Diabetes Secundaria2do Curso de Post Grado en Diabetología

UCA

Dr. Atilio Castillo RuizServicio de Endocrinología-HC-IPS

AgendaIntroducciónClasificaciónEn relación a endocrinopatíasEn relación a fármacosEn relación a trastornos del PáncreasConclusiones

IntroducciónLa diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno heterogéneo en el cual factores genéticos y ambientales predisponen y precipitan respectivamente un estado de hiperglucemia.

Muchos individuos genéticamente predispuestos, no llegan a expresar una intolerancia a la glucosa o una diabetes tipo 2 a lo largo de sus vidas.

Introducción La aparición en estos individuos de una condición patológica que pueda modificar su metabolismo hasta entonces compensado, desarrollará hiperglucemia.

La compleja regulación de la homeostasis metabólica requiere la participación de muchas hormonas además de la insulina.

La hipersecreción autónoma de cualquiera de las hormonas (GH,IGF 1,GLUCAGON, CATECOLAMIAS)podrá traducirseen una diabetes secundaria.

IntroducciónOtras enfermedades endocrinas pueden también mediante mecanismos diferentes y no del todo aclarados provocar distintos grados de alteraciones en el metabolismo de los glúcidos, desde unaintolerancia a la glucosa a una diabetes manifiesta.

Es el caso del: aldosteronismo primario, el hipertiroidismoy el hiperparatiroidismo primario.

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Clasificación de la Diabetes Secundaria

A- Endocrinopatías

B- Fármacos

C- Enfermedades No Endocrinas

Clasificación y mecanismos fisiopatológico de endocrinopatías y diabetes

INSULINORESISTENCIA INSULINOPENIA

Acromegalia Feocromocitoma( acción alfa adrenergica)

Cushing Aldosteronismo Primario(inducida por hipokalemia)

Feocromocitoma(acción beta adrnergica) Somatostatinoma

Aldosteronismo Primario(inducido por aldosterona)

Glucagonoma

Hipertiroidismo

Hiperparatiroidismo

Fármacos que pueden causar hiperglucemia

Grupos DrogasDAINES,Opiaceos y corticoidesReumatologia Febuxostac, glucosamina,calcitonina

Psicofármacos Fenitoina, Gabapentina,DuloxetinaAnti Infecciosos Anti retrovirales, quinolonas,

tiabendazolAnti neoplasicos

Inmunosupresores Tacrolimus,Micofenolato,Ciclosporina

Cardiovasculares Tiazidas, ßbloqueantes,nifedipina, estatinas,

Respiratorios Salbutamol, Salmeterol, teofilinas

Hormonas Estrogenos, levotiroxina, prostagenos

Otros Prometazina,atosiban,etc

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Caracteristicas de la Diabetes secundarias a endocrinopatias

El control de la endocrinopatía llevará usualmente, aunque no siempre , a la remisión de la diabetes secundaria, cuyas principales características son:• Insulinorresistencia como principal mecanismo fisiopatológico.• Intolerancia a la glucosa como alteración metabólica más frecuente.

• Una predisposición genética subyacente.• Ausencia de complicaciones severas en la mayoría de los casos, como por ejemplo cetoacidosis, debido a la preservación de la secreción endógena de insulina.

AcromegaliaLa secreción excesiva de GH causa gigantismo en la pre pubertad y acromegalia en el adulto.

Afecta alrededor de 40 a 70 personas por millón de la población general.

La incidencia anual se ha establecido en 3 a 4 casos por millón .

La causa más frecuente (98%) es un adenoma pituitario

La GH ejerce una variedad de efectos sobre el crecimiento celulary el metabolismo intermedio :

• Aumento de la lipólisis y la oxidación de los lípidos• Estímulo de la síntesis de proteínas• Antagonismo de la acción insulínica• Retención de agua, fosfato y sodio.

La acromegalia es un estado hipermetabólico que se caracteriza por un consumo energético elevado con aumento de la lipólisis e insulinorresistencia tanto hepática como periférica

Acciones metabólicos de la GH sobre el metabolismo intermedio en el ayuno

Caracteristicas ClinicasLa prevalencia de diabetes e intolerancia oral a la glucosa en la acromegalia varía ampliamente de acuerdo a distintas series: diabetes 19 al 56%, e intolerancia a la glucosa 16 al 46%.

Se proponen como factores de riesgo de desarrollo de diabetes en la acromegalia .

• La presencia de predisposición genética a la diabetes.• La magnitud de la elevación de los niveles séricos de GH e IGF-1.• La edad más avanzada.• La mayor duración de la enfermedad.

Características clínicasLa hipersecreción de GH en la acromegalia provoca insulinorresistencia secundaria a su antagonismo sobre la insulina y al aumento de los ácidos grasos libres producto de la lipólisis.

Alrededor de un 25% de los acromegálicos con diabetes mellitus requiere insulina.

Los pacientes acromegálicos con diabetes que reciben tratamiento con análogos de la somatostatina mejoran su control glucémico lo que se evidencia por una reducción del requerimiento de insulina, un traspaso de la insulinoterapia a la terapia oral con hipoglucemiantes, o bien con la suspensión del hipoglucemiante oral y manejo exclusivamente dietético.

HipertiroidismoHipertiroidismo : es un cuadro resultante de un exceso de hormonas tiroideas proveniente de una mayor síntesis y secreción hormonal desde la tiroides.

Tirotoxicosis, es aquella condición que cursa con exceso de hormonas tiroideas circulantes independientemente de su origen (ya sea endógeno: tiroideo y extra-tiroideo o exógeno)

Las dos causas más comunes de hipertiroidismo son la enfermedad de Graves-Basedow y la enfermedad de Plummer, abarcando entre ambas más del 95% de los casos de tirotoxicosis.

Hipertiroidismo Revisiones más recientes estiman una intolerancia a la glucosa en más del 50% de los pacientes con tirotoxicosis.

Los mecanismos implicados podrían ser :

• el aumento de la gluconeogénesis y del catabolismo proteico,• el aumento de la glucogenólisis hepática,• el aumento de la absorción intestinal de glucosa,• la disfunción de la célula beta pancreática,• el aumento del clearance de insulina junto con una menor sensibilidad periférica a la hormona,• y, adicionalmente, el aumento de la lipólisis y cetogénesis.

. Las hormonas tiroideas propician efectos metabólicos beta adrenérgicos que se oponen a la insulina tales como lipólisis o glucogenólisis tendiendo a la hiperglucemia.

Más importante aún, es que el hipertiroidismo incrementa la lipólisis basal, aumenta la respuesta máxima de la lipólisis al estímulo con noradrenalina,y reduce la capacidad de inhibir la lipólisis por la insulina.

La mayor absorción intestinal de glucosa podría deberse a un vaciado gástrico más acelerado y a un incremento del flujo venoso portal.

La mayor expresión y actividad de GLUT2 en la membrana delos hepatocitos contribuyen al aumento en la salida hepática de glucosa, cuya producción está a su vez incrementada por la glucogenólisis y gluconeogénesis inducidas por el exceso de hormonas tiroideas.

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Hiperglucemia y uso de esteroides

La hiperglucemia inducida por corticoides es un problema frecuente que en la práctica clínica habitual puede generar ingresos hospitalarios, prolongación de los mismos y visitas urgentes reiteradas sin una adecuada solución del problema.

En la población incluida en el Third National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES-III), la prevalencia del uso de glucocorticoides en la población mayor de 60 años era del 1,7%, la duración media del tratamiento era de 45 meses y en el 80% el tratamiento se prolongó más de 1 mes.

El riesgo de desarrollar «diabetes esteroidea» varía entre diferentes estudios, con odds ratio que oscilan entre 1,36 y 2,31.

La prevalencia de la diabetes esteroidea también varía ampliamente en diferentes estudios observacionales, oscilando entre el 5% y más del 25%.

Los principales factores de riesgo para la hiperglucemia inducida por glucocorticoides son la dosis y la duración del tratamiento con glucocorticoides.

En la actualidad se dispone de múltiples preparados con efectoglucocorticoide que se diferencian en la potencia glucocorticoideay mineralcorticoidea, su farmacocinética y farmacodinamia, ytambién en la presentación farmacéutica para su administraciónoral, parenteral, intraarticular e inhalada

FisiopatologiaEl mecanismo predominante responsable de la hiperglucemiadespués de la administración de glucocorticoides :

Es la reducción de la captación de glucosa por resistencia a la insulina hepática y periférica.

También existe inhibición de la secreción de la insulina que contribuye en mayor o menor medida ala hiperglucemia.

Ambos efectos son dosis-dependientes, es decir, a más dosis de glucocorticoide más resistencia a la insulina y mayor inhibición de la secreción de la misma

El patrón de la hiperglucemia inducida por los glucocorticoidesse caracteriza por:

una hiperglucemia postprandial muy marcada

y un efecto escaso sobre la glucemia basal, especialmente en los pacientes no diabéticos y en aquellos con diabetes bien controlada.

Este patrón de la hiperglucemia refleja la reducción del consumode glucosa en el tejido muscular y adiposo inducido por los glucocorticoides y el escaso efecto sobre la gluconeogénesis, y varía ampliamente, dependiendo del tipo de glucocorticoide utilizado así como de la dosis y de la frecuencia de la administración

DiagnosticoEl criterio más útil para el diagnóstico de la diabetes esteroidea en la mayoría de los pacientes es la presencia de glucemias >200 mg/dl.

La glucemia que ofrece mayor sensibilidad para diagnosticar la hiperglucemia inducida por corticoides, especialmente cuando se administran los de acción intermedia en monodosis matutina, es la glucemia postprandial de la comida

Cuando tratar?Consideramos que el tratamiento de la hiperglucemia inducida por corticoides debe plantearse cuando los valores de glucemia capilar preprandiales son mayores de 140 mg/dl y las postprandiales >200 mg/dl.

En el caso de tratamientos crónicos con glucocorticoides a dosis más o menos estables, los objetivos de control y la necesidad de tratamiento farmacológico se basarán en los objetivos de control recomendados para la mayoría de pacientes con diabetes mellitus:

glucemia preprandial <130 mg/dl, postprandial <180 mg/dl y HbA1c <7%14.

Con que tratar?La eficacia de los hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la hiperglucemia inducida por glucocorticoides es limitada.

El perfil de acción de los hipoglucemiantes orales a lo largo del día no suele coincidir con el patrón de hiperglucemia inducida por los glucocorticoides.

El uso de hipoglucemiantes orales quedará reservado para el tratamiento de hiperglucemias inducidas por glucocorticoides de carácter leve (glucemias <200 mg/dl) en pacientes sin diabetes conocida o con diabetes conocida y adecuadamente controlada con medidas higiénico-dietéticas o hipoglucemiantes orales

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Diabetes y PancreasLas afecciones en el páncreas exocrino tales como pancreatitis crónica (PC), pancreatitis aguda (PA) o adenocarcinoma pancreático pueden inducir disfunción endocrina manifestada como diabetes mellitus (DM),así como también se ha informado que la tolerancia a la glucosa disminuye en la misma proporción que decrece la función exocrina pancreática.

Las enfermedades del páncreas exocrino se presentan con elevada frecuencia. Cada año en EUA 20 de cada 100,000 habitantes son diagnosticados con PC, y la gran mayoría de ellos llegará a presentar DM, así como parte de los 29,000 casos de cáncer de páncreas, de los 30,000 de fibrosis quística o de los 50,000 a 80,000 que presentan PA.

Pancreatitis y diabetesLa mayoría de los casos de inflamación pancreática aguda generan únicamente edema intersticial (80-90%) autolimitado, en cambio en la pancreatitis aguda severa (PAS), el daño es de mayor magnitud con consecuencias gravespancreáticas y peripancreáticas que generan disfunción multiorgánica y complicaciones locales, regionales y/o sistémicas asociadas.

Las complicaciones postoperatorias y posteriores al egreso incluyen una función pancreática exocrina o endocrina limitada que puede impactar la calidad de vida del paciente, por eso es importante reconocer la importancia del análisis subsecuente de dicha función pancreática residual después de la necrosectomía,en especial si se considera que el paciente convaleciente ganará peso en los meses siguientes al egreso.

La prevalencia de DMS en pacientes con necrosis pancreática infectada, postoperados de necrosectomía pancreática fue del 65.7%, por lo que se debe considerar que la disfunción endocrina en pacientes postoperados de necrosectomía pancreática es más común en México de lo que se reporta a nivel mundial, por lo que recomendamos el seguimiento y tamizaje de estos pacientes en el desarrollo de DM a largo plazo, con un tamizaje a partir de las 4 semanas, posteriormente a los 6 y 12 meses, con lo que se logrará diagnosticar el 100% de las DMS.

Por lo tanto, podemos concluir que la prevalencia de DMS en pacientes con necrosis pancreática infectada, postoperados de necrosectomía pancreática fuedel 65.7% y se relaciona con clasificación por TAC de Balthazar E y realizar 4 o más desbridaciones.

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ConclusionesLa aparición de diabetes secundaria a distintas endocrinopatías es una complicación de frecuente observación.

Precisamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular presentes en estas entidades son en parte consecuencia de la insulinorresistencia que comúnmente se desarrolla en la evolución de las mismas.

Con respecto al hipertiroidismo, la endocrinopatía más frecuente de todas las aquí mencionadas, es curiosamente la menos estudiada enrelación a su potencial repercusión sobre el metabolismo de la glucosa.

El tratamiento de la diabetes secundaria a las endocrinopatías se centrará por cierto en la corrección de la enfermedad endocrina subyacente.

ConclusionesLa hiperglucemia inducida por glucocorticoides es un problema frecuente en la práctica clínica habitual, potencialmente perjudicial para los pacientes que lo padecen y que afecta a casi todas las especialidades.

En todos los pacientes tratados con dosis medias-altas de glucocorticoides debería realizarse el cribado de la diabetes esteroidea y establecer pautas de tratamiento

ConclusionesSe requieren estudios específicamente diseñados para establecer si la gravedad, la presencia de alguna complicación local como necrosis, absceso o pseudoquistes, o bien el antecedente de cirugía pancreática juega un papel en el desarrollo de DM posterior a PA como se ha sugerido con base en lo antes mencionado

Gracias