Date post: | 26-Feb-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | oktavienni |
View: | 260 times |
Download: | 1 times |
of 58
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
1/58
Text Book Reading
A N E S T E S I I N H A L A S I
Oleh : Dr. Oktavienni
Pemiming : Dr.Akh!ar Hamonangan N"t.S#An$%A%&
DEPARTE'EN ANESTESIOLO(I DAN TERAPI INTENSI)
)A%*LTAS %EDO%TERAN *NI&ERSITAS S*'ATERA *TARA
RS*P. H. ADA' 'ALI% 'EDAN
+,-
1
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
2/58
LEMBAR PENGESAHAN/////////////////////////////////////////////////////////////////
0*D*L : Ane"te"i Inhala"i
Text Book Reading -1 de"emer +,-
DIBA2A%AN : dr. Oktavienni
PE'BI'BIN(
dr. Akh!ar Hamonangan N"t$S#An.%A%&
%ET*A DEPARTE'EN %ET*A PRO(RA' ST*DI
Pro3. dr. A4h"an5ddin Hana3ie$ S#An. %I2 dr. Ha"an5l Ari3in$ S#An. %AP. %I2
NIP. -61+,7+8 -67-,+ - ,,- NIP. -61-,+9 -66,+ - ,,9
2
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
3/58
ANESTESI INHALASI
SE0ARAH
Penemuan sifat anestesi dari nitrus oxide, dietil eter dan chloroform pada tahun 1840 diikuti
dengan kekosongan kira-kira 80 tahun sebelum anestesi inhalasi diperkenalkan (gambar 2-1)
(eger, 1!)" Pada tahun 1#0 semua anestesi inhalasi kecuali nitrus oxide adalah mudah
terbakar atau berpotensial merusak hati" $ombinasi carbon dengan fluoride lebih mudah terbakar
diperkenalkan pada tahun 1#1 halogenasi pertama dari hidrokarbon anestesi, fluroxene"
%luroxene digunakan secara klinik untuk semua umur sebelum ditarik kembali dari pasaran
karena berpotensil untuk terbakar dan meningkatkan fakta bah&a obat ini men'ebabkan
kerusakan organ" (onson et al", 1!)
*alotan disintesis pada tahun 1#1 dan diperkenalkan untuk keperluan klinis pada tahun 1#+"
agaimanapun kecenderungan deriate alkane sebagaimana halotan mempertinggi efek
disritmogenik dari epinefrin, mudah untuk mendapatkan anestesi inhalasi baru deriate dari
ether" .etox'fluran, adalah metal etil ether adalah deriate pertama diperkenalkan ke klinik pada
tahun 1+0" /alaupun obat ini tidak mempertinggi efek disritmogenik dari epinerin dan da'a
larut 'ang tinggi pada darah dan lemak hasiln'a memperpanang induksi dan kesembuhan 'ang
lama dari anestesi" ang lebih penting, metabolisme hati 'ang meningkatkan konsentrasi plasma
floride dan men'ebabkan kerusakan ginal, terutama pada penggunaan anestesi 'ang lama"
nflurane, deriate metal eter selanutn'a diperkenalkan untuk kegunaan klinik pada tahun 1!"
nfluran perbedaann'a dengan halotan tidak men'ebabkan peningkatan efek disritmia epinefrin
dan hepatotoksik" amun, efek samping pemberiann'a termasuk metabolisme floride anorganik
dan menstimulasi sistem saraf pusat sebagi fakta gelombang aktifitas elektrocepalogram (3)
pada konsentrasi tinggi" Pada pecarian obat dengan efek samping 'ang sedikit isoflurane, isomer
dari enflurane diperkenalkan pada tahun 181" bat ini mela&an metabolisme membuat
kerusakan organ tidak teradi setalah pemberiann'a"
Ane"te"i inhala"i 5nt5k "ekarang dan kede#ann!a
Pencarian farmakologi anestesi inhalasi sempurna tidak berhenti dengan memperkenalkan dan
men'ebar luaskan isoflurane" Pengeluaran halogen kecuali fluorin ditemukan cairan 'ang tidak
mudah terbakar, mereka memiliki kelarutan 'ang rendah dalam lemak mela&an metabolisme"
3
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
4/58
5esfluran adalah total flourin metil eter diperkenalkan pada tahun 12 dan diikuti pada tahun
14 dengan total flourin metal isopripil eter, seoflurane (egner, 146 smith et al, 1+)" 5a'a
larut 'ang rendah pada darah pada anestesi terbaru ini karena memfasilitasi induksi cepat, control
'ang tepat konsentrasi anestesi pada pemeliharaan anestesi, dan kebaikann'a cepat pada
pemilihan anestesi tidak tergantung pada durasi pemberian" 7entu saa perkembangan,
perkenalan dan penerimaan di klinik desfluran dan seoflurane berpengaruh besar di pasaran
(pembedahan ambulator' (da'care) 'ang ingin cepat sadar dengan kelarutan rendah tetapi
anestesi paten) lebih dari peningkatan farmakologi pada berbagai macam sistem organ
dibandingkan dengan isoflurane" 7antangan untuk anestesiologis memanfaatkan kegunaan
farmakokinetik obat ini dengan meminimalisi resiko (iritasi alan nafas, stimulasi sistem saraf
simpatis, produksi ) dan meningkatkan bia'a berhubungan dengan pembuatan dan
peningkatan bia'a pemberian obat ini"
Pertimangan ia!a
Peningkatan bia'a penting dipertimbangkan pada pengambilan obat baru, termasuk anestesi
inhalasi, untuk penggunaan klinik" %actor 'ang dapat mempengaruhi bia'a pada anestesi inhalasi
baru termasuk (a) hargan'a (harga per ml dari cairan) ditentukan dari pembuatann'a6 (b) sifat
anestesin'a misaln'a tekanan uap (ml uap 'ang didapatkan dari per ml cairan) 9, potensiasi,
kelarutan dan (c) kecepatan arus untuk anestesi (&eiskopf and eger, 1!)" ia'a untuk anestesi
inhalasi baru dapat diturunkan dengan menggunakan aliran 'ang lambat" $elarutan anestesi 'ang
rendah lebih pantas digunakan dengan aliran gas 'ang rendah karena da'a larut 'ang buruk lebih
baik pengontrolan konsentrasi 'ang dikirim" :elanutn'a, persediaan 'ang sedikit anestetik ini
dari gas inspirasi men'ebabkan sedikit molekul 'ang diperlukan untuk menambah gas
pernafasan kembali" Pen'impanan ini dapat menutup kerugian menurunn'a potensi obat seperti
desflurane dibandingkan dengan isofluran" :ebagai contoh desfluran 1;# dari kekuatan isofluare,
umlah desfluran harus dikirimkan untuk menopang konsentrasi aleolar minimal (.
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
5/58
PEN((*NAAN ANESTESI INHALASI SE2ARA %LINIS
iasan'a penggunaan anestesi inhalasi termasuk gas inorganic nitrous oxide dan cairan 'ang
mudah menguap isofluran, desfluran dan seoflurane (table 2"1) (gambar 2-2) (egner, 14,
smith et all 1+)" *alotan dan enfluran diberikan tidak teratur tetapi termasuk perbandingan
farmokologi anestesi uap semenak halotan dipelaari (tabel 2-1)(fig" 2-2)(eger, 14> smith et
al", 1+)"
airan 'ang dapat diuapkan digunakan dengan alat penguap" 7ersedia tetapi arang digunakan
anestesi inhalasi termasuk metox'flurane dan dietil eter dan c'clic h'drocarbon gas
c'clopropane" ?enon adalah gas dengan kemampuan anestesi lemah, tetapi pada penggunaan
klinik dihindari karena hargan'a 'ang mahal" (3oto et al", 200!)
Nitro5" oxide
itrous oxide dengan berat molekur rendah, baun'a manis, potensial rendah untuk terbakar dan
kelarutan dalam darah rendah (0,4+) ini kenapa penggunaann'a dikombinasi dengan opioid atau
gas uap anestesi untuk prosedur anestesi umum" /alaupun nitrus oxide tidak mudah terbakar
tetapi ini mendukung teradin'a luka bakar (euman et al", 1!)" 2 dengan kelarutan 'ang
rendah dalam darah men'ebabkan obat ini cepat masuk dalam aleolar dan darah" (lihat gambar
1-18)" fek analgesik 2 sangat menonol, tetapi ini uga dapat men'ebabkan relaksasi otot
minimal" Pern'ataan 'ang men'atakan bah&a 2 men'ebabkan mual muntah post operasi
belum dapat dipastikan, &alaupun penelitian 'ang beredar men'atakan bah&a anestesi inhalasi
meningkatkan insiden (diatia dan ka&an-ka&an, 1+6 fisher 1+6 *artung, 1+)"
Halothane
*alotan adalah suatu turunan dari alkane halogenasi dalam bentukn'a berupa cairan ernih 'ang
tidak mudah terbakar pada suhu kamar" @ap dari cairan ini memiliki bau 'ang enak dan tidak
taam" :uatu larutan sedang di dalam darah, 'ang dikombimnasikan dengan suatu kemampuan
'ang tinggi memungkinkan teradin'a serangan 'ang pesat dan pemulihan anesthesia cukup
han'a dengan menggunakan halotan saa ataupun dikombinasikan dengan oksida nitrogen
ataupun obat-obat ineksi misaln'a opioid"
*alothane dikembangkan berdasarkan prediksi-prediksi bah&a struktur halogenn'a
memberikan sifat-sifat 'ang tidak mudah terbakar, kelarutan dalam darah tingkat menengah, dan
5
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
6/58
uga kemampuan anestesisn'a, serta stabilitas molekuln'a" :ecara spesifik, carbon-fluorin
biasan'a dapat menurunkan tingkat kemudahan terbakar, sementara trifluorocarbon memberikan
kontribusi berupa tingkat stabilitas molekulern'a"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
7/58
chlorotrifluroeth'lene" Pemurnian berikutn'a dalam pembuatan isoflurane melalui proses
distilasi bersifat kompleks dan uga mahal" Bsoflurane ditandai oleh tingkat stabilitas fisik 'ang
sangat kuat, dengan tingkat kemerosotan 'ang tidak dapat terdeteksi selama kurun &aktu # tahun
pen'impanann'a ataupun karena terpapar oleh absorben-absorben karbon dioksida ataupun sinar
matahari" 5engan tingkat stabilitas dari isoflurane 'ang kuat tersebut sehingga tidak diperlukan
penambahan Aat-Aat pelindung seperti th'mol untuk tuuan komersialn'a"
De"3l5rane
5esflurane adalah suatu enis methul eth'l ether 'ang terfluorinasi 'ang berbeda dari isoflurane
'akni pada substitusi dari satu atom flurine-n'a oleh atom chlorine 'ang ditemukan di dalam
unsur alpha-eth'l dari isoflurane" 5ibandingkan dengan chlorinasi, proses fluorinasi di sini akan
meningkatkan tekanan uap (menurunkan da'a tarik antar-molekul), sehingga akan menambah
stabilitas molekulern'a, dan menurunkan kemampuann'a" :ungguh, tekanan uap dari desflurane
ini melebihi tekanan uap isoflurane 'ang disebabkan oleh adan'a satu dari tiga faktor
pen'ebabn'a 'akni bah&a desflurane akan mendidih pada suhu kamar 'ang normal" :uatu
teknologi aporiAer baru telah mempertimbangkan sifat-sifat seperti ini, sehingga menghasilkan
suatu konsentrasi 'ang dianurkan dengan alan mengubah desflurane menadi gas (dipanaskan
dan dimasukkan aporiAer bertekanan sehingga memerlukan da'a listrik), 'ang mana kemudian
dicampur dengan aliran pencair gas segar" :atu-satun'a bukti metabolisme dari desflurane ini
adalah dengan adan'a konsentrasi-konsentrasi serum 'ang dapat diukur dan uga trifluoroacetate
urinari 'ang mana seperlima sampai dengan sepersepuluh dari 'ang dihasilkan melalui
metablisme isoflurane tersebut" $emampuan dari desrflurane seperti 'ang dikemukakan oleh
.
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
8/58
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
9/58
antitrifluoroacet'lasi" leh sebab itu, seoflurane umumn'a berbeda dari halothane, enflurane,
isoflurane, dan uga desflurane, 'ang kesemuan'a ini dimetaboliskan terhadap ac'l halide reaktif
'ang memiliki kemampuan untuk menghasilkan hepatotosisitas termasuk uga sensitifitas-silang
diantara obat-obatan tertentu ($harasch, 1#)" :eoflurane merupakan anesthetik 'ang paling
mudah menguap dengan membentuk karbon monoksida bila mendapat pemaparan absorben-
absorben karbon dioksida" erbeda sekali dengan anesthetik-anesthetik lain 'ang mudah
menguap, seoflurane akan pecah dengan hadirn'a basa-basa kuat 'ang terdapat di dalam
absorben-absorben karbon dioksida sehingga akan membentuk sen'a&a-sen'a&a 'ang bersifat
racun bagi binatang (3ambar 2-4) (:mith et al", 1+)" *asil degradasi dasarn'a adalah berupa
fluorometh'l-2-2-difluoro-1-(trifluorometh'l) in'l-ether (sen'a&a
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
10/58
pengembangan suatu sistem pendaurulangan xenon" .eskipun demikian, meskipun
pertimbangan-pertimbangan bia'a tersebut bisa diabaikan, tingkat penerimaan terhadap xenon
sebagai suatu bahan pengganti untuk keperluan inhalasi saat ini ('ang uga memberikan ban'ak
keuntungan-keuntungan 'ang sama dari xenon) akan lebih ban'ak didasarkan kepada bukti-bukti
bah&a tingkat morbiditas maupun mortilitasn'a 'ang kecil apabila obat-obatan ini diberikan
selama anesthesis (3oto et al", 200!)"
?enon memiliki koefisien bagi antara darah>gas sebesar 0"11# 'ang besarn'a lebih
rendah dibandingkan dengan anesthesik-anesthesik lain 'ang berguna secara klinis dan bahkan
lebih rendah dibandingkan dengan oksida nitrogen (0"4+), seoflurane (0"+), maupun desflurane
(0"42)" :eperti haln'a oksida nitrogen, anesthesia xenon 'ang berada dalam kondisi-kondisi
pertukaran gas 'ang lebih men'erupai perluasan gelembung udara tampakn'a dapat
men'ebabkan luka pada s'araf menadi lebih parah pada emboli udara pembuluh ena (.aria
dan ckmann, 200!)" 5ifusi;pen'ebaran xenon di dalam perut 'ang sangat bermasalah bisa saa
teradi, namun akan lebih ringan dibandingkan dengan oksida nitrogen (3ambar 2D#) (Eeinelt,
et al", 2001)" 5ampak minimal 'ang teradi di dalam perut ini kemungkinan akan berbeda-beda
apabila xenon berdifusi;men'ebar ke dalam rongga-rongga 'ang tidak terlalu bermasalah seperti
'ang ditunukkan melalui pneumothorax, pneumoperitoneum maupun pneumopericardium"
?enon tidak ikut memicu h'perthermia menular pada babi 'ang memiliki tingkat kerentangan
(%roeba et al", 1)" .uncul dari anesthesia xenon, dengan mengabaikan angka &aktu
anesthesia, adalah seban'ak dua sampai dengan tiga kali lipat lebih cepat dibandingkan dari
oksida nitrogen .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
11/58
antagonis-antagonis .5
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
12/58
menghirup sedikit konsentrasi dari anestesi" /aktu reaksi tidak meningkat secara signifikan
sampai 10= sampai 20= dari nitrous oxide 'ang terhirup (3arfield et al", 1#)"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
13/58
Aktivita" %e
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
14/58
dengan periode relaksasi otot rangka, klonus, dan opisthotonus (Eussell et al", 10)" /alaupun
sangat arang, aktiitas keang tonik klonik telah dielaskan setelah pemberian nitrous oxide pada
anak sehat 'ang lain (Fannes et al", 1)" *e&an 'ang dihilangkan ekorn'a mungkin
menunukkan keadian keang pada a&al 1# sampai 0 menit setelah penghentian nitrous oxide
tapi tidak pada anestetik olatil (:mith et al", 1)"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
15/58
Aliran Darah Otak
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
16/58
Pada binatang, autoregulasi % pada respon untuk merubah tekanan darah sistemik
teradi selama pemberian 1 .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
17/58
Protek"i "ereral
Pada penelitian he&an, iskemia fokal temporer, tidak terdapat perbedaan dalam kelainan
neurologi ketika fungsi serebral ditekan oleh isoflurane;thiopental ika tekanan darah sistemik di
(.ilde et al", 188)" Pada manusia pada endarterektomi karotis aliran darah otak 'ang
mengalami iskemia berubah penampakann'a pada 3, menadi lebih rendah selama pemberian
isoflurane dibandingkan dengan enflurane;halothande (gambar 2-10) (.ichenfelder et al", 18)"
/alaupun kelainan neurologik tidak terlalu berbeda diantara pemberian gas anestesi, data ini
men'impulkan relatif pada enflurane dan halothane, isoflurane dapat memberikan proteksi otak
(proses nekrosis 'ang dihasilkan dari iskemia otak), dan iskemia otak regional 'ang tidak
komplit selama endarterektomi karotis (/armer, 2000)" 7idak berubahn'a % dan adan'a
penurunan metabolisme 2otak 'ang diperlukan selama isoflurane menginduksi pengontrolaln
hipotensi untuk memotong aneurisma otak menginduksikan keseimbangan kebutuhan dan
ketersediaan 2 adalah suatu keuntungan 'ang dirubah pada pasien 'ang teranestesi dengan
anestesi ini" (e&man et al", 18+)"
Tekanan intrakranial
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
18/58
Prod5k"i 4airan "erero"#inal
nflurane meningkatkan kedua hal 'akni produksi dan resistensi untuk reabsorpsi dari :%, 'ang
mingkin memberikan kontribusi untuk memungkinkan peningkatan BP berhubungan dengan
pemberian obat tersebut ( (a)" entilasi paru 'ang dikontrol dibandingkan dengan pernapasan
spontan, (b)" pen'akit antung 'ang preexisting, (c) obat 'ang bekera langsung atau tidak
langsung pada hati" .ekanisme sirkulasi bermacam-macam, tetapi sering merefleksikan efek
anestesi inhalasi pada (a) kontraktilitas antung, (b) tonus otot polos pembuluh darah perifer dan
(c) aktiitas sistem saraf autonomic (lihat sesion mekanisme efek sirkulasi)"
Tekanan darah arterial rata/rata
*alothane, isoflurane, desflurane dan seoflurane menghasilkan dose-dependent 'ang
menurunkan tekanan arterial tengah ketika diberikan pada manusia coba (gambar 2-11) (ahalan
1+)" $emampuan menurunkan tekanan arterial tengah pada sukarela&an lebih besar dari 'ang
teradi pada stimulasi pembedahan" Peningkatan leel preoperatif secara artifisial dari tekanan
darah sistemik dapat diikuti dengan penurunan tekanan darah 'ang menadi efek farmakologi
anestesi olatil" erbeda dengan anestesi olatil 2 tidak men'ebabkan peningkatan tekanan
18
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
19/58
darah sistemik" (ger, 18#a6 *ombein et al", 182)" :ubstitusi 2 pada anestesi olatil
menurunkan kemampuan penurunan tekanan darah 'ang dihasilkan oleh anestesi olatil lain
dengan konsentrasi .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
20/58
Perbedaann'a tidak dielaskan oleh perbedaan efek anestesi ini pada respon baroreseptor
reflek (.uAi dan bert, 1#)" Pada neonatus, pemberian isoflurane berhubungan dengan respon
reflek sinus karotis, seperti 'ang direfleksikan oleh obat 'ang menurunkan tekanan darah tidak
diiringi dengan peningkatan den'ut antung (.urat et al", 18)" Eespon den'ut antung selama
pemberian isoflurane uga dapat terlihat pada pasien usia tua, dimana isoflurane menginduksi
peningkatan den'ut antung lebih sering teradi pada pasien usia muda dan mungkin ditonolkan
oleh keberadaan obat lainn'a seperti (atropin, pancuronium) 'ang efek agolitik" 2 uga
mendepresikan sinus karotis, tetapi efek ini sulit karena keterbatasan kemampuan dan kadang
teradi secara simultan dengan pemberian obat ineksi atau inhalasi lainn'a"
25rah 0ant5ng Dan I"i Sek5n45#
*alothane, tetapi tidak termasuk isoflurane, desflurane, dan seoflurane menghasilkan dosis
'ang tergantung dengan penurunan curah antung ketika diberikan pada sukarela&an 'ang sehat
(3ambar 2-1#) (ahalan, 1+)" :eoflurane menurunkan curah antung pada 1 dan 1,# .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
21/58
setengah dari 'ang disebabkan oleh anestesi olatile dengan konsentrasi 'ang sama,fek depresi
miokard in io lebih diakibatkan karena efek simpatomimetik ringan dari nitrous oxide"
Penelasan 'ang memungkinkan lainn'a dari sedikitn'a pengaruh isofluran terhadap
kontraktilitas miokard mungkin karena potensi anestesin'a relatie lebih besar dibandingkan
dengan halotan (ger 18#a)" sebagai contoh, multiple of . gas partition
coefficient untuk halotan adalah 1+8 dan 10# untuk isofluran" Bmplikasin'a adalah isofluran
lebih bersifat mendepresi otak dan sehingga saat diberikan berdasarkan .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
22/58
kutaneus dan c) cepatn'a pengiriman obat, seperti pelemas otot (muscle relaxants) ke
neuromuscular unction"
D5ra"i Pemerian
Pemberian anestesi olatile selama # am atau lebih diikuti dengan perbaikan dari efek depresan
dari obat" :ebagai contoh, dibandingkan dengan pengukuran saat 1 am, konsentrasi .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
23/58
disritmia antung akibat pemberian epinefrin akan ada hingga konsentrasi halotan mencapa
G0,#=" @ntuk alas an ini, interensi terapi dari halotan mungkin diperlukan untuk pengobatan
disritmia antung akibat pemberian epinefrin"
Penelasan dari perbedaan anestesi olatile ini dan potensi disritmogenik dari epinefrin
menunukkan efek obat ini pada transmisi impuls antung melalui s'stem konduksi antung"
*alotan dan isofluran keduan'a memperlambat den'ut sinoatrial node dan memperlama &aktu
konduksi *is-Purkine dan konduksi entrikel"
Interval =T4
*alotan, enfluran dan isofluran memperlama interal K7c pada $3 pasien sehat" Perubahan
'ang sama tidak teradi pada pasien dengan idiopatik sindrom long K7c interal menunukkan
generalisasi dari pasien sehat dan pasien dengan sindrom ini tidak alid" 7hiopental
memperpanang interal K7c pada pasien sehat tetapi tidak memiliki efek pada pasien dengan
long K7c interal s'ndrome" :ebalikn'a, ada laporan pasien dengan long K7c s'ndrome
mengalami pemanangan interal K7 sebagai respon terhadap pemberian seofluran" Febih auh
lagi, pada pasien sehat, pemberian seofluran, tetapi tidak propofol, men'ebabkan pemanangan
interal K7c pada $3"
%ond5k"i 0al5r Ak"e"ori
Bsofluran meningkatkan refraktori dari accessor' path&a's dan sistem konduksi atrioentrikular"
:ebalikna'a seofluran tidak memiliki efekpada atrioentricular atau accessor' pat'&a's dan
dupertimbangkan sebagai obat anestesi untuk pasien 'ang akan menalani prosedur ablatie"
Na3a" S#ontan
fek sirkulasi dari anestesi olatile selama nafas spontan berbeda selama normokapnia dan
menggnakan controlled entilation" Perbedaan ini menunukkan pengaruh dari stimulasi sis'em
saraf simpatik akibat akumulasi dari karbondioksida (asidosis respiratori) dan mempebaiki
enous return selama nafas spontan" :ebagai tambahan, karbondioksida memiliki efek relax pada
otot polos ascular perifer" 7ekanan darah sistemik dan den'ut antung meningkat serta
penurunan resistensi ascular sistemik dibandingkan dengan pengukuran selama pemberian
23
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
24/58
anstesi olatile dengan adan'a controlled entilation of lung untuk mempertahankan
normokapnia"
Aliran Darah %oroner
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
25/58
7idak seperti pada desfluran atau isofluran, respon neurosirkulasi tidak men'ertai
peningkatan konsentrasi pemberian isofluran 'ang tiba-tiba (3ambar 2-2) (bert et al", 1#)
%entanil (1,#-4,# Lg;kg BH diberikan # menit sebelum peningkatan konsentrasi desfluran
'ang tiba-tiba), esmolol (0,#;kg BH 1,# menit sebelumn'a), dan clonidin (4,! Lg;kg per oral 0
menit sebelumn'a) dapat melemahkan respon kardioaskular sementara dalam respon terhadap
peningkatan konsentrasi desfluran 'ang cepat (/eiskopf et al", 14a)" %entanil dapat merupakan
obat 'ang paling berguna secara klinis karena dapat melemahkan peningkatan den'ut antung
dan tekanan darah, memiliki efek depresan kardioaskular 'ang minimal, dan meningkatkan
sedikit sedasi postanestetik"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
26/58
anestetik olatile" Pen'ekat saluran kalsium menurunkan kontraktilitas m'ocardial sehingga
menadikan antung lebih rentan terhadap efek depresan langsung dari anestetik inhalan" Pada
he&an, efek depresan dari erapamil terhadap curah antung lebih besar selama pemberian
enfluran daripada isofluran"
'ekani"me e3ek "irk5la"i
7idak ada mekanisme tunggal 'ang dapat menelaskan efek depresan dari anestesi olatile di
segala situasi" .ekanisme 'ang diusulkan meliputi (a) depresi m'okardial langsung, (b) inhibisi
aliran simpatetik sistem saraf pusat, (c) blockade ganglion autonomik perifer, (d) aktiitas refleks
sinus karotid 'ang di lemahkan, (e) penurunan pembentukan c'clic adenosine monophosphate,
(f) penurunan pelepasan katekolamin, (g) penurunan influks ion kalsium melalui saluran lambat"
7entu saa, efek inotropik negatif, asodilatasi, dan depresan pada nodus sinoatrial 'ang
dihasilkan oleh anestesi olatil mirip dengan efek 'ang dihasilkan oleh pen'ekat kalsium
(calcium entr' blocker)" $onsentrasi katekolamin plasma umumn'a tidak meningkat selama
pemberian anestesi olatil, 'ang membuktikan bah&a obat ini tidak diaktifkan dan bahkan
menurunkan aktiitas sistem saraf simpatetik pusat dan perifer"
Bsofluran unik di antara anestetik olatil lainn'a karena memiliki sifat agonis beta-
adrenergik ringan" fek ini konsisten dengan pemeliharaan curah antung, peningkatan den'ut
antung, dan penurunan tahanan askular sistemik 'ang dapat men'ertai pemberian isofluran"
fek beta agonis dari isofluran tidak didukung oleh data percobaan pada he&an 'ang gagal
menunukkan perbedaan antara anestetik olatil 'ang dengan atau tanpa blokade beta-adrenergik"
itrous oxide 'ang diberikan sendiri atau ditambahkan ke anestetik olatil dengan
konsentrasi 'ang tidak diubah menghasilkan tanda-tanda stimulasi simpatomimetik ringan 'ang
dicirikan dengan (a) peningkatan konsentrasi katekolamin plasma, (b) midriasis, (c) peningkatan
suhu tubuh, (d) diaforesis, (e) peningkatan tekanan atrium kanan, dan (f) asokonstriksi pada
sirkulasi sistemik dan pulmonal"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
27/58
oksida dapat mencerminkan aktiasi nucleus otak 'ang mengatur aliran beta-adrenergik dari
: (%ukunaga dan pstein, 1!)" Eangsangan sistem saraf simpatis bisa disebabkan karena
panghambatan 2 dalam mengambil norepinerin oleh paru, men'ebabkan lebih ban'ak
neurotransmiter 'ang menempel pada reseptor (aito dan 3ills, 1!)"
Pada hal 'ang berla&anan terhadap efek simpatomimetik 'ang diteliti dengan pemberian
2 tunggal atau ditambahkan dengan anastesi olatil, 2 inhalasi dengan penambahan opioid
menghasilkan bukti penemuan penekanan sirkulasi, 'ang dikarakteristik oleh penurunan pada
tekanan darah sistemik dan curah antung dan peningkatan tekanan end-diastolik entrikel kiri
dan tahanan pembuluh darah sistemik (Fappas et al", 1#6 :toelting dan 3ibbs,1!)" *al
tersebut memungkinkan opioid menghambat efek 2 pada simpatomimetik 'ang dimediasi
secara sentral, sehingga men'ebabkan efek depresi langsung pada antung"
Protek"i 0ant5ng >Anasthetic Preconditioning)
pisode iskemia miokardial teradi sebelum periode panang dari miokardial iskemia 'ang
men'ediakan proteksi mela&an disfungsi miokardial dan nekrosis 'ang disebut sebagai ischemic
preconditioning (BP) (F'nch, 1)" Proteksi pemeliharaan dimediasi oleh penngeluaran
adenosin 'ang terikat dengan reseptor adenosin dan peningkatan aktiitas protein kinase " *asil
dari posporilasi
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
28/58
isoflurane dan morphin mempertinggi efek proteksi mela&an trauma iskemia miokard menadi
lebih lama daripada han'a pemberian obat secara tunggal (Fud&ig et al", 200!)
7rauma reperfusi didefinisikan sebagai trauma seluler 'ang disebabkan oleh reperfusi itu
sendiri dan tidak menadi iskemia" .ekanisme trauma reperfusi 'ang reersibel adalah termasuk
disaritmia antung, disfungsi kontraktilitas (memperlambat) dan trauma mikroaskular (Eoss dan
%oex, 1)" Pada miokardium, efek 'ang sama ditimbulkan dengan anastesi olatil pada
endotelium askular 'ang menghasilkan proteksi dari iskemia pada aringan lain" onersel',
anastesi intraena mungkin memiliki efek 'ang menghilangkan efek BP dan perla&anan
proteksi pada trauma reperfusi seperti 'ang dihasilkan oleh pembukaan kanal $
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
29/58
mekanisme penurunan oksigenasi selama entilasi satu paru pada pasien 'ang menghirup
hatotane;isoflurane, namun belum dikonfirmasi secara elas (3ambar" 4+-4)" Perubahan P a2
pada intra operatif dan insiden komplikasi pulmonar' post operasi tidak berbeda pada pasien
'ang dianestesi menggunakan halothane, enflurane atau isoflurane (3old et al," 18!)
Pola Perna#a"an
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
30/58
antara 1,# dan 2,0 .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
31/58
al", 18a)" :elain itu kelengkungan dan posisi karbon dioksida pada kura kembali normal
setelah pemberian anestesi olatile selama # am (Fam et al", 182)" $emungkinan hal ini
disebabkan oleh efek depresi entilasi anestesi olatile dalam kurun &aktu 'ang belum
diketahui"
'ekani"me De#re"i
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
32/58
Re"#on &entila"i Terhada# Hi#ok"emia
:eluruh anestesi inhalasi, termasuk nitrogen oksida menekan respon entilasi terhadap
hipoksemia 'ang normaln'a dimediasi oleh badan karotid" :ebagai contoh, 0,1 .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
33/58
atas" Pada 1 .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
34/58
anestesi, dimana penting untuk melihat adan'a hipoksia hepatosit 'ang merupakan mekanisme
'ang signifikan pada etiologi multifaktorial pada disfungsi hati postoperasi"
Drug Clearance
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
35/58
vulnerable terhadap penurunan suplai oksigen hepatik 'ang disebabkan oleh entilasi 'ang
diinduksi anestesi atau sirkulasi 'ang menurunkan penghantaran oksigen hepatik"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
36/58
dengan diagnosis hepatitis halothane (lliot dan :trunin, 1!"
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
37/58
oleh halothane, diikuti dengan enflurane dan arang dengan isoflurane" 5esflurane
dimetabolisme bahkan lebih sedikit dibandingkan dengan isoflurane dan dari titik hepatotoksik
'ang dimediasi imun enflurane bahkan sangat aman karena ia memiliki formasi tambahan 'ang
lebih sedikit" amun, meskipun seumlah kecil dari tambahan dapat mamicu teradin'a
hepatotoksik masif khususn'a ika pasien sebelumn'a pernah tersensitisasi terhadap protein
trifluroasetil sebagai tambahan, hepatotoksik setelah dilakuakn anestesi dengan desflurane telah
dielaskan pada pasien 'ang sebelumn'a tersensitisasi dengan terpapar terhadap halothane 1#
tahun dan 12 tahun sebelumn'a" 3agal hati fulminan berhubungan dengan konsentrasi P 2
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
38/58
:truktur kimia seoflurane, tidak seperti anestetik florin olatil 'ang lain, menunukkan ia tidak
bisa mengalami metabolisme menadi acet'l menunukkan seoflurane tidak menghasilkan
teradin'a protein hati niflouroacet'l dan maka dari itu tidak bisa menstimulasi pembentukan
antibodi protein anti trifluoroacet'l" 5alam hal ini seoflurane berbeda dari halothane, enflurane
dan desflurane, 'ang semuan'a dimetabolisme menadi metabolit acet'l halide reaktif" .aka dari
itu, tidak seperti anestesi fluorin olatil 'ang lain seoflurane diperkirakan menghasilkan
hepatotoksik 'ang dimediasi imun atau mengakibatkan sensitiitas silang pada pasien 'ang
sebelumn'a terpapar halothane" Faporan kasus 'ang arang dari hepatotoksik seoflurane adalah
tanpa penelasan atau tanpa pen'ebab dan efek"
ompound < adalah hepatotoksik pada binatang, tapi konsentrasi 'ang ada pada sirkuit
nafas anestesia adalah auh diba&ah kadar toksik dari binatang" amun peningkatan kecil pada
alanin aminotransferase plasma telah diamati pada sukarela&an 'ang menerima seoflurane
untuk periode &aktu 'ang lama selama pemberian compound < sebesar 41 ppm" Perubahan 'ang
sama pada konsentrasi transaminase plasma tidak teradi pada sukarela&an 'ang menerima
desflursne" Bni menunukkan adan'a kerusakan hati sementara 'ang terbatas pada indiidu 'ang
diobati dengan seoflurane" :ebalikn'a, 'ang lain mengamati perbedaan pada perubahan enA'm
fungsi hati pada pasien 'ang menerima anestesi seoflurane dibandingkan isoflurane ($harasch
et al", 1)"
E)E% PADA (IN0AL
Volatile anestheticsmenghasilkan efek 'ang sesuai dosis pada menurunn'a aliran darah ginal,
tingkat filtrasi glomerulus, dan produksi urin" Perubahan ini bukan merupakan hasil dari
pelepasan hormon asopressin arginin tapi lebih mencerminkan efek dari volatile anesthetics
pada tekanan darah sistemik dan curah antung (cardiac output)" *idrasi preoperatif dapat
melemahkan atau menghilangkan beberapa perubahan pada fungsi ginal 'ang berhubungan
dengan volatile anesthetics" %ungsi ginal setelah dilakukan transplantasi ginal biasan'a tidak
begitu mencerminkan adan'a pengaruh dari volatile anesthetics 'ang digunakan"
)l5oride/ind54ed Ne#hrotoxi4it!
Fluoride-induced nephrotoxicity (poliuria, hipernatremia, hiperosmolaritas, peningkatan
kreatinin plasma, ketidakmampuan mengkonsentrasikan urin) pertama kali ditemukan pada
38
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
39/58
pasien setelah mendapatkan methox'flurane, 'ang melalui metabolisme 'ang berlebihan (0=
dari dosis 'ang diabsorbsi) menadi fluoride inorganic, 'ang nantin'a berperan sebagai toksin
bagi ginal" Pada pasien ini, tidak ada efek pada ginal 'ang ditemukan saat konsentrasi fluoride
plasma puncak (peak plasma fluoride) G40 Im;liter6 toksisitas subklinis teradi saat konsentrasi
fluoride plasma puncak C80 Im;liter" 7eori nefrotoksisitas methox'flurane telah diperluas
denganfluorinated volatile anesthetics 'ang lain &alaupun tidak ada data 'ang mendukung teori
ini" Febih auh lagi, konsentrasi fluoride plasma #0 Im;liter telah dianggap sebagai indikator
kemungkinan teradin'a toksisitas ginal karena volatile anesthetics" .eskipun demikian, seluruh
volatile anesthetics telah diperkenalkan setelah methox'flurane menalani pengurangan
metabolisme secara signifikan, dan berkurangn'a solubilitas dibandingkan dengan
methox'flurane 'ang berarti bah&a seumlah kandungan anestesi ini diekspirasikan dan tidak
mengalami metabolisme di hepar menadi fluoride" 7idak adan'a toksisitas pada ginal &alaupun
konsentrasi fluoride plasma puncak lebih dari #0 Im;liter setelah pemakaian enflurane atau
seoflurane menandakan bah&a konsentrasi puncak ini sendiri tidak dapat diterima sebagai
indikator teradin'a nefrotoksisitas karena fluoride setelah pemakaian volatile anesthetics
erkurangn'a kemampuan mengkonsentrasikan urin 'ang reersible ditemukan pada beberapa
sukarela&an 'ang tidak ada keluhan setelah pemakaian lama dari enflurane (8 am) mungkin
mencerminkan bah&a produk degradasi alkalin dari enflurane 'ang dikonugasi menadi bahan
thiol, membentuk !-conjugates" Bnduksi enAim, obesitas, dan disfungsi ginal 'ang sudah ada
sebelumn'a tampak sebagai faktor risiko untuk nefrotoksisitas enflurane"
Sevo3l5rane
:eoflurane dimetabolisme menadi fluoride inorganik dan konsentrasi fluoride plasma puncak
secara konsisten melebihi kadar puncak tersebut 'ang teradi setelah pemberian enflurane dengan
dosis sebanding" /alaupun konsentrasi fluoride plasma puncak lebih tinggi dibandingkan dengan
enflurane, anestesi lama dengan seoflurane tidak mengganggu fungsi konsentrasi ginal seperti
ealuasi dengan ui desmopressin 1 dan # hari postanestesi pada sukarela&an 'ang tidak ada
keluhan" Pada penelitian 'ang sama, 2 pasien 'ang menerima enflurane mengalami gangguan
sementara pada kemampuan konsentrasi ginal &alaupun konsentrasi fluoride plasma puncak
lebih rendah dibandingkan dengan pasien 'ang mendapatkan seoflurane" 5ari penelitian 'ang
39
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
40/58
lain, tidak ditemukan perbedaan signifikan antara kemampuan mengkonsentrasikan urin setelah
pemberian enflurane (+ .
7/25/2019 ANESTESI INHALASI final.doc
41/58
nefrotoksin 'ang bergantung pada dosis bagi tikus 'ang men'ebabkan cedera tubulus ginal
proksimal pada konsentrasi #0 100 ppm" $onsentrasi compound < 'ang akan berakibat fatal
bagi #0= tikus setelah ! am paparan adalah 400 ppm" Pada pasien, konsentrasi maksimal rata-
rata dari compound < pada anesthesia breathing circuit averages 1", 8"1, dan 2"1 ppm selama
fresh gas flo"s 1, !, dan + liter per menit" :elama closed-circuit anesthesia dengan seoflurane
diberikan pada pasien 'ang menalani operasi lebih dari # am, konsentrasi rata-rata compound