantes del estudio. Esto nos permite inferir que neurofedback al intervenir en el equilibrio de
onda cerebral también hace un soporte en las redes neuronales que hacen una respuesta evocativa
de mayor calidad especialmente, en la función de evocación de carácter voluntario e intencional
significativa para el trabajo académico que, en este caso, del déficit atencional, estaba afectado.
58
Tabla 9. Funciones Ejecutivas
FE1 Funciones Ejecutivas (Entrada)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 21 1 8,3 8,3 8,3
23 2 16,7 16,7 25,0
28 1 8,3 8,3 33,3
29 1 8,3 8,3 41,7
30 1 8,3 8,3 50,0
32 2 16,7 16,7 66,7
34 2 16,7 16,7 83,3
35 1 8,3 8,3 91,7
43 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
FE2 Funciones Ejecutivas (Salida)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 29 1 8,3 8,3 8,3
30 1 8,3 8,3 16,7
35 1 8,3 8,3 25,0
38 1 8,3 8,3 33,3
39 1 8,3 8,3 41,7
42 1 8,3 8,3 50,0
43 2 16,7 16,7 66,7
45 1 8,3 8,3 75,0
47 1 8,3 8,3 83,3
59 1 8,3 8,3 91,7
60 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
Fuente. YJiménez 2015
59
Gráfico 7. Resultados en las funciones ejecutivas
Fuente: Y Jiménez 2015
El Neuropsi diagnóstica las funciones ejecutivas con sub-pruebas como la formación de
categorías, la fluidez verbal semántica y fonológica, reacción, funciones motoras y la respuesta del
stop test. Sin que esta variable haya sido considerada en el diseño del presente estudio ha sido
significativo aprovechar la prueba para observar y describir que áreas corticales relacionadas con
las funciones ejecutivas como el lóbulo prefrontal se ven beneficiadas en gran medida con la
intervención de la terapia de neurofedback y son parte importante para el restablecimiento de los
niveles de normalidad de los pacientes y en el caso específico del estudio, desde la evidencia
clínica y testimonial, se expresó en mayores capacidades para enfrentar con mayor calidad de vida
los desafíos de conducta tanto académicos como domésticos. Al observar el comportamiento de las
medias estadísticas en las pruebas de entrada frente a las de salida se observa un incremento en
favor de la normalidad en un promedio de 12,17 puntos. Esto significa que los pacientes
investigados en casi todos los casos tuvieron un soporte y apoyo para mejorar las funciones
ejecutivas.
60
Tabla 10. Puntuaciones estandarizadas
PE1 Puntuación Estandarizada (Entrada)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 45 6 50,0 50,0 50,0
52 2 16,7 16,7 66,7
57 1 8,3 8,3 75,0
64 1 8,3 8,3 83,3
71 1 8,3 8,3 91,7
75 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
PE2 Puntuación Estandarizada (Salida)
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 58 1 8,3 8,3 8,3
70 1 8,3 8,3 16,7
72 1 8,3 8,3 25,0
75 1 8,3 8,3 33,3
77 2 16,7 16,7 50,0
85 3 25,0 25,0 75,0
89 1 8,3 8,3 83,3
98 1 8,3 8,3 91,7
102 1 8,3 8,3 100,0
Total 12 100,0 100,0
Fuente: Yjiménez 2015
61
Gráfico 8. resultados de entrada y salida en la puntuación estandarizada
Fuente: Equipo de Neurofedback
Elaboración. Y Jiménez 2015
La valoración de salida expresa un porcentaje promedio de aumento en la media de 53,42
a 81,08 en mejoría entre el momento de tratamiento inicial y final, la prueba de Neuropsi en su
protocolo, establece puntajes estandarizados que fueron integrados en cada uno de los pacientes, en
casi todos los casos se identifica puntuaciones estandarizadas a favor de procesos de normalidad
después del proceso de atención terapéutica de neurofedback. Como se observa en el gráfico de
medias un puntaje de 27,56 de diferencia a favor en general en contribución a las funciones de la
memoria, atención y funciones ejecutivas, datos que permiten deducir que la terapia de
neurofedback se vuelve un importante instrumento para fortalecer estas funciones
neuropsicológicas en los niños con déficit de atención e hiperactividad.
62
Tratamiento con neurofedback
Todos los pacientes intervenidos fueron atendidos con un promedio de 25 sesiones
terapéuticas, llegando en unos casos a 35 sesiones de 30 minutos por cada uno. A los casos
atendidos luego del diagnóstico neuropsicológico y de neurofedback, se les definió su respectivo
protocolo en la mayor parte con neuro estimulación en electrodos para áreas parietales. Centrales y
en casos de impulsividad, áreas frontales. En el desarrollo de cada una de las sesiones, el equipo
permitió ir observando la media de comportamiento de la terapia, pudiendo monitorearse las
diferentes actividades que los investigados realizaban conforme avanzaba el tratamiento. Para
ejemplo de lo dicho, el siguiente esquema nos permite las medias en desviaciones estándar al inicio
del tratamiento y al final del proceso.
Sesión de inicio del tratamiento
Ilustración 15. Resultados en la sesión de inicio
Fuente: Equipo de Neurofedback
Elaboración. Y Jiménez 2015
Como se puede observar en esta muestra de uno de los pacientes investigados las bandas
que están alejadas de la media de normalidad son las bandas lentas teta (azul y rojo) alfa (celeste),
expresándose con desviaciones superiores a 2 y 3 desviaciones.
63
Sesión de salida
Ilustración 16. Resultados en la sesión de salida
Autor. Equipo de Neurofedback
Elaboración; Y Jiménez, 2015
Luego de 28 sesiones, este paciente expresa un cambio significativo en las sesiones de
término de la terapia, en la que las ondas lentas están dentro de la media de normalidad, solamente
una caracterización de onda teta requiere un soporte adicional muy poco significativo. Resultados
que se confirman con las pruebas neuropsicológicas y datos de la familia y centro de estudio
quienes reportan haber mejorado académicamente y en comportamiento sociofamiliar.
Como éste en todos los casos, se observaron cambios en diferentes gradientes en el
comportamiento de las ondas lentas, orientándose las desviaciones estándar hacia la media con un
correlato clínico de mejoría en los procesos de focalización de la atención y mejor trabajo de la
memoria, lo que redundo en mejoras en los rendimientos académicos y psicológicos de los
investigados.
Prueba de Hipótesis
En general el estudio revela que cuando intencionalmente se generan las condiciones para
el cambio de patrones de onda cerebral, aspectos funcionales relacionados con las respuestas que el
cerebro genera en los casos del déficit de atención son realmente significativos. El estudio
comprobó que los pacientes que tienen una sintomatología de déficit de atención y problemas de
memoria tienen afectaciones en las onda alfa y theta en áreas parietales, centrales y frontales, en
64
algunos casos especialmente si había afectaciones de memoria tuvo que intervenirse con áreas
temporales. En General las pruebas estadísticas reflejan un aumento en las medidas de puntuación
estandarizada en un 91,7% de los pacientes que fueron atendidos al comparar las pruebas
neuropsicológicas de entrada y salida.
A pesar de que la presente investigación, no contempló funciones como la orientación, la
Prueba de Neuropsi refleja que esta función mejora luego de la intervención con la terapia de
Neuroedback, interpretado en SPSS esta variable, se observa que se hace efectiva la hipótesis
alternativa al ser menor a 0,05 el puntaje frente a la hipótesis nula, por lo tanto, se confirma que
hubo un incremento en la medida de orientación, en casi todos los casos
En los resultados de las subpruebas de atención que el Neuropsi ofrece se pudo apreciar, al
comparar los datos de diagnóstico y valoración de entrada con las pruebas de salida, que el
incremento y mejora en los aspectos atencionales y de concentración superó en un promedio de
14,4 después del tratamiento. Como se indicó anteriormente esto se pudo también confirmar con
las apreciaciones de los padres de familia y de los docentes de las instituciones educativas sobre el
mejoramiento académico de los casos estudiados.
Desde el análisis e interpretación estadística del SPSS, también nos permite afirmar que
hubo un significativo incremento en la atención y concentración al observarse que la relación entre
la hipótesis nula y la alternativa es de 0,0017, es decir inferior a la 0,05.
65
Tabla 11.Prueba estadística de signo para atención y concentración
ATENCION Y CONCENTRACION
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 25 32 -7 (-)
2 18 30 -12 (-)
3 12,3 40 -27,7 (-)
4 18 45 -27 (-)
5 20 34 -14 (-)
6 16 36 -20 (-)
7 17 15 2 (+)
8 20 33 -13 (-)
9 26 45 -19 (-)
10 28 33 -5 (-)
11 29 45 -16 (-)
12 2 3 -1 (-)
13 34 45 -11 (-)
Elaboración; YJiménez 2015
Cambiar patrones de onda como alfa y teta en estos pacientes parece haber contribuido en
resultados neuropsicológicos que se observaron en las pruebas de resultado del Neuropsi, en los
que se refleja aumentos en los puntajes de normalidad de casi todos los pacientes atendidos. Sin
duda alguna el haber podido controlar la variable independiente de la terapia de neurofedback y del
cambio de los patrones de onda pudo constatarse que efectivamente existen cambios en las
funciones neuropsicológicas de la memoria de manera significativa.
La hipótesis establecía la necesidad de realizar la comparación desde un momento de línea
de base a través de la prueba Neuropsi y luego de la intervención con la terapia de Neurofedback,
nuevamente la valoración, para observar los cambios sucedidos. Efectivamente, luego de la terapia,
se puede confirmar que la memoria en sus distintas facetas, es modificada en favor de su
funcionamiento de normalidad, ya sea la memoria de trabajo con la posibilidad de tener un mejor
recurso de retención inmediata viso-espacial y fonológica (Baddeley) que en el caso del estudio
expresa un porcentaje de mejoría. Desde la prueba estadística se confirma que el criterio es
0,0002017 inferior al criterio de rechazo de 0,5, por lo tanto, se rechaza la hipótesis nula para
establecer que si hubo incremento en la memoria de trabajo.
66
Tabla 12. Prueba estadística del signo para memoria de trabajo
TRABAJO
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 4 6 -2 (-)
2 5 8 -3 (-)
3 4 8 -4 (-)
4 4 8 -4 (-)
5 5 7 -2 (-)
6 5 7 -2 (-)
7 4 7 -3 (-)
8 4 8 -4 (-)
9 8 10 -2 (-)
10 6 10 -4 (-)
11 8 10 -2 (-)
12 2 3 -1 (-)
13 8 9 -1 (-)
Elaboración: YJiménez 2015
En el caso de la codificación, el análisis estadístico permite afirmar que igual que en los
otros casos, esta función relativa a la memoria fue también incrementada al expresar un valor
estadístico de prueba de 0,01123 inferior al criterio de rechazo ubicado en 0,05 por lo tanto se
afirma el criterio de los pacientes sometidos al estudio tuvieron una evolución positiva que en
general les contribuyo a tener una memoria más restablecida a excepción de un paciente que no
se observó una mejoría sustantiva
67
Tabla 13. Prueba estadística de Signo para codificación
CODIFICACIÓN
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 37 50 -13 (-)
2 33 34 -1 (-)
3 21 38 -17 (-)
4 34 49 -15 (-)
5 36 33 3 (+)
6 29 35 -6 (-)
7 23 48 -25 (-)
8 39 34 5 (+)
9 51 58 -7 (-)
10 45 53 -8 (-)
11 46 65 -19 (-)
12 1 3 -2 (-)
13 46 56 -10 (-)
Elaboración, YJiménez 2015
Como se observa en las mediciones de casi todos los casos en relación a la función
evocativa, entre la primera evaluación diagnóstica frente a la evaluación de salida, el estadístico de
prueba determina en su promedio de 0,011, valor inferior a la hipótesis estadística o criterio de
rechazo ubicado en 0,05, por lo tanto, la decisión estadística afirma que hubo incremento de la
función de evocación.
68
Tabla 14. Prueba estadística de signo para memoria de evocación
EVOCACION
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 47 62 -15 (-)
2 33 47 -14 (-)
3 22,1 51 -28,9 (-)
4 33 52 -19 (-)
5 38 52 -14 (-)
6 34 47 -13 (-)
7 33 45 -12 (-)
8 41 59 -18 (-)
9 50 49 1 (+)
10 64 51 13 (+)
11 53 84 -31 (-)
12 1 2 -1 (-)
13 47 57 -10 (-)
Elaboración; YJiménez 2015
Hay que expresar que este estudio valoró aspectos importantes para no generar tendencias
o sesgos que afecten el normal proceso de atención de la terapia, aspectos emocionales y familiares
recibieron atención y cuidado tanto de los terapeutas como de los familiares, otras variables
asociadas como aspectos de salud fueron observadas para no influir en el desarrollo normal de las
sesiones de neurofedback. A pesar de ello en el caso de un investigado, la terapia no tuvo los
resultados esperados en algunos ámbitos especialmente relacionados con atención, funciones
ejecutivas y algunos tipos de memoria, menos la de trabajo.
A pesar de que el estudio tuvo la limitación en relación al número de casos, en general se
expresa una importante tendencia que nos permite colegir la importancia de aplicar técnicas de esta
naturaleza en los casos del déficit de atención e hiperactividad. Como un valor agregado, desde la
Prueba del Neuropsi, se evaluaron con la misma metodología e instrumento, las funciones
ejecutivas, encontrándose al final del estudio que las funciones que según Brown le permiten al ser
humano las actividades de autocontrol y autorregulación emocional, la organización y el
establecimiento de orden de prioridades, el uso adecuado de la memoria de trabajo, la regulación
del estado de alerta y el sostenimiento del esfuerzo, la capacidad de enfoque y cambiar la atención
de las tareas y la acción de auto-monitoreo fueron asistidas para una mejor función desde la
corteza pre-frontal. Desde la prueba estadística la hipótesis de que sí hubo incremento en los
puntajes de las medidas de las funciones ejecutivas con valores inferiores al estadístico de rechazo
(0,05) se ubica en 0,00170898, por lo tanto, se reafirma la hipótesis alternativa y se rechaza la
hipótesis nula de que no hubo incremento.
69
Tabla 15. Prueba estadística de signo para funciones ejecutivas
Funciones Ejecutivas
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 28 35 -7 (-)
2 23 43 -20 (-)
3 30 47 -17 (-)
4 32 30 2 (+)
5 34 42 -8 (-)
6 23 39 -16 (-)
7 21 29 -8 (-)
8 29 38 -9 (-)
9 43 60 -17 (-)
10 32 43 -11 (-)
11 35 45 -10 (-)
12 2 3 -1 (-)
13 34 59 -25 (-)
Elaboración; Yjiménez 2015
En el análisis estadístico SPSS de la puntación estandarizada, el resultado es 0,00317383,
inferior a 0,05, establecido como criterio de rechazo, por lo que se acepta el criterio de que hubo un
aumento significativo en la puntuación estandarizada en los sujetos de estudio, confirmándose que
comparativamente los resultados entre las pruebas de entrada y salida son diferentes, en beneficio
de los aspectos de normalidad.
70
Tabla 16.- Prueba estadística del signo para Puntuación estandarizada
Puntuación estandarizada
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 57 85 -28 (-)
2 45 70 -25 (-)
3 45 85 -40 (-)
4 45 85 -40 (-)
5 52 75 -23 (-)
6 45 72 -27 (-)
7 64 58 6 (+)
8 52 77 -25 (-)
9 45 77 -32 (-)
10 71 89 -18 (-)
11 45 98 -53 (-)
12 75 102 -27 (-)
Elaboración; YJiménez 2015
Análisis y Discusión de los Resultados
El estudio permite corroborar otros estudios como los de Lugar, que, sin tener las pruebas
neuropsicológicas, como es el caso de esta investigación, han permitido comprobar que ondas
como alfa y theta al presentarse en estados de vigilia fuera de los rangos establecidos como
normales, hacen interferencias importantes en las conductas de la atención y de la memoria.
Este hallazgo, es concluyente y similar a otros estudios de extensa bibliografía en el que se
describen presencia de ondas lentas y un decremento de las ondas rápidas como de Banachewski
Brandeis, y otros como Small, Small&Jay, Chabot, Michele, Princhepp&Jhon. Se observa que los
patrones en todos estos estudios son similares con mayor presencia en zonas o regiones parietales,
y pronto centrales, solamente el subtipo de TDH caracterizado con impulsividad expresa un
incremento de actividad beta central y difiere de los parámetros anteriores. Los pacientes que no
han sido tratados perdurarán con estos síntomas a lo largo de toda la vida, con diferentes
manifestaciones tanto para los adolescentes como para los adultos y con consecuencias laborales y
académicas.
La técnica de neurofedback al intervenir en los procesos de reaprendizaje cerebral a través
de estímulos visuales y auditivos permiten efectivamente que el cerebro genere un mapa diferente
71
de aprendizaje mediados por una bioelectricidad que se expresa con mayor normalidad en
frecuencia, amplitud de onda, en intensidad y capacidad asociativa, lo que influye en cambios de
neurotransmisores y potenciales de acción de las membranas neuronales, en tal condición en el
sistema nervioso parece ser que se promueve un estado de mayor relajamiento y desastres,
características que redundan en conductas más estables estructuralmente funcionales para una
mejor expresión de la atención y la memoria, sin embargo también inciden en aspectos
relacionados con otras funciones cerebrales como las funciones neuropsicológicas de los lóbulos
prefrontales favoreciendo conductas relacionadas con la planificación, la mejor discriminación y el
autocontrol de importantes núcleos emocionales y motores.
Con los avances tecnológicos de esta últimas décadas ha sido posible ir descubriendo
nuevos aspectos del funcionamiento bioquímico y dieléctrico del cerebro humano, lo que nos
permite acercarnos a comprender la causalidad de muchas de las conductas humanas que antes,
desde el ámbito psicológico y neurológico, se observaban y se trataban pero no se las podía
correlacionar con un estrato neurofuncional, muchos de los acercamientos a este tipo de
comprensiones se quedaban en presunciones o generalizaciones denominadas por ejemplo,
“disfunción mínima cerebral”.
Al parecer el cerebro humano tiene propiedades para auto protegerse de amenazas y
afectaciones que puedan arriesgar o comprometer su funcionamiento o sobrevivencia, tiene en su
estructura neuronal “propioceptores neuronales” cuya función es de alarma vital, las que
reaccionan cuando algún peligro se presenta, es una verdadera herramienta inteligente para auto
preservarse o atenderse y que funciona desde sus primeros momentos de conformación en la vida
pre uterina.
Cuando algún tipo de peligro amenaza, este tipo de “propioceptores neuronales”, le permite
al cerebro humano reaccionar inmediatamente con lo que podríamos llamar “dolor cerebral”. Lugar
propone que el dolor cerebral estaría causado por un conjunto de factores tanto de entorno como de
las propias condiciones internas del organismo. Desde aspectos de carácter emocional, hasta
condiciones infecciosas y traumáticas llevarían a provocar dolor cerebral. Un ejemplo de ello, está
en la constancia de los embriones que reciben información de no ser queridos o que no deben vivir,
parece que esto tiene una correlación directa de respuesta con conductas desafiantes, agresivas y de
riesgo en la primera y segunda infancia.
Sin duda, podemos inferir sin descuidar la necesidad de estudios de mayor profundidad que
los niños y niñas con déficit de atención e hiperactividad experimentaron en algún momento de su
desarrollo sea intrauterino, perinatal o en su primera infancia variables de entorno de carácter
72
traumático que, en mayor o menor nivel, cambiaron el curso dieléctrico y bioquímico normal
hacia conductas de inatención e impulsividad como respuesta de adaptación en los siguientes
años de su desarrollo y que en la etapa de la investigación se expresa en diversas afectaciones en la
calidad de vida de los pacientes.
Los avances en las investigaciones previas realizadas sobre déficit de atención y
neurofedback dan claras muestras de que los pacientes con esta patología entre un 70% y 90%
tienen mejorías observadas y valoradas en relación a grupos control. Una investigación de Juana
Gaviria y Liliana Calderón, y otros de la universidad de Antioquia (2014) sobre 8 estudios y
artículos publicados entre el 2001 y el 2011 sobre TDH y neurofedback, sitúa al tratamiento con
neurofedback entre un nivel II y III de eficacia, según los criterios de la Asociación de
Psicofisiológica aplicada y Biofedback (Association for appplied psychophysiology and
Biofedback AAPB) y dos al menos que demuestran su alto nivel de eficacia (nivel IV),
lamentablemente sin ser estudios latinoamericanos y en general son muestras pequeñas. En el caso
de este estudio, nos muestra un alto nivel de eficacia al obtener mejorías de un 91% en los
pacientes investigados,
73
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
El tratamiento de pacientes con déficit de atención e hiperactividad se ven altamente
beneficiados si se diagnostican y se tratan con terapia de neurofedback. Así lo refleja el estudio al
haberse confirmado en pruebas de entrada y salida con el Neuropsi en promedio de efectividad del
proceso terapéutico superiores al 91% en los 13 pacientes investigados para las funciones
neuropsicológicas como la memoria, la atención y las funciones ejecutivas. El nivel de efectividad
se evidencia en la mejoría notable de los investigados después de la intervención terapéutica en los
procesos de focalización de la atención, rendimiento de la memoria y la constatación de la familia y
del centro educativo de una mejor conducta y aprovechamiento escolar.
El estudio reflejó a través de las pruebas de diagnóstico de neurofedback que las áreas
cerebrales afectadas por ondas dieléctricas que expresan disfuncionalidad son especialmente las
alfa, teta y son las áreas frontales, centrales y parietales las que expresan estos cambios dieléctricos.
Áreas que involucran, sin duda alguna, las funciones de autorregulación y control inhibitorio como
es el caso de los circuitos frontales y pre frontales, áreas motoras tanto sensoriales como efectoras,
y los circuitos de la memoria involucrando las áreas del hipocampo y sus diversas conexiones.
De todos los casos a quienes se les realizó la terapia y las pruebas de entrada y salida,
solamente un paciente no tuvo la mejoría esperada en todos los campos, en lo que se observó
cambios es en la memoria de trabajo a favor de su normalidad.
Se constató también que la función de la memoria especialmente la de corto plazo y la
memoria de trabajo tuvieron mejorías significativas contribuyendo a que los pacientes puedan
almacenar, codificar y evocar con mayor facilidad después del tratamiento, especialmente la
evocación.
Hay evidencias desde la prueba realizada en la investigación que las funciones ejecutivas
como neurofedback y el proceso de neuro-retroalimentación favoreció el desarrollo de mejores
facultades en las funciones ejecutivas tales como el control motor, las actividades de planificación
e inhibición cerebral, así lo expresa en el stop test, con un aumento en la media de 12.17 puntos
promedio.
Se puede inferir que el cerebro cuando recibe estímulos amenazantes o de peligro
probablemente genera una reacción de estrés y dolor cerebral que hace que se expresen
mecanismos de autoprotección que sin embargo de contribuir en su supervivencia afectan en menor
o mayor grado aspectos funcionales como por ejemplo en la atención y en la memoria.
74
Recomendaciones
Mantener variables controladas relacionadas con él ámbito familiar, académico, de los
pacientes investigados en este tipo de investigaciones. Toda vez que el entorno puede ser
influyente en los resultados finales que se espera.
Realizar el respectivo seguimiento después de seis meses en los pacientes investigados con
el propósito de observar la permanencia de los cambios y su adaptación académica y familiar.
Profundizar estudios y reflexiones alrededor de las condiciones de estrés y dolor que
suponen experiencias de trauma y afectaciones del entorno para el cerebro humano, que hacen que
determinados mecanismos de defensa se expresen y generen procesos disfuncionales en las ondas
bioeléctricas o en otros aspectos generando respuestas disfuncionales como el déficit de atención,
Seguir realizando mayores estudios en relación al déficit de atención específicamente y las
derivaciones que ello supone en el funcionamiento general del cerebro humano considerando
grupos de control, por ejemplo, frente a pacientes medicados, o con terapias psicopedagógicas, por
ejemplo.
Aplicar la investigación en un número suficiente de casos que permita una mayor evidencia
de lo que se afirma en este estudio, para lo cual se podría coordinar con otros colegas de países
latinoamericanos sobre el diseño metodológico similar, establecer universos más grandes de
investigación.
Continuar difundiendo para un mayor soporte investigativo en el terreno de la
neuropsicología y de las neurociencias técnicas como la neurofedback, especialmente en
tratamientos e la memoria y de la atención.
75
C. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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76
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FOCAD
77
ANEXOS
Anexo A. Proyecto de investigación
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIDADES Y MAESTRÍAS
Trabajo de Grado Académico de Maestría, previo a la obtención del Título de Magister en
Neuropsicología Clínica y Psicorehabilitación Neuropsicologica
PROYECTO DE INVESTIGACIÒN:
Estudio comparativo en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños y
niñas con déficit de atención e hiperactividad atendidos con la Terapia de Neurofedback
AUTOR: Dr. Yovanny Jiménez Jiménez
PROFESOR ASESOR: Dr. Pablo Picerno Torres
QUITO, 2014
78
ÍNDICE
INTRODUCCION
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PREGUNTAS DE INVESTIGACION
OBJETIVOS
JUSTIFICACION
MODELO TEORICO
HIPOTESIS
DEFINICION DE VARIABLES
TIPO DE INVESTIGACION
METODOLOGIA
CRONOGRAMA
PRESUPUESTO
BIBLIOGRAFIA
79
INTRODUCCIÓN
El presente estudio se realiza como parte de una contribución al conocimiento que existe en el
Ecuador tanto en el diagnóstico como en los procedimientos terapéuticos sobre el déficit de
atención e hiperactividad utilizando técnicas de vanguardia como es el neurofedback o
neuroretroalimentación cerebral.
Sin duda alguna el tratamiento de los niños y niñas con déficit de atención e hiperactividad contrae
una complejidad importante que no se resuelve fácilmente con técnicas psicopedagógicas o
farmacológicas, con efectos tanto en la familia y el proceso educativo del paciente y mucho más si
existen síntomas asociados como la agresividad, problemas emocionales, déficit en las relaciones
vinculares, y otros
A pesar de existir mucha información sobre este problema, es necesario insistir en los correlatos
neurobiológicos bioeléctricos y sus implicaciones en la conducta humana, especialmente aquellos
relacionados con la atención, los circuitos motores y sus interconexiones con el lóbulo prefrontal.
Sin duda alguna en estos últimas tres décadas los avances científicos fundamentados en el
electroencefalograma y el funcionamiento bioeléctrico cerebral hace un enorme aporte tanto a los
criterios diagnósticos como y especialmente al tratamiento y terapia de este problema. El presente
estudio tratará de demostrar la efectividad de este tratamiento en relación a los tratamientos
convencionales.
Finalmente hay que reconocer que el déficit de atención es un problema cada vez más frecuente en
la edad escolar en el Ecuador y requiere de procesos terapéuticos de vanguardia y más afectivos
para poder enfrentarlo.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Problema de la Investigación
La atención y la memoria tienen ondas bioeléctricas cerebrales que presentan anormalidades
en el caso del déficit de atención e hiperactividad y que al ser tratadas con la terapia de
neurofedback inciden positivamente en estas funciones neuropsicológicas.
Para los terapeutas que trabajan con personas con déficit de atención e hiperactividad es todavía
bastante difícil establecer un proceso exitoso con los actuales protocolos y técnicas conocidas para
el tratamiento de este problema, ya sea desde la neuropsicología o de la neurología o la
psicopedagogía. Los resultados de estas intervenciones han sido excesivamente largas, costosas y
con bastantes dificultades para considerarlas exitosas. Desde este contexto y considerando los
avances encontrados en los estudios de bioregulación eléctrica cerebral, se desarrolla la técnica
80
de neurofedback, que permite tener por primera vez la posibilidad de observar desde el
diagnóstico hasta el tratamiento el correlato neuronal existente a través del mapeo cerebral y
contar con el protocolo que permite el cambio de las ondas cerebrales que hacen que este
padecimiento pueda ser modificado en un tiempo considerablemente menor y con mejores
resultados.
El presente estudio se lo realizará como parte de los procesos de atención que la Fundación para la
Infancia y la Comunidad desde su Programa HIGEA, viene implementando desde hace dos años
con la técnica de Neurofedback, por lo tanto, el universo de estudio serán los niños y niñas de 7 a
16 años que vienen a la Consulta ambulatoria de este programa en la ciudad de Quito en los meses
de mayo del 2013 a julio del 2014.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
- ¿Existen disfunciones en las ondas bioeléctricas que afectan funciones neuropsicológicas
como la memoria y atención en los niños y niñas con déficit de atención e hiperactividad?
- ¿Qué tipos de ondas bioeléctricas cerebrales están disfuncionales en los niños y niñas con
déficit de atención e hiperactividad?
- ¿Qué áreas cerebrales y circuitos neuropsicológicos están implicadas en el comportamiento
de los niños y niñas con déficit de atención?
- ¿Es la terapia de Neurofedback efectiva en el tratamiento del déficit de atención e
hiperactividad?
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
GENERAL
Comparar el cambio en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños, niñas y
adolescentes con síndrome de TDH tratados con la terapia de neurofedback
ESPECÍFICOS
- Demostrar los cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención que se
desarrollan en lo niños, niñas y adolescentes con TDH con el tratamiento de la terapia de
Neurofedback.
- Establecer las implicaciones neuronales y áreas cerebrales implicadas en la memoria,
atención y los correlatos bioeléctricos cerebrales.
- Establecer el nivel de efectividad de la terapia de neurofedback para el déficit de atención e
hiperactividad.
81
JUSTIFICACIÓN
El neurofedback es una técnica que basada en la electroencefalografía y en los nuevos avances
tecnológicos digitales desarrollados con el biofedback o procesos de bioretroalimentación ,
desarrolla una serie de procedimientos de bioregulación neuronal para cambiar las ondas
bioeléctricas que se encuentren alteradas, las que generan afectaciones cerebrales y por lo tanto
respuestas conductuales inadecuadas como el déficit de atención, la epilepsia, sobreestrés cerebral,
ansiedad y depresión entre otros.
Estudios con este tipo de procedimientos son prometedores, en primer lugar, por ser una técnica no
iatrogénica, es decir que el paciente no tiene que incurrir en la ingesta de medicinas y no existen
efectos colaterales en el tratamiento. En segundo lugar, el tiempo de tratamiento es relativamente
corto, dos meses y medio aproximadamente frente a procesos terapéuticos que van a veces entre un
año y dos años.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta a entre un 5% y un 10% de la
población en desarrollo.
Hiperactividad, impulsividad e inatención son los síntomas comportamentales que mejor
caracterizan a este trastorno. A pesar de la extensa investigación clínica en relación al mismo, el
déficit subyacente sigue aun generando bastante controversia.
El déficit de atención/hiperactividad (TDAH) tiene un gran impacto en el desarrollo del individuo e
interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y causan una importante morbilidad
y disfuncionalidad no sólo en el niño, sino también en el grupo de compañeros y en su familia.
Los efectos secundarios del TDAH pueden ser extremadamente perjudiciales. Los niños con
TDAH están expuestos frecuentemente a años de respuestas negativas por su comportamiento y
sufren una desventaja social y educativa. Esta dificultad, en la mayoría de los casos, es persistente,
se mantiene más o menos estable a lo largo de la edad infantil y en un porcentaje no despreciable
en la etapa adulta. Sin embargo, los síntomas del TDAH son comunes a la población general y se
representan como un continuo (en el cual los límites de la normalidad se establecen de una forma
relativamente arbitraria, a partir, por ejemplo, de una desviación estándar y media o dos con
respecto a la media), de modo que podríamos decir que se trata de los extremos de un
comportamiento normal. Por tanto, no es la presencia del síntoma en sí (inatención, hiperactividad,
impulsividad) lo que determina la disfuncionalidad, sino la intensidad y la frecuencia con la que se
da con respecto a la edad de desarrollo del niño y a su contexto.
82
El estudio como tal, permitirá reconocer la valía de este tipo de técnicas en el Ecuador y desde ahí,
posibilitar mayores estudios en otro tipo de patologías que estén afectando la conducta humana
relacionada con cambios de los patrones bioeléctricos cerebrales.
MARCO TEÓRICO
¿Qué es el Neurofedback?
Es un tratamiento basado en el entrenamiento y modificación de las ondas cerebrales con el fin de
ayudar a los individuos a desarrollar más sus habilidades de pensamiento.
Funciona como una especie de espejo, utilizando la señal de retroalimentación la persona recibe
información sobre su estado mental, y el terapeuta le da entrenamiento para que aprenda a producir
aquellas ondas asociadas a estados de atención, de relajación, entre otras y de esta manera a través
de la practica aprender como optimizar los procesos mentales para así alcanzar dichos estados.
La retroalimentación electroencefalografía o neurofedback (NFB) es una forma de
bioretroalimentación asociada a un aspecto específico de la actividad eléctrica cerebral como la
frecuencia, localización, amplitud, o duración de la actividad electroencefalografía (EEG).
Una premisa básica para el entrenamiento en NFB es la existencia de una relación ordenada entre
algún aspecto de la actividad eléctrica cerebral y una condición clínica o estado conductual
asociado, y que el entrenamiento en NFB es efectivo para la modificación o control de ese patrón
EEG (Lubar, 1995). Kuhlman (1978) describe que los efectos del NFB son de normalización, es
decir, que hacen que el EEG del paciente asemeje al normal.
El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica a lo largo del cuero cabelludo
producida por la actividad de las neuronas en el cerebro.
En los contextos clínicos, EEG se refiere al registro de la actividad eléctrica espontánea del cerebro
durante un período corto de tiempo, usualmente 20-30 minutos, registrada por múltiples electrodos
colocados en el cuero cabelludo. En neurología, la principal aplicación de diagnóstico de EEG es
en el caso de la epilepsia, como actividad epiléptica puede crear anomalías claras sobre un estudio
de EEG estándar.
Un uso secundario clínico de EEG es en el diagnóstico de coma, encefalopatías y la muerte
cerebral. EEG que solía ser un método de primera línea para el diagnóstico de tumores, trastornos
focales accidente cerebrovascular y otros, pero este uso ha disminuido con el advenimiento de las
técnicas de imagen anatómicas como la RM y la TC.
83
Las ondas o ritmos bioeléctricos cerebrales se miden en Hertzios y se reconocen con el
electroencefalograma cinco tipos de ondas sobre las cuales se parte para diagnosticar y generar
protocolos de atención:
- Ritmo Gama. - a partir de 30 ciclo hasta 40 ciclos por segundo
- Ritmo beta: ritmos a partir de 13 ciclo hasta 30 ciclos por segundo.
- Ritmo alfa: ritmos entre 8 y 12 ciclo/segundo.
- Ritmo theta: ritmos entre 4 y 7 ciclo/segundo.
- Ritmo delta: ritmos iguales o inferiores a 3 ciclo/segundo.
- Otro tipo de mediciones con Neurofedback
- A través del equipo de neurofedback, se puede medir
- Amplitud y simetría. - expresión del voltaje de las ondas; estando en reposo, vigilia y con
los ojos cerrados, la actividad posterior la de mayor voltaje. En condiciones normales, las
regiones homólogas de ambos hemisferios presentan ritmos de la misma frecuencia y
amplitud.
- Coherencia. -Grado de conectividad entre dos puntos. Mide la fuerza y el número de
conexiones
- Fase. - Mide la velocidad de la transmisión de la información
En estudios que se vienen realizando en otros países para el déficit de atención e hiperactividad,
han demostrado un aumento de la actividad theta (Clarke 2001; Clarke and col. 2003) que ocurren
principalmente en las regiones frontales (Mann et al., 1992; Clarke and col., 2003) incremento
posterior de delta (Clarke 2000; 2001; Clarke and col. 2003) y decremento de la actividad alfa y
beta
Posicionamiento Teórico
Los estudios eletroencefalográficos realizados en niños con déficit de atención e hiperactividad no
son concluyentes, respecto a anormalidades subsistentes en todos los casos, sin embargo entre un
30 y 60% de los estudios de caso analizados presentan anormalidades en el EEG, caracterizadas
por un incremento de ondas lentas y una disminución de la actividad rápida (Banassshewski y
Brandeis,2007), observándose este tipo de comportamientos en pacientes tanto con déficit de
atención de tipo combinado como inatento, este tipo de ondas también se expresan en áreas
cerebrales posteriores parietales y occipitales que se presenta en pacientes tanto jóvenes como
adultos (Ricardo Garcel 2004)
Desde los modelos de Luria y Mesulman, el papel del neocórtex del lóbulo fronto central y de
determinados circuitos subcorticales límbicos, son responsables de los procesos atencionales
84
voluntarios los mismos que son progresivos y van evolucionando desde una condición más
involuntaria a una controlada y voluntaria de manera que “la atención adulta, voluntaria y cortical
representa la plena capacidad de seleccionar el estímulo al cual uno desea atender y permite
inhibir los estímulos circundantes irrelevantes” (Junqué, 1997)
Desde la evaluación electroencefalográfica es concluyente la interferencia de las ondas lentas en
áreas fronto centrales y parietales, las mismas que al parecer se correlacionan con los circuitos
neuronales enunciados por Mesulam y Luria.
Con respecto a la memoria, se sabe que el cuerpo humano es un reservorio de memorias que se
ponen de manifiesto desde épocas embrionarias, sin embargo algunos tipos de memorias
corresponden a redes neuronales específicas estudiadas ya desde la neurología y neuropsicología,
para ejemplo la memoria a largo plazo o retroanterógrada que se fija y es funcional gracias al
lóbulo hipocámpico y áreas límbicas circundantes, a áreas frontales comprometidas con todo tipo
de memorias y con seguridad correlacionadas con la capacidad de control y planificación
determinadas por el lóbulo prefrontal. “existe la posibilidad de que el córtex frontal ventromedial,
junto al córtex temporal medial y el tálamo medial constituyan un componente esencial en la
formación de la memoria a largo plazo” Carmen Junqué. Este enfoque nos permite también
hipotéticamente asocial el comportamiento dieléctrico en el rol de la memoria a largo y corto plazo.
La investigación sobre los beneficios de neurofedback para el TDAH está demostrando resultados
exitosos en otros países, estudios más recientes en otros campos como los de Lofthouse nos
hablan de su eficacia y efectividad.
Desde esta perspectiva hay enormes posibilidades de continuar con la investigación gracias a los
avances tecnológicos como el neurofedback, programas como Loreta y Neuroguide que nos
permiten contar con valores z y mapeo cerebral y con ello hay nuevos requerimientos en la
investigación como por ejemplo determinar su eficacia en relación al uso de medicamentos y
placebos con grupo de control, doble ciego, o determinar el nivel de eficacia con puntajes z, o los
procedimientos para asegurar que los padres, los maestros y los médicos tengan mayor información
en el tratamiento para el TDAH.
El déficit de atención e /hiperactividad (TDAH) tiene un gran impacto en el desarrollo del
individuo e interfiere en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y causan una importante
morbilidad y disfuncionalidad no sólo en el niño, sino también en el grupo de compañeros y en su
familia.
85
Los efectos secundarios del TDAH pueden ser extremadamente perjudiciales. Los niños con
TDAH están expuestos frecuentemente a años de respuestas negativas por su comportamiento y
sufren una desventaja social y educativa. Esta dificultad, en la mayoría de los casos, es persistente,
se mantiene más o menos estable a lo largo de la edad infantil y en un porcentaje no despreciable
en la etapa adulta. Sin embargo, los síntomas del TDAH son comunes a la población general y se
representan como un continuo (en el cual los límites de la normalidad se establecen de una forma
relativamente arbitraria, a partir, por ejemplo, de una desviación estándar y media o dos con
respecto a la media), de modo que podríamos decir que se trata de los extremos de un
comportamiento normal. Por tanto, no es la presencia del síntoma en sí (inatención, hiperactividad,
impulsividad) lo que determina la disfuncionalidad, sino la intensidad y la frecuencia con la que se
da con respecto a la edad de desarrollo del niño y a su contexto.
PLAN ANALÍTICO
Capitulo I.- La atención y la memoria
1.1 Neuropsicología de la atención
1.2 Tipos de Atención
1.3 Redes atencionales implicadas. - modelos
1.4 Factores Asociados del desarrollo de la atención
1.5 Neuropsicología de la memoria
1.6 Tipos de memoria
1.7 Redes neuronales en el funcionamiento de la memoria
Capitulo II.- Que es el Neurofedback
2.1 Generalidades
2.2 Como funciona el neurofedback
2.3 Bases científicas del neurofedback
2.4 Neurofedback y Neuropsicología
2.5 La electroencefalografía y los aportes al Neurofedback
2.6 Protocolos para el manejo de neurofedback
2.7 Estudios previos de atención y memoria a través de neurofedback
Capítulo III.- El Déficit de Atención e impulsividad
3.1 Características
3.2 Tipos de déficit de atención e hiperactividad
3.3 Procesos neuronales implicados
3.4 Causas del déficit de atención e impulsividad
3.5 Correlatos bioeléctricos del déficit de atención e hiperactividad
86
3.6 Tratamientos actuales del déficit de atención
Capítulo IV.- Descripción de resultados del estudio
4.1 Maco contextual
4.2 Descripción estadística de los resultados
4.3 prueba de hipótesis
4.4 Discusión
4.5 Conclusiones y recomendaciones
Bibliografía
Anexos
FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
Hipótesis de trabajo
Existen cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención en niños, niñas
y adolescentes con déficit de atención e hiperactividad tratados con la terapia de
neurofedback
Variable Independiente Causa
Terapia de Neurofedback
Variable Dependiente Efecto
Cambios en las funciones neuropsicológicas de la memoria y atención.
87
DEFINICIÓN DE VARIABLES
Matriz de variables:
CATEGORÍAS
VARIABLES
INDICADORES
MEDIDAS
INSTRUMENTOS
INDEPENDIENT
E
DEPENDIENTE
Terapia de neurofedback
Proceso de neuro retroalimentación para
normalizar bandas electro-encefalografías,
frecuencia e intensidad de onda
Cambios en funciones neuropsicológicas de la
memoria y atención
Definición conceptual. -
Respuestas conductuales relativas a la
atención y a la memoria que afectan el
desarrollo normal de una persona en todos
los ámbitos; sociofamiliares, académicos,
afectivos
Ondas bioeléctricas
cerebrales
Atención
Memoria
Theta
Delta
Alfa
Beta
Nivel atencional
Movimiento
Concentración
Equipo de Neurofedback
Neuropsi
Escala de Déficit de
Atención
Escala de Coñeras para
padres y maestros
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación será de carácter empírica, descriptiva y comparativa, para lo cual utilizará un
equipo de neurofedback de última generación el mismo que nos permitirá contar tanto con los
criterios diagnósticos como los protocolos de tratamiento.
El método que se utilizará es el método científico hipotético-deductivo
METODOLOGÍA
Unidad de análisis
La muestra será escogida de un universo de pacientes niños y niñas y adolescentes que asisten a la
consulta privada con déficit de atención e hiperactividad, en un total de 20 casos.
Diseño de la muestra
El tipo de muestra será de tipo no aleatorio, en este caso se procederá coger todos los casos que
llegan a la consulta con este tipo de dificultades y con los criterios de inclusión establecidos
Niños, niñas y adolescentes entre 6 y 16 años de edad
88
Niños, niñas y adolescentes que no tengan otros tipos de dificultades o diagnósticos como
epilepsia, retraso mental.
Técnicas e Instrumentos
Historia Clínica. - La historia clínica también llamada expediente clínico, es un documento legal
que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención del paciente. Es un documento válido desde el punto de vista
clínico y legal que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Escala de Coñeras
La Escala de Conners es un cuestionario del cual se obtiene información para detectar posibles
problemas conductuales, cognitivos, familiares, emocionales, enojo, ansiedad, hiperactividad e
inatención.
La escala de Déficit de Atención e Hiperactividad de Russell A. Barkley, presenta información del
comportamiento en diferentes contextos en el que se desenvuelve a través de cuestionarios y es una
útil herramienta para valorar objetivamente los cambios de comportamiento del sujeto.
Neuropsi para evaluación de memoria y atención
Es un instrumento neuropsicológico elaborado por la Dra., Freggy Ostrosky, el Dr. Alfredo Ardila
entre otros, diseñado para la evaluación neuropsicológica de la memoria y atención y cuenta con
datos normativos para pacientes de 6 a 85 años de edad con diferentes categorías y diagnósticos
clínicos. Tiene un tiempo de administración en pacientes con patologías entre 80 y 90 minutos y es
un test con pruebas de validez y confiabilidad
Evaluación y tratamiento con Neurofedback. -
El equipo de neurofeedback es un instrumento con base en mecanismos bioelectroencefalográficos
y neuro-retroalimentación cerebral que permite contar con información digital de las áreas
cerebrales afectadas en este caso que provocan el déficit atencional e hiperactividad y propone un
determinado protocolo de tratamiento
Análisis estadísticos
- Muestra no experimental, observacional, de tipo no aleatorio conformada por 20 casos
- Para el análisis estadístico se realiza un contraste de hipótesis considerando como hipótesis
nula las ondas bioeléctricas cerebrales no están afectadas en la atención y la memoria de
los niños con déficit de atención y como hipótesis alternativa, lo contrario.
89
- Se utilizará en el análisis comprobatorio de hipótesis la prueba t de estudien para pequeñas
muestras.
Pasos para el proceso de implementación
Recolección de datos
Los resultados serán anotados en hojas de EXCEL elaboradas para el efecto, y se procesarán en
Microsoft- Excel- El procesamiento de los resultados se realizará a través de estadísticas
descriptivas:
a) Recolección de la información.
b) Tabulación de datos
Para el análisis de los resultados se utilizará el sistema SPSS.
Procedimiento específico para llegar a la obtención de resultados
1. Se realizará una revisión bibliográfica sobre el tema a investigar.
2. Con los datos obtenidos de las historias clínicas, se procederá a seleccionar a los niños con
diagnóstico previo déficit de atención
3. Se realizarán sesiones informativas con los padres de familia o representantes legales con
el fin de informarles en qué consistirán los estudios, se dará énfasis a respetar la decisión
de los padres de que sus hijos sean o no parte del estudio y entregarles cada uno de sus
resultados.
4. Previa información y consentimiento de los padres, se fijará un día de evaluación para cada
niño, en las instalaciones del Servicio de Consulta y se fijaran las sesiones para el
respectivo tratamiento.
5. Se evaluará a los niños con el test del Neuropsi, la escala de déficit de atención e
hiperactividad de Russell y Barkley, se entregará a los padres la prueba de Conners,
6. Se procederá entonces y de acuerdo al nivel de problema presentado a elaborar el protocolo
de atención y el número de sesiones requeridas con los registros digitales de los avances
terapéuticos
7. Se realizarán reportes individuales de los resultados obtenidos comparando el
comportamiento de las hondas bioeléctricas cerebrales al inicio y la final del tratamiento y
con los reactivos del Neuropsi.
8. Se procederá a tomar la prueba del Neuropsi de Conners y Escalas de Déficit Atencional al
final para observar los cambios observados por sus familias
9. Se elaborará el informe final.
90
CRONOGRAMA
Actividades Tiempos Estimados (año 2014)
May
o
Jun
io
Juli
o
Ag
ost
o
Sep
tiem
bre
Oct
ub
re
No
vie
mb
re
Dic
iem
bre
Borrador Plan
de Tesis X
Aprobación del
Plan X X
Elaboración de
Instrumentos y
prueba piloto
X
Elaboración del
Marco Teórico X X X
Recolección de
datos X X X
Procesamiento
de datos X
Análisis de
Resultados X
Conclusiones X
Revisión y
Corrección X
Elaboración de
Informe X
Presentación del
Informe
PRESUPUESTO
CONCEPTO
RUBROS DE GASTO
VALOR
1. Material de escritorio 200
2. Material Bibliográfico 300
3. Material Psicométrico 150
4. Copias 80
5. Adquisición de Equipos y Software 14000
6. Gastos Administrativos 200
7. Imprevistos 300
TOTAL 15230
91
Anexo B. Preparación para prueba micrométrica electroencefalograma y Neurofedback
(EEGC)
1.- Lavarse el cuero cabelludo con jabón neutro, sin aroma, tallando con firmeza.
2.- No utilizar ningún tipo de acondicionador para el cabello ni fijador o gel.
3.- Llegar al estudio con el cabello completamente seco.
4.- Descansar bien la noche anterior.
5.- No tomar ningún medicamento de prescripción en los tres días antes.
6.- No padecer de infecciones ni enfermedades ese día.
7.- No tomar refrescos de cola, café, té negro, chocolate ni refrescos de dieta, tampoco productos
con cafeína durante los dos días anteriores.
8.- No tomar medicamentos para resfriado, alergias o sinusitis (antihistamínicos) ni estimulantes,
sedantes, tranquilizantes y pastillas de dieta.
PREPARACIÓN PARA PRUEBA DE VARIABLES DE ATENCIÓN.
1.- Descansar bien la noche anterior.
2.- No tomar ningún medicamento de prescripción en los tres días antes.
3.- No padecer de infecciones ni enfermedades ese día.
4.- No tomar refrescos de cola, café, té negro, chocolate ni refrescos de dieta, tampoco productos
con cafeína durante los dos días anteriores.
5.- No tomar medicamentos para resfriado, alergias o sinusitis (antihistamínicos) ni estimulantes,
sedantes, tranquilizantes y pastillas de dieta.
PREPARACIÓN PARA PRUEBAS PSICOMÉTRICAS
1.- Descansar bien la noche anterior.
2.- No tomar ningún medicamento de prescripción en los tres días antes.
3.- No padecer de infecciones ni enfermedades ese día.
4.- No tomar refrescos de cola, café, té negro, chocolate ni refrescos de dieta, tampoco productos
con cafeína durante los dos días anteriores.
92
Anexo C. Cuadros estadisticos. prueba de signo
Orientación
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 6 7 -1 (-)
2 6 6 0
3 6 7 -1 (-)
4 5 7 -2 (-)
5 6 7 -1 (-)
6 7 7 0
7 5 7 -2 (-)
8 6 7 -1 (-)
9 7 7 0
10 5 7 -2 (-)
11 7 7 0
12 6 6 0
n = 7
k = 0
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de Orientación
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de Orientación
Estadítico de prueba: pobsv = 0,0078125
Criterio de rechazo: pobsv<0.05
Decisión:
Se tiene que pobsv=0.0078125<0.05 y se rechaza Ho. Si hubo incremento en la
medida de Orientación
93
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 25 32 -7 (-)
2 18 30 -12 (-)
3 12,3 40 -27,7 (-)
4 18 45 -27 (-)
5 20 34 -14 (-)
6 16 36 -20 (-)
7 17 15 2 (+)
8 20 33 -13 (-)
9 26 45 -19 (-)
10 28 33 -5 (-)
11 29 45 -16 (-)
12 2 3 -1 (-)
13 34 45 -11 (-)
n = 13
k = 1
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de Atención y
Concentración
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de Atención y
Concentración
Estadítico de
prueba: pobsv = 0,00170898
Criterio de
rechazo: pobsv<0.05
Decisión:
Se tiene que pobsv=0.00170898<0.05 y se rechaza Ho. Si hubo incremento Atención y
Concentación
94
TRABAJO
Individu
o Entrada Salida Diferencia
Sign
o
1 4 6 -2 (-)
2 5 8 -3 (-)
3 4 8 -4 (-)
4 4 8 -4 (-)
5 5 7 -2 (-)
6 5 7 -2 (-)
7 4 7 -3 (-)
8 4 8 -4 (-)
9 8 10 -2 (-)
10 6 10 -4 (-)
11 8 10 -2 (-)
12 2 3 -1 (-)
13 8 9 -1 (-)
n = 13
k = 0
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de
Trabajo
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de
Trabajo
Estadítico de
prueba: pobsv = 0,00012207
Criterio de
rechazo: pobsv<0.05
Decisión:
Se tiene que pobsv=0.00012207<0.05 y se rechaza Ho. Si hubo incremento en la
medida de Trabajo
95
CODIFICACIÓN
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 37 50 -13 (-)
2 33 34 -1 (-)
3 21 38 -17 (-)
4 34 49 -15 (-)
5 36 33 3 (+)
6 29 35 -6 (-)
7 23 48 -25 (-)
8 39 34 5 (+)
9 51 58 -7 (-)
10 45 53 -8 (-)
11 46 65 -19 (-)
12 1 3 -2 (-)
13 46 56 -10 (-)
n = 13
k = 2
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de Codificación
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de Codificación
Estadítico de prueba: pobsv = 0,01123047
Criterio de rechazo: pobsv<0.05
Decisión:
Se tiene que pobsv=0.01123047<0.05 y se rechaza Ho. Si hubo incremento en la
medida de Codificación
96
EVOCACION
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 47 62 -15 (-)
2 33 47 -14 (-)
3 22,1 51 -28,9 (-)
4 33 52 -19 (-)
5 38 52 -14 (-)
6 34 47 -13 (-)
7 33 45 -12 (-)
8 41 59 -18 (-)
9 50 49 1 (+)
10 64 51 13 (+)
11 53 84 -31 (-)
12 1 2 -1 (-)
13 47 57 -10 (-)
n = 13
k = 2
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de Evocación
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de Evocación
Estadítico de prueba: pobsv = 0,01123047
Criterio de rechazo: pobsv<0.05
Decisión: Se tiene que pobsv=0.01123047<0.05 y se rechaza Ho.
Si hubo incremento en la medida de Evocación
97
Funciones Ejecutivas
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 28 35 -7 (-)
2 23 43 -20 (-)
3 30 47 -17 (-)
4 32 30 2 (+)
5 34 42 -8 (-)
6 23 39 -16 (-)
7 21 29 -8 (-)
8 29 38 -9 (-)
9 43 60 -17 (-)
10 32 43 -11 (-)
11 35 45 -10 (-)
12 2 3 -1 (-)
13 34 59 -25 (-)
n = 13
k = 1
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de Funciones Ejecutivas
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de Funciones Ejecutivas
Estadítico de prueba: pobsv = 0,00170898
Criterio de rechazo: pobsv<0.05
Decisión: Se tiene que pobsv=0.00170898<0.05 y se rechaza Ho.
Hubo incremento en la medida de funciones ejecutivas
98
Puntuacion estandarizada
Individuo Entrada Salida Diferencia Signo
1 57 85 -28 (-)
2 45 70 -25 (-)
3 45 85 -40 (-)
4 45 85 -40 (-)
5 52 75 -23 (-)
6 45 72 -27 (-)
7 64 58 6 (+)
8 52 77 -25 (-)
9 45 77 -32 (-)
10 71 89 -18 (-)
11 45 98 -53 (-)
12 75 102 -27 (-)
n = 12
k = 1
Hipótesis Nula: No hubo incremento en la medida de Puntuación Estandarizada
Hipótesis Alternativa: Si hubo incremento en la medida de Puntuación Estandarizada
Estadítico de prueba: pobsv = 0,00317383
Criterio de rechazo: pobsv<0.05
Decisión: Se tiene que pobsv=0.00317383<0.05 y se rechaza Ho.
Si hubo incremento en la medida de Puntuación Estandarizada
99
Anexo D. Entrevista inicial
I. DATOS GENERALES
Fecha: ___________________
Nombre: _______________________________________________ Sexo:
_______________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Edad:
______________________________________
Lugar de Nacimiento: _______________________________ Estado Civil:
______________________________________
Escolaridad: _____________________________________ Ocupación:
_______________________________________
Institución: ______________________________________ Teléfono:
________________________________________
Profesor (a) Titular:
_______________________________________________________________________________
_
Nombre del Padre: _________________________________Nombre de la
Madre__________________________________
Domicilio Particular: _______________________________________Teléfono:
________________________________
Motivo de Consulta (explicarlo ampliamente):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________
II. DATOS FAMILIARES
1.- Describa de cuantos miembros esta integrada su familia y la edad de cada uno:
100
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____
2.- Mencione si existen antecedentes de situaciones similares en la familia:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
III. HISTORIA CLÍNICA
A. Antecedentes del desarrollo
Pre-natal:
1. El embarazo fue planeado: _____________ ¿Cómo recibió la noticia?
_______________________________________
2. Edad de la madre en el embarazo:
____________________________________________________________________
3. ¿Cómo fue la salud durante su embarazo?
Buena: __________ Promedio: __________ Mala: __________ No
recuerdo: __________
Explique:
_______________________________________________________________________________
__________
4. ¿Durante el embarazo consumió algún medicamento? Cuáles:
______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________
5.- ¿Se reportó el factor de incompatibilidad sanguínea Rh?:
_________________________________________________
101
Peri-natal:
6. El embarazo finalizó a la semana _______________ El parto fue natural: __________
Cesárea: __________
Hubo necesidad de fórceps: _______________________ Debido a:
___________________________________________
Con una duración de:
_______________________________________________________________________________
Post-natal:
7. Al nacer estuvo en incubadora: ____________________ ¿Cuánto tiempo?: _______________
8. Al nacer lloró y respiró a tiempo: __________________
9. ¿Cuál fue su peso y talla al nacer?: _______cm. _______kg.
10. Hubo presencia de algún reflejo patológico: ___________________
11. ¿El bebé fue amamantado?: ___________________
12. ¿Hubo problemas para alimentarlo?: ___________________
13. Sufría de cólicos frecuentes: ___________________
14. Hubo dificultades al establecer un horario de sueño: ___________________
Comentarios:
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__
B. Desarrollo Motriz
15. Menciona la edad en que se presentaron las siguientes conductas:
Control de la cabeza: ___________________ Frases cortas (2 o 3 palabras):
__________________
Gateo: _______________________________ Presento dificultad en:
Equilibrio del tronco Subir escaleras:
_____________________________
(sentado): ____________________________ Correr:
____________________________________
Rastreo: ______________________________ Saltar:
____________________________________
102
Marcha: ______________________________ Brincar:
___________________________________
Control de esfínteres: Montables:
________________________________
A) Vesical: ____________________________ Bicicleta:
_________________________________
B) Intestinal: __________________________ Patinar:
__________________________________
Primeras palabras: ______________________ Nadar:
__________________________________
C. Desarrollo Perceptual
16. Marque las dificultades que se presentan especificando el tiempo:
AREA VISUAL NUNCA OCASIONAL-
MENTE
REGULAR-
MENTE
FRECUENTE-
MENTE
1. Usa lentes.
2. En el salón de clase
prefiere el lugar mas
próximo al pizarrón.
3. Al leer se acerca o
retira los libros.
4. Es incapaz de leer a
distancia.
5. Sufre de constantes
dolores de cabeza.
6. Presenta
enrojecimiento y ardor de
ojos.
7. Rechaza la lectura.
8. La velocidad de su
lectura es lenta.
9. La comprensión de su
lectura es pobre.
103
AREA AUDITIVA NUNCA OCASIONAL-
MENTE
REGULAR-
MENTE
FRECUENTE-
MENTE
1. Presenta con
frecuencia cuadros
infecciosos de oídos,
nariz y garganta.
2. Es necesario repetir
lo que se le dice.
3. Interpreta mal lo que
se le dice.
4. Niega escuchar el
principio o el medio de
una larga información
verbal.
5. Da una respuesta
lenta o retrasada.
6. Tiene dificultades al
ordenar ideas en un
relato.
7. Tiene problemas
para responder con las
palabras correctas.
8. En su lenguaje
espontáneo usa
palabras incorrectas.
NUNCA OCASIONAL-
MENTE
REGULAR-
MENTE
FRECUENTE-
MENTE
9. Usa solamente pocas
palabras descriptivas.
10. Difícilmente
participa en
conversaciones.
11. La intensidad
(volumen) de su voz es
baja.
104
12. Es hipersensible a
algunos sonidos.
13. Se le dificulta
recordar la secuencia
en instrucciones orales.
14. Tiene dificultades
en el lenguaje
ambiguo, idiomas y
homónimos.
15. Tiene problemas de
pronunciación.
16. Tiene dificultades
con la lectura o
deletreo.
17. Tiene problemas de
conducta inexplicables.
18. Las situaciones
anteriores empeoran en
un ambiente ruidoso.
D. Hábitos del dormir
17. Presenta alteración en los hábitos del dormir:
Marque los que presenta:
Dificultad para dormirse: _____________________ Pesadillas: _________________________
Para mantenerse dormido: _____________________ Insomnio: _________________________
Se despierta muy temprano: ____________________ Sonambulismo: _____________________
Presenta sueño intranquilo: _____________________ Somnolencia: ______________________
E. Antecedentes Médico-Quirúrgicos
18. Formas en que se le ha intervenido:
Quirúrgicamente: ___________ Psicológicamente: ___________ Con medicamento:
____________
19. Describa cuándo y cómo fue la intervención así como los resultados que se obtuvieron:
_______________________________________________________________________________
105
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
20. Si el paciente toma algún medicamento anote el nombre, la dosis y la frecuencia con que lo
consume:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___
F. Hábitos alimenticios
21. ¿Cómo es su alimentación?
Come en exceso: _______________ Promedio: _______________ Come muy poco:
___________
Frecuencia: _________________________________
22. El niño acostumbra consumir los siguientes alimentos:
CANTIDAD FRECUENCIA
Azúcares
Chocolates
Conservadores
Colorantes
Refresco
Plátano
G. Factores Patológicos
23. Ha padecido alguno de los siguientes problemas.
______ Epilepsia ______ Migraña
______ Anoxia. ______ Varicela
______ Hipertermia ______ Insomnio
______ Traumatismo craneoencefálico (TCE) ______ Rubéola
______ Encefalitis (inflamación del cerebro) ______ Pulmonía
______ Meningitis (inflamación de meninges) ______ Fiebre escarlatina
______ Problemas metabólicos ______ Artritis
106
______ Diabetes ______ Problemas
motores
______ Apneas ______ Problema
Sanguíneo
______ Convulsiones ______ Alergias
______ Asma ______
Hipertensión
______ Infecciones respiratorias ______ Obesidad
______ Infecciones en oídos ______ Otros:
______ Dolores de cabeza
Comentarios:
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___
24. ¿Se ha golpeado la cabeza? _____________________ Fecha del accidente:
__________________
25. El golpe fue debido a:
____________________________________________________________
26. ¿Estuvo en coma? __________________ Durante cuánto tiempo:
_______________
¿Estuvo inconsciente? ________________ Durante cuánto tiempo:
_______________
27. Sospecha el uso de drogas o alcohol: ___________________
28. Algún miembro de su familia ha padecido:
______ Epilepsia ______
Hiperactividad
______ Dificultades de Aprendizaje ______ Diabetes
______ Dislexia ______ Depresión
107
7IV. SOCIABILIDAD
A. Interacciones
1. Presenta dificultad para relacionarse con niños de su edad: ¿Por qué?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
2. Presenta dificultad para relacionarse con niños menores: ¿Por qué?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
3. presenta dificultad para relacionarse con personas mayores: ¿Por qué?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
4. Presenta dificultad para:
______ Permanecer un tiempo razonable realizando una actividad ______ Pintar
______ Comer ______Andar en bicicleta
______ Otras alteraciones de conducta
V. HISTORIA ESCOLAR
1. Indique si el niño ha tenido dificultad en las siguientes actividades y señale el motivo:
Para integrarse a la escuela:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
Aprender a leer:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
Aprender a escribir:
108
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
Comprender lo que se lee:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
En el área de matemáticas:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
2. ¿Qué ha sido el promedio escolar en los últimos tres años?:
________________________________
3. Describa brevemente como es el comportamiento del niño en la escuela:
_____________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Al niño le gusta ir a la escuela:
______________________________________________________
5.- Ha repetido año:
_________________________________________________________________
6. Menciona las materias que más se le dificultan:
_________________________________________
_______________________________________________________________________________
___
7. ¿Ha estado en alguna escuela de educación especial?: _______________
8. ¿Ha formado parte de algún grupo integrado?: _____________________
109
VI. HISTORIA FAMILIAR
FAMILIAR EDAD OCUPACIÓN
Padre:
Madre:
1. Describe ampliamente como es la relación del paciente con los siguientes miembros de la
familia
a) Madre:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
b) Padre:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
c) Hermanos:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
d) ¿Cómo es la relación familiar?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
110
2. Cuando el niño (a) presenta algún berrinche, ¿Cuál es la actitud de los padres? Descríbala:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______
3. ¿Cuáles son los medios de castigo que utiliza con resultados efectivos? Descríbalos
ampliamente:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________
4. En promedio, ¿Qué porcentaje del tiempo su hijo cumple con sus instrucciones?
( ) 0 – 20 % ( ) 20 – 40 % ( ) 40 – 60 %
( ) 60 – 80 % ( ) 80 – 100 %
5. El niño acostumbra respetar las reglas de la casa:
______________________________________
6. El niño concentra totalmente su atención en juegos, T.V., etc.:
___________________________
7. Hasta que punto están de acuerdo usted y su esposo con respecto a la disciplina de la casa:
Casi siempre: __________ A veces: __________ Casi nunca:
___________________
8. Ha ocurrido alguna de las siguientes situaciones en los últimos 12 meses:
( ) Divorcio – Separación ( ) Padres cambian de trabajo
( ) Accidentes – Enfermedades ( ) Cambios de escuela
( ) Muerte en la familia ( ) Mudanzas
( ) Otros
9. Anote cualquier información que considere de importancia:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
111
A lado de cada pregunta marque el grado del problema con una “X”
NADA POCO FRECUENTE-
MENTE
SIEMPRE
1. Movimientos nerviosos
constantes: del pelo, ropa, dedos.
2. Riñas constantes con sus
compañeros.
3. Se chupa o se muerde el dedo, la
ropa, cobija, etc.
4. Llora con facilidad o frecuencia
5. Parece estar tenso.
6. Sueña despierto.
7. Es indiferente al peligro o al
dolor.
8. Dificultad en aprender.
9. Quiere estar cambiando
continuamente de ambiente.
10. Destructivo.
11. Dice mentiras o inventa historia.
12. Se mete en más problemas que
los niños de su misma edad.
13. Habla diferente que los niños de
su edad: como bebé, no se le
entiende.
14. Roba
15. Desobediente u obedece con
resentimiento.
16. Se preocupa más que otros de la
muerte, enfermedad o estar solo.
17. Se aprovecha de los demás.
18. Es incapaz de dejar de hacer una
actividad repetitiva.
19. Es cruel.
20. Aniñado o inmaduro, pide ayuda
que no necesita, quiere que lo
carguen.
21. No se lleva bien con sus
hermanos.
112
22. Es básicamente un niño infeliz.
23. Problemas de sueño, no se
duerme, se levanta temprano o en la
noche.
24. Se siente la oveja negra ante la
familia.
25. Se deja llevar por los demás.
26. Problemas de incontinencia.
27. Acostumbra vestirse con ayuda.
28. Se le dificulta pronunciar
algunas letras.
29. Hablo sin haber balbuceado.
30. Dificultad para montar en
bicicleta, hacer gimnasia, etc.
31. Es torpe al usar sus manos.
NADA POCO FRECUENTE-
MENTE
SIEMPRE
32. Frecuentemente padece de
temblores en las manos o problemas
motores finos
33. Tiene algún tic.
34. Se golpea por si mismo con
algún objeto