Maestría On line en Orientación de la Conducta Cohorte 1401 Cátedra: Psiquiatría Básica Profesor: MSc. Brayner López S. Maestrante: Lic. Mary Pierral Romero C.I. V-5.889.874 Unidad IV

Caracas, octubre 2015

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Trastornos del Humor

El estado de ánimo es el humor o tono sentimental, agradable o desagradable, que acompaña a una idea o situación y se mantiene por algún tiempo. Es un estado, una forma de estar o permanecer, que expresa matices afectivos y cuya duración es prolongada, de horas o días. Cuando este tono se mantiene habitualmente o es el que predomina a lo largo del tiempo, hablamos de humor dominante o estado fundamental de ánimo. Es un estado de ánimo menos intenso, más duradero, y menos específico (menos dado a ser activados por un determinado estímulo o evento); a diferencia de las emociones.

Los estados de ánimos (timia) suelen tener una determinada valencia (positiva o negativa), por ello se suele hablar de buen y de mal estado de ánimo; activado o deprimido. Se puede hablar de un continuum entre la eutimia el estado de ánimo normal, y situados en los extremos la hipertimia (manía) y la distímia (depresión). Para algunos teóricos el estado de ánimo es una relación entre dos variables: la energía y la tensión, dentro del cual fluctuará ese estado energético de más cansado a más activo y de más calmado a más tenso; considerándose el mejor un estado calmado-energético y el peor un estado tenso-cansado.

Por otra parte, las variaciones patológicas del humor pueden hacerse en el sentido negativo (la depresión), positivo (un carácter expansivo) o inscribirse en el sentido de una indiferencia. Entonces, en el Humor Depresivo o distímia, los afectos depresivos expresan matices desde la demora, del decaimiento, de la idea suicida, del desaliento, hasta la depresión más auténtica y más profunda. Esta disforia se acompaña de un sentimiento de desvalorización de sí mismo, de pesimismo, de cansancio y de inhibición.

Asimismo, el Humor Expansivo o hipertimia, expresa matices de la satisfacción, del bienestar, de la felicidad, de la euforia hasta el éxtasis. Estos estados de exaltaciones tímicos son de grados muy diversos, desde la hipomanía habitual de algunos sujetos hiperactivos hasta la manía aguda; inclusive algunas intoxicaciones con otras sustancias (alcohol, éter, anfetaminas) pueden generar alteraciones tímicas pasajeras.

En el Humor Neutro o eutimia, algunos estados afectivos se caracterizan a la inversa de los precedentes por una frialdad, una neutralidad, una atonía, por el carácter indiferenciado del humor, el cual parece inaccesible a los estímulos habituales. Un humor totalmente neutro supondría una indiferencia total y no se observa en condiciones psicológicas normales, por ello el término eutimia designa habitualmente estados de ánimo normales y excepcionalmente estados de ánimo neutros por ser más infrecuentes, como

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en esquizofrénicos, donde se observan casos de embotamiento tímico (aplanamiento afectivo), de indiferencia aparente, alternando a veces con unos accesos depresivos o eufóricos.

Actualmente, la clasificación de los diferentes trastornos psiquiátricos es una cuestión en continuo debate, y la concerniente a los trastornos afectivos no es una excepción. En el pasado, se utilizaban clasificaciones con base a criterios etiológicos, clínicos y evolutivos; actualmente, prevalecen los criterios operativos de diagnóstico, fundamentadas en las dos clasificaciones internacionales más reconocidas como son: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-V (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders), de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), y su equivalente europeo, la CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades), obra de la Organización Mundial de la Salud.

Las clasificaciones CIE-10 y DSM-V coinciden en lo esencial, pero mientras en la CIE-10 cada categoría diagnóstica tiene sus propias características de curso clínico y gravedad, en el DSM-V las características clínicas del trastorno (gravedad, presencia de síntomas psicóticos, cronicidad, rasgos catatónicos, rasgos melancólicos, rasgos de atipicidad, momento de inicio) y las evolutivas (recuperación inter episódica, patrón estacional, ciclos) se aplican sin variar la categoría de clasificación diagnóstica (Portalfarma, p.8).

Trastornos del Humor (afectivos) CIE-10 Trastornos Afectivos DSM-V Episodio Maníaco Trastorno Bipolar I (Episodio Hipomaníaco/ Maníaco) Trastorno Bipolar Trastorno Bipolar II (Episodio Hipomaníaco/Depresión Mayor) Trastorno Depresivo Trastorno Ciclotímico Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno Bipolar relacionado con sustancias o con

medicamentos. Trastorno del Humor Persistente Trastorno Bipolar y trastorno relacionado a otra afección

médica Ciclotimia Trastorno Depresivo Mayor Distimia Trastorno depresivo persistente Otros trastornos del Humos persistentes Trastorno disfórico premenstrual Trastornos del Humor persistentes sin Trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos especificación. Trastorno depresivo debido a otra afección médica Otros trastornos depresivos

Para cumplir con la finalidad de este ensayo, definiremos de manera general los trastornos afectivos, los trastornos depresivos y los trastornos bipolares.

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Trastornos Afectivos

Desde el punto de vista diagnóstico los trastornos del estado de ánimo parten del concepto de episodio, en este sentido, en el DSM-V se describen tres tipos de episodios afectivos: el depresivo, el maníaco y el hipomaníaco, quedando los trastornos definidos en términos de la duración de estos episodios y de la combinación de estos eventos que se observe.

Episodio Depresivo Mayor

Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades durante al menos 2 semanas y la mayor parte del día. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. Además el sujeto debe experimentar al menos otros cuatro síntomas que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad psicomotora; falta de energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.

Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de días o semanas, en ocasiones precedido de semanas o meses de síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves. La duración de un episodio depresivo mayor también es variable, lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio. En la mayoría de los casos hay una remisión completa de los síntomas y puede volver a funcionar normalmente.

Los estudios realizados indican que los episodios depresivos aparecen con el doble de frecuencia en mujeres que en varones. Una proporción importante de mujeres refieren un empeoramiento de los síntomas del episodio depresivo mayor unos días antes del inicio de la menstruación.

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Episodio Maníaco

Se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de ánimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si se requiere hospitalización). La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves.

La aparición de los síntomas de un primer episodio maníaco se presentan cerca de la tercera década de la vida, pero hay algunos casos de inicio en la adolescencia y otros que comienzan después de los 50 años. Los episodios maníacos comienzan de forma brusca, con un aumento rápido de los síntomas en pocos días. Frecuentemente, los episodios maníacos aparecen después de un estrés psicosocial. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y son más breves y con un final más brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos (50-60 %) un episodio depresivo mayor precede o sigue de forma inmediata a un episodio maníaco, sin que haya un período intermedio de eutimia. Si el episodio maníaco se presenta en el período puerperal, puede haber un aumento del riesgo de recurrencias en otros períodos puerperales y debe aplicarse la especificación de inicio en el posparto.

Episodio Mixto

Se caracteriza por un período de tiempo de al menos 1 semana de duración, en el que casi cada día se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor. El sujeto experimenta estados de ánimo que se alternan con rapidez (tristeza, irritabilidad, euforia), acompañados de síntomas de un episodio maníaco y de un episodio depresivo mayor. Los síntomas de presentación suelen incluir agitación, insomnio, alteración del apetito, síntomas psicóticos e ideación suicida. La alteración debe ser suficientemente grave como para provocar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalización, o está caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos. La alteración no es

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debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia por ejemplo una droga, un medicamento u otro tratamiento, ni a una enfermedad médica por ejemplo, hipertiroidismo.

La aparición de los síntomas en los episodios mixtos puede surgir de un episodio maníaco o de un episodio depresivo mayor. Por ejemplo, en un sujeto con 3 semanas de síntomas maníacos seguidas de 1 semana de síntomas tanto maníacos como depresivos, se debe cambiar el diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio

más reciente maníaco, por el de trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto. Los episodios mixtos pueden durar de semanas a varios meses y pueden remitir hasta un período con pocos o ningún síntomas o evolucionar a un episodio depresivo mayor. Es mucho menos frecuente que un episodio mixto evolucione a un episodio maníaco.

Episodio Hipomaníaco

Se define como un período delimitado durante el cual hay un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 días. Este período de estado de ánimo anormal debe ir acompañado por al menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad (no delirante), disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves. Si el estado de ánimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los síntomas anteriores. La lista de síntomas adicionales es idéntica a la que define un episodio maníaco excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones.

La aparición de los síntomas en general, comienza de forma brusca, con un incremento rápido de los síntomas en 1 o 2 días. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y son más breves y con un final más brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos el episodio hipomaníaco puede ir precedido o seguido de un episodio depresivo mayor. Los

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estudios disponibles sugieren que un 5-15 % de los sujetos con hipomanía acabarán presentando un episodio maníaco.

Trastornos Depresivos

La Distimia

Las distimias o neurosis depresivas se caracterizan por un estado de ánimo crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día casi todos los días durante al menos 2 años. Los sujetos con trastorno distímico describen su estado de ánimo como triste o desanimado. En los niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que depresivo y la duración mínima

exigida es sólo de 1 año.

El ánimo depresivo se instala en su vida y determina durante años su forma de contemplar la realidad. Se trata pues de un trastorno crónico que no se muestra habitualmente con episodios sino con la presencia continua de los síntomas similares a los del trastorno depresivo mayor pero que no cumple con todos los patrones

diagnósticos, aunque algo menos severos, a pesar de la menor intensidad, los síntomas suelen ser lo suficientemente importantes como para alterar el normal funcionamiento personal, socio-familiar y laboral.

El trastorno distímico es muy común entre la población general (el 3-5% lo padece), y muy frecuente en consulta donde puede alcanzar entre el 40 y el 50%. Suele darse preferentemente en mujeres y se acompaña con frecuencia de otros trastornos (abuso de alcohol y otras sustancias, trastornos de ansiedad, entre otros).

Las técnicas psicoterapéuticas más utilizadas en la distímia son la terapia de apoyo, las terapias breves de orientación psicoanalítica y las terapias de orientación cognitivo-conductual. La terapia combinada psicofarmacológica-psicoterapéutica ha demostrado mayor eficacia que cada una de ellas por separado. La elección de las técnicas de tratamiento (farmacólogicas, psicoterapéuticas o ambas), debe basarse en un diagnóstico adecuado y en criterios técnicos.

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Trastornos Bipolares

Algunas depresiones graves forman parte de trastornos más complicados en los que periodos de ánimo deprimido, se alternan con otros más llamativos en los que la persona está excesivamente feliz, denominados episodios maníacos, o en casos más leves, episodios hipomaníacos, de tal manera que el paciente suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho más marcada que las personas que no padecen esta patología. A estos trastornos con distintos estados de ánimo se les conoce como bipolares. Los trastornos bipolares se caracterizan por la combinación de episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos, clasificándose según la intensidad con la que se presenta cada uno de ellos.

La característica esencial del Trastorno Bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o más episodios maníacos o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores. En los trastornos bipolares reincidentes, la naturaleza de los episodios actuales (o del más reciente) puede ser especificado como: episodio más reciente hipomaníaco, episodio más reciente maníaco, episodio más reciente mixto, episodio más reciente depresivo y episodio más reciente no especificado.

El Trastorno Bipolar II, se caracteriza por la aparición de uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaníaco. En la población general sugieren la presencia del trastorno bipolar II es aproximadamente del 0,5 %. Aproximadamente el 60-70 % de los episodios hipomaníacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor. Los episodios hipomaníacos suelen preceder o seguir a los episodios depresivos mayores con un patrón característico en cada persona.

El Trastorno Bipolar no especificado, encierra los trastornos con características bipolares que no cumplen los criterios para ningún trastorno bipolar específico. Los ejemplos incluyen: alternancia muy rápida (en días) entre síntomas maníacos y síntomas depresivos que no cumplen el criterio de duración mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor,

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episodios hipomaníacos reincidentes sin síntomas depresivos intercurrentes, un episodio maníaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un trastorno psicótico no especificado, situaciones en las que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno bipolar, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por una sustancia.

La terapia combinada psicofarmacológica-psicoterapéutica ha demostrado mayor eficacia que cada una de ellas por separado. La elección de las técnicas de tratamiento (farmacólogicas, psicoterapéuticas o ambas), debe basarse en un diagnóstico adecuado y en criterios técnicos. Las técnicas psicoterapéuticas más utilizadas en los trastornos bipolares son la terapia de apoyo, las terapias breves de orientación psicoanalítica y las terapias de orientación cognitivo-conductual.

Ciclotimia

La característica esencial del trastorno ciclotímico es una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos. Durante un período de 2 años (1 año para niños o adolescentes), todos los intervalos libres de síntomas tienen una duración inferior a 2 meses.

Cambios en el estado de ánimo entre la hipomanía y la depresión, pero leves, a diferencia del trastorno bipolar I. El trastorno ciclotímico prevalece entre el 0,4 y el 1% de los casos. La tasa parece igual en hombres o mujeres, aunque las mujeres buscan tratamiento más a menudo.

Suele empezar en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un comienzo más tardío del trastorno ciclotímico sugiere un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, como es una esclerosis múltiple. Normalmente, el trastorno ciclotímico tiene un inicio insidioso y un curso crónico. Hay un riesgo del 15-50 % de que la persona presente posteriormente un trastorno bipolar I o II.

Las técnicas psicoterapéuticas más utilizadas en los trastornos ciclotímicos son la terapia de apoyo, las terapias breves de orientación psicoanalítica y las terapias de orientación cognitivo-conductual. Actualmente se puede afirmar que, en la mayoría de los casos, los trastornos ciclotímicos se curan, si bien pueden producirse recaídas que aconsejen un tratamiento preventivo.

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Conclusiones

Al revisar la literatura tan extensa sobre este tema, nos refleja una vez más la complejidad del abordaje de la conducta humana, en este caso, los trastornos del humor y de la afectividad, los cuales se manifiestan en un continuum entre la hipomanía, la eutimia y la distimia; y que para el diagnóstico tenemos que tener presente los episodios de cada una de estas patologías. Habitualmente, las personas experimentan un amplio abanico de estados de ánimo y de expresiones afectivas, sienten que tiene cierto control sobre estos, sin embargo, en los trastornos del estado de ánimo se pierde esta sensación de control y se experimenta un malestar general. El rasgo esencial de los trastornos de esta categoría es que todos ellos reflejan un desequilibrio en la reacción emocional o del estado de ánimo que no se debe a ningún otro trastorno físico o mental.

En la actualidad muchas son las causas de trastornos psiquiátricos que los especialistas en todo el mundo relacionan con el tipo de trabajo que realizan. Depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar, son algunas de las enfermedades que están presentes durante cada visita al consultorio de estos expertos. Por ejemplo, la depresión es uno de los trastornos mentales más comunes que afecta aproximadamente a 340 millones de personas en el mundo. Este trastorno ataca a individuos de todas las clases sociales, países y entornos culturales. Según el Médico Psiquiatra Néstor José Macías, el 60% de los venezolanos padecen de algún tipo de trastorno mental no detectada, no atendida o que se niega a aceptarla (Dic., 2011).

Según la Organización Mundial de la Salud en el año 2020 será el tema principal para los países en vías de desarrollo, pues estiman que la depresión severa puede ser la segunda causa de muerte y discapacidad.

Referencias Consultadas American Psychiatric Association: Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-V Mentesabiertas.org: Trastornos del estado de ánimo, depresión, tratamiento psicológico. Madrid. Recuperado de: http://www.mentesabiertas.org/trastornos-del-estado-de-animo/depresion/bipolar/tratamiento-psicologico/psicologos/terapia-adultos-infantil/asociacion-psicologia-madrid Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10. Portalfarma.com: Trastornos del Estado de Ánimo: Depresión y Ansiedad. Guía Farmacoterapeútica. Recuperado de: http://www.portalfarma.com/inicio/serviciosprofesionales/planestrategico/acciones/Documents/MT6_guiafarma.pdf