NEUMONIA COMPLICADAIMSS HGZ No.1 Servicio de PediatriaMIP Yamil Ernesto Ojeda Morales

NEUMONIA

•Proceso inflamatorio agudo del parenquima pulmonar.

•CLASIFICACION▫Tipo de huesped▫Adquisición▫Etiologia▫Complicaciones

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Microorganismos patogenos

Llegan al alveoloMULTIPLICACION

RESPUESTA INFLAMATORIA

HematicaS.Aureus

K. Pneumonia

e

• ASPIRACION• INMUNOSUPRES

ION• ANOMALIAS

ANATOMICAS

FASES DE LA NEUMONIA• Fase de Congestion

▫ Ingurgitación vascular▫ Abundantes bacterias▫ Edema▫ 24 a 48 hrs

• Fase de Hepatización roja▫ Exudado confluente masivo de

hematies, nuetrofilos y fibrina▫ Pulmon rojo, firme y sin aire.▫ 2 a 4 días

• Fase de Hepatización gris▫ Climax▫ Exudado abundante fibrina▫ Hemolisis▫ 4 a 6 días

• Resolución▫ Reaparición de macrofagos▫ Digestion enzimatica▫ Fibrinolisis▫ 6 a 12 días

CUADRO CLINICO

•Sintomatologia respiratoria altaRinorrea, prurito nasal, malestar general, estornudos

•Sintomatologia respiratoria baja▫Tos, taquipnea, datos de dificultad respiratoria

•Fiebre▫La presencia de NO fiebre valor predictivo de 90%

•Frecuencia respiratria▫Signo mas sensible y especifico en menores de 5ª.

•Oximetria

5 ELEMENTOS FUNDAMENTALES

EVALUACION DIAGNOSTICA• Historia clinica

▫Factores de riesgo▫Exposición a agentes▫Edo nutricional▫Medidas higienicas

• Laboratoriales▫BHC▫VSG▫PCR▫Citoquimico liquido pleural

• Estudios de gabinete▫Tele de torax▫TAC

PATRONES RADIGRAFICOS

Neumonia viral

Inflamacion bronquial

Atrapamiento aere distal

Neumonia tipica o

bacteriana

ConsolidaciónOcupación

alveolar

Neumonia atipica

Infiltración bronconeumonica con focos de

neumonitis(parcheada)

Diagnostico diferencial. Etiologico

LABORATORIALES

• Biometria hematica▫Leucocitosis y neutrofilia. (bacteriana)▫Linfocitosis (virales)▫Leucopenia. MAL PRONOSTICO

• Reactantes de fase aguda▫PCR mayor de 60▫VSG mayor de 20

• Esputo▫Tinción de gram▫Cultivo

• Hemocultivo• Pruebas inmunologicas

Diagnosticos diferenciales

•TEP•Vasculitis pulmonares y granulomatosis de

W.•Neumonia eosinofilica aguda•Aspergilosis•Proteinosis•Sarcoidosis•Neoplasia•Neumonitis quimica•Malformaciones

TRATAMIENTO

Medidas generale

s

Medidas especific

as

Tx Antibiotico• Ambulatori

o• Hospitalari

o

• Hidratación• Nutrición• Tx fiebre y dolor• Oxigeno• Tx patologia

concomitante

• Germenes mas frecuentes

• Resistencias

• Primera elección• Segunda elección• Alergias• Atipicas

¿Iniciar o no antibioticos?

a) ALTA MORTALIDAD neumonía bacteriana si no se trata oportunamente. b) Es muy difícil establecer el diagnóstico etiológico con certeza. d) PATOGENOS FRECUENTES. Grupo de edade) Alta frecuencia de INFECCIONES MIXTAS

Cuanto más pequeños los niños, más probable la etiología viral, pero el riesgo de mala

evolución en caso de no tratar una neumonía bacteriana a esta

edad es importante

ANTIBIOTICOTERAPIA

ANTIBIOTICOTERAPIA

HOSPITALIZACION

COMPLICACIONES

Necrosis focalAtrapamiento aereo

AtelectasiaBroncoespasmo

Hiprerreactividad bronquial

Bronquiolitis

AtelectasiasDerrames paraneumonicos

EmpiemasNeumatoceles

Absceso pulmonarNeumotorax

BACTERIANASVIRALES

CASO CLINICONEUMONIA COMPLICADA CON EMPIEMA

HISTORIA CLINICA

• FICHA DE IDENTIFICACION:▫Masculino▫8 años 8 meses de edad▫Originario y residente de Aguascalientes▫Estudiante 3° año de primaria

• AHF:▫Madre 38 años.▫Padre 34 años.▫Abuela materna y prima materna ASMA▫Abuela DM2▫Tio paterno finado por leucemia.

HISTORIA CLINICA

•APNP▫Habita casa tipo urbano▫Hacinamiento (-)▫Fauna (2 perros)▫Higiene adecuda▫Buenos habitos alimenticios▫Niega exposición a contaminantes

•APP▫Inmunizaciones al corriente▫ALERGICO AMPICILINA y SULFAS

IPAYS

• Neurologico: cefalea holocreaneana intensa• Gastrointestinal: Refiere dolor a nivel de epigastrio y

mesgastrio. Posterior migración dorsal. Vomito en 6 ocasiones contenido gastrointestinal. Odinofagia.

• Respiratorio: Tos esporadica no productiva y odinofagia• Resto interrogados y negados

SINTOMAS GENERALES1. Astenia 2. Adinamia3. Fiebre 39 grados4. Tos no productiva5. Dificultad respiratoria6. Hiporexia 7. Fiebre

PADECIMIENTO ACTUAL08/05/2012

1) Lo inicia hace 6 días aproximadamente con cefalea de tipo holocraneana, fiebre de 40°, controlada parcialmente con antipiretico. Posteriormente se agrega vómito de contenido gastrointestinal en 6 ocasiones. Odinofagia.

2) Es valorado en su UMF y diagnosticado como faringoamigdalitis manejado con eritromicina, ketorolaco y metamizol sin mostrar mejoría.

3) Acude a revaloración por la noche y es enviado a urgencias de HGZ no.1 con diagnostico de fiebre tifoidea manejandose con metronidazol y es egresado.

4) 12 hrs posteriores acude con facultativo refiriendo dolor en cara posterior del torax y tos no productiva.

PADECIMIENTO ACTUAL

1) A las 36 hrs continua persistiendo con fiebre de 39° además de agregarse congestion nasal y odinofagia.

2) A su ingreso a urgencias con datos de dificultad respiratoria. Se realiza RX de torax donde se observa infiltrado basal de lado derecho y derrame pleural de 60% aproximadamente.

3) Se realiza colocación de sonda pleural y drenaje de derrame pleural obteniendo material hematopurulento.

4) Se toma citoquimico y cultivo del mismo.5) Se decide su ingreso a piso para continuar

tratamiento antibiotico y vigilar evolución.

EXPLORACION FISICA• Paciente consciente, activo, fascies dolorosas.• Mal edo. General.

FC 110x FR24x TA 100/60 T 37.8°• En cama con apoyo con O2 a flujo libre y sello

pleural drenando material hematopurulento 420ml aproximadamente.

• Cavidad oral con hiperemia faringea, hipertrofia amigdalas grado II con ligero exudado. Descarga posterior leve.

• Tiraje intercostal, polipneico, aleteo nasal.• Campos pulmonares con ruidos respiratorios

avolidos en base pulmonar derecha, estertores crepitantes diseminados.

Laboratorio y gabinete

07/08/12

• BHC: Hb 11.5 Hto 34.7 Plaquetas 212 Leucocitos 16.8 PMN 14870 Linfocitos 940 Glucosa 78 Crs 0.7 Cl 102 K 3.2 Na 139

• EGO: bacterias escasas, Leucocitos 5 a 10 CPO.• RX de Torax: derrame pleural derecho

TRATAMIENTO INICIAL• Ceftriaxona 2gr IV cada 12 hrs• Vancomicina 275mg IV cada 6 hrs• Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs• Omeprazol 20 mg IV cada 24 hrs• Metamizol 90 mg IV cada 8 hrs PRN• MNB con salbutamol• Oxigeno mascarilla OHIO.

EVOLUCION08 al 10 de Mayo de 2012

• No se reporta crecimiento de cultivo y citoquimico con datos de exudado.

• Se mantiene con sello pleural con gasto de aprox 200ml por día, disminuyendo en cantidad. Cambiando de aspecto.

• Laboratorialmente con presencia de leucocitosis predominio de neutrofilos.

11/05/12• Pasa a toracoscopía. Realizandose desprendimiento de bridas, pleura

muy firable.12 al 17 de Mayo de 2012

• Mayor expansión pulmonar• Continua con sello pleural con disminución del gasto. • Continua con datos de dificultad respiratoria• Continua la presencia de picos febriles• En regulares condiciones generales.• Datos de pleuritis residual, neumotorax y fibrosis. Se programa para

decorticación.

EVOLUCION

18/05/12• Se decide cambio de antibiotico por

clindamicina/imipenem.• Descenso de Hb. Continua drenaje por sello

hematopurulento.25.05/12• Se realiza decorticación . Lobulos pulmonares adheridos,

abundantes natas fibrinopurulentas. Se retira 1 cm aprox de parenquima pulmonar.

• Intubado pasa a UCI donde se estabiliza y ese mismo dia egresa a piso para continuar manejo.

01/07/12• Con adecuada evolución postroracscopia y

postdecorticación completando doble esquema de antibiotico por 14 días, se decide retiro de sello pleural y egreso. Rx de control con una expansión pulmonar de 80% además de datos de pleuritis resiudal.

LABORATORIALES07/05/12 10/05/12 11/05/1

214/05/12 18/05/12 21/05/12 24/05/1

227/05/12

HB 11.5 11.1 10.2 9.9 11.6 10.9 12.4 10.3

Hto 34.2 33.8 31.5 30.3 36.3 35.9 36.9 33.9

Plaquetas 212 232 419 561 769 625 544 359

Leucocitos

16.8 11.7 16.91 11.94 13.53 7.03 10.2 11.3

PMN 88% 85% 86% 79% 83% 70% 80% 80%

Linfocitos 5.8% 9.6% 8.4% 12% 10% 20% 14% 10%

PCR 129 82

VSG 50 14 18

Glucosa 78 92 87 94 83

Citoquimico liquido pleural

PARAMETROS

08/05/12 16/05/12

Aspecto Turbio Turbio

Color Xantocromico Xantocromico

Leucocitos 4990 29100

PMN 85% 90%

Eritrocitos Escasos Escasos

Glucosa - 20mg/dl

Proteinas - 2800mg/dl

DHL - 29606 U - L

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO

Una complicacion frecuente

TEMA DE REVISIONDefinicionesFasesCriterios diagnosticos y abordajes terapeuticos

NEUMONIA. Causa mas frecuente de derrame pleural.

40% de las neumonias cursan con algun tipo de derrame pleural.

DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO

• Derrame paraneumonico▫ Acumulación de liquido pleural exudativo asociado a

infección pulmonar.• Derrame paraneumonico no complicado

▫ Aparece a las 72 hrs. Predominan neutrofilos. Desaparece al momento de resolucion de neumonia

• Derrame paraneumonico complicado▫ Contaminación bacteriana presistente. ▫ Acidificación. Aumento de HDL▫ Depositos de fibrina, aparición de loculaciónes.▫ Requiere tubo de drenaje para su resolución.

• Empiema▫ Acumulación de pus en el espacio pleural

EMPIEMA

•Presencia de pus en liquido pleural•Ph menor de 7•Cultivo positivo

La presencia de uno o mas criterios hace el diagnostico de empiema.

Fisiopatologia• Fase de pleuritis seca▫ Proceso inflamatorio del parenquima se extiende a pleura visceral y causa

reacción pleural.▫ Dolor pleural. (Roce)

• Fase exudativa▫ Aumento permeabilidad local▫ Paso de líquido al espacio intersticial▫ Claro, esteril. Predominio neutrofilos▫ Glucosa, prteinas y DHL normales.

• Fase fibrinopurulenta▫ Tratamiento no adecuado▫ Acumulación de coagulos y fibrina con tabicaciones▫ Invasión bacteriana▫ Pus franca▫ Actividad metabolica y citolitica

• Fase organizativa▫ Invasión de fibroblastos▫ Formación de tejido fibrotico que limita la expansión pulmonar.▫ Espacio pleural suceptible a infecciones.

ETIOLOGIA

Streptococo pneumoniae

Staphylococo aureusStreptococo pyogenes

Haemophilus influenzae

AdenovirusInfluenza

Parainfluenza

Mycoplasma pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

TIPICOS

VIRALES

ATIPICOS

CUADRO CLINICO

•Sindrome infeccioso•Manifestaciones semejantes a la de la

neumonia

•Datos de insuficiencia respiratoria•Sx Derrame pleural

▫Hipomotilidad▫Abombamiento hemitorax afectado▫Disminución y abolición de vibraciones

locales•Frote pleural

METODOS DIAGNOSTICOS

• IMAGEN▫ Rx de Torax▫ USG▫ TAC

• Laboratoriales▫ BHC▫ Pruebas de respuesta inflamatoria▫ Cultivos▫ PPD▫ Inmunologia

• Procedimientos invasivos▫ Toracocentesis

Citoquimico

IMAGENOLOGIA

DERRAME PLEURAL COMPLICADO

ECOGRAFIA: tabiques de fibrina en el interior del

derrame

ANALISIS CITOQUIMICO LIQUIDO PLEURAL

TIPOS DE DERRAME PLEURAL

TRATAMIENTO•Los niños deben ser ingresados para

tratamiento médico

1) Antibioticos intravenosos2) Liquidos de soporte vital3) Oxigenación para mantener saturaciones

>95%4) Antipireticos y analgesicos5) Drenaje toracico

TRATAMIENTO

DRENAJE TORACICO• Indicada en los derrames complicados• Precozmente. La formación de tabiques dificulta.

INDICACIONES:▫Visualización ecografica de tabiques en líquido

pleural.▫PH menor de 7.2▫Glucosa menor de 40 mg/dl▫Pus franca en espacio pleural▫Tinción Gram positiva

Preguntas frecuentes• SITIO DE COLOCACION

▫ Punto optimo donde pueda drenar la mayor parte del empiema.• ¿ANESTESIA?

▫ Anestesia general más segura en niños▫ Sedación por personal de anestesiología

• TIPO DE CATETER▫ Drenaje percutaneo de pequeño calibre 8 a 12 F.

• SUCCION▫ 10cmH2O

• ¿Cuando pinzar el tubo?▫ Se recomienda durante 1 hr despues de haber derenado

10ml/kg. Excepto en neumotorax asociado• ¿Y si deja de drenar?▫ Bloqueo por acomodamiento o por material muy espeso.

• ¿Cuando retirar el tubo?▫ Cuando el drenaje sea menor de 40ml/ día

FIBRINOLISIS•Facilita el drenaje•Disminuye la necesidad de tratamiento

quirurgico.•Tasa de exito de 38 al 100%

•Estreptoquinasa▫Uroquinasa

•Ambas efectivas

Porcentaje de exito en drenajes pleurales

CIRUGIA

• Fracaso del tubo, antibioticos y fibrinoliticos• Si persiste sepsis asociada a colección pleural

persistente• Empiema complicado con riesgo de fistula

broncopleural

▫TORACOSCOPIA Debridamiento de material fibros Destrucción de loculaciónes Drenaje de pus

▫DECORTICACION Excisión de la pleura engrosada con fibrosis Muy eficaz. Resolución del 95% del empiema

PRONOSTICO

•Buen pronostico en general.•La mayoria tiene recuperación completa

inclusive la función pulmonar•Control radiologico en 4 a 6 semanas•Radiografia se normaliza en 3 meses•Pacientes con mala evolución. Buscar

otras causas de inmunosupresión.

GRACIAS POR SU ATENCION