Trastornos Psicosomticos

Asef Antonio

Paula Tesche

I. Problema Psiquis - Soma

Lo psicosomtico trasciende la propuesta: psiquis + soma = psicosomtico individuo = unificacin de elementosLo psicosomtico implica diferenciar psquico de somtico: la enfermedad surge de la imposibilidad de interaccin entre ambos registros.

Si lo psquico = representacin de s mismo (yo = cuerpo) en relacin a los otros, lo psicosomtico psquico no es dialctico = no participa de un discurso con apropiacin del yo ni refiere a los demsLo psicosomtico es un fenmeno o una reaccin sntoma = implica malestar subjetivo, no slo sensacin corporalLo psicosomtico concierne al rgano que se encuentra desarticulado de una necesidad que movilice al sujeto a demandar

El paciente psicosomtico no demanda ayuda porque se ha negado a s mismo como sujeto. El paciente se encuentra identificado al malestar corporal, al exceso de dolor Imposibilidad como sujeto: desconoce que necesita, que le falta como sujeto, para poder aliviarseImposibilidad desde el otro : quin puede recibir el sufrimiento y por lo tanto, escuchar su necesidad. Desesperanza en que algo o alguien lo pueda sostener, sin gratificacin narcisista en la relacin

II. Definicin Psicosomtico

Lesin corporal, orgnica, con disfuncin fisiolgica manifiesta, que carece de etiologa en el sentido mdico La sintomatologa se manifiesta bajo ciertas condiciones biogrficas as como de las circunstancias asociadas a ella, como con la personalidad

Factores a considerar:

a.- Lesin corporal: La respuesta psicosomtica implica la existencia de una lesin, corte o discontinuidad real en un rgano o conjunto de rganos, que puede o no ser visible o dolorosa que como marca en los tejidos se distingue de un trastorno funcional.

b.- Carece de etiologa en el sentido mdico: el diagnstico no se sostiene en una noxa biolgica, lo que no implica que la medicina participe de la teraputica debido a la lesin corporal

c.- Biografa:

La lesin est asociada en su misma existencia a sucesos biogrficos de la vida del sujeto que la padece debe aparecer, empeorar, desplazarse, o presentar cualquier otro cambio significativo, en funcin de fechas o perodos importantes desde la subjetividad.

Los sucesos biogrficos en la enfermedad psicosomtica no operan como elementos histricos

La lesin se asocia con un hecho real que carece de articulacin simblica con otro

Historia = el suceso no tiene valor en s mismo, sino en relacin a discurso precedente, que lo hace valioso en su funcin metafrica o como representante.

d.- Personalidad:

- Identidad:

Existe un rechazo desde el yo hacia la enfermedad, como si no fuera l quien padeceDesconocimiento del deseo que movilice las fantasas y relaciones gratificantes respecto a los otros centrados en los deseos de los otros. Relacin al deseo = lo permitido o norma social

Simbolizacin:

* Relacin directa sin mediacin o discurso ante la enfermedad dificultad en realizar duelo = metaforizar lo que ha perdido

III. Etiologa

Teoras Psicolgicas:

a.- Centradas en el individuo

Perturbacin fundamental en la relacin madre hijo: presencia de la madre muy excesiva, escasa o contradictoria, que no permite proceso de separacin - individuacin. Madre incapaz de proteger al hijo, con dificultad en percibir, interpretar, traducir las seales del hijo, especialmente las asociadas al dolor, lo que gatilla enfermedad psicosomtica.

Desarrollo posterior se observara pseudo hipernormalidad, con logros sociales adecuados, sobreadaptacin, vida emocional empobrecida, alexitimia = incapacidad de expresar y denominar sentimientos en palabras y pensamiento operatorio = centrado en lo concreto y objetivo

b.- Centradas en la Familia:

- Perfil de la familia psicosomtica = caractersticas que se repiten en cuanto a la organizacin y funcionamiento familiar

Rasgos de la Familia Psicosomtica:

Aglutinamiento: falta de diferenciacin, privacidad y sobre involucramiento entre los miembros de la familia. Se muestran sensitivos y sobreidentificados entre s. Esto dificulta enfrentamiento de estrs y autonoma personal

Sobreproteccin: como resultado de minimizar el desconfort. Se localiza en el nio, aunque caracteriza varias interacciones familiares. Impide el desarrollo personal

Rigidez: dificultad para adaptarse a las prdidas, desilusiones y crecimiento de los hijos. Crisis mas significativas = nido vaco la unidad psicosomtica es incapaz de perder una de sus partes.

Extrema dificultad en resolucin de conflictos: Padres incapaces de resolver sus diferencias. Tras una aparente armona es posible detectar una tensin crnica. El sntoma del paciente acta en funcin de la unidad y proteccin familiar para evitar el conflicto

Involucracin del nio en el conflicto de los padres: Padres con dificultad para establecer lmites, confusin entre roles de los padres y los hijos

c.- Teora del Estrs:

Estrs= latn stringere= tensar.

En el s. XIX la adoptan los fsicos = fuerza resultante en un cuerpo sometido a un presin que tiende a deformarlo. Desde comienzos del S. XX la medicina la utiliza en el sentido moral.

Teora de Cannon: frente a la amenaza el organismo reacciona con manifestaciones fisiolgicas que lo preparan para la lucha o huda mediadas por la adrenalina. Funcin adaptadora.

d.- Teora de Selie:

- Sndrome de adaptacin general= conjunto de reacciones fisiolgicas frente a las distintas agresiones. Tiene 3 fases:

1)Alarma.

2) Adaptacin o resistencia.

3) Agotamiento: defensas desbordadas enfermedad orgnica o muerte.

- Activacin de suprarrenales es el eje de la respuesta al estrs.

Imagen de reloj de arena:

Gran diversidad de estmulos

Un mismo conjunto de reacciones fisiolgicas ( AD, eje H-SR)

Efectos variables en distintos sistemas en distintos individuos

El estrs es un resultado inespecfico.

Diferencia el eutress o estrs adaptativo = buen estrs del distress que sera origen de perjuicios

Crticas a su teora: no queda claro papel adaptativo de la reaccin de estrs y hallazgos de que la reaccin fisiolgica de estrs puede ser variable

e.- Teora de Lazarus: transaccin dinmica entre las demandas y las capacidades del individuo.

- Percepcin de mayor demanda y capacidades susceptibles para enfrentarlas.

Ejes simptico y corticotropo:

- Catecolaminas: adrenalina secretada por mdula suprarrenal y noradrenalina por terminaciones nerviosas simpticas. Se secretan ante estmulo agresor alcanzando mximo nivel en 2 minutos. Efectos: taquicardia, aumento presin arterial, vasodilatacin muscular, vasoconstriccin digestiva, hiperglicemia etc.

- Glucocorticoides: secretados desde la corteza suprarrenal por influencia de ACTH y esta regulada por CRF. Repuesta mas retardada que la catecolaminas ( 5-30 min) pero mas prolongada. Potencian efecto de catecolaminas, frenan aceleracin de reacciones celulares de agresin. EL CRF activa endorfinas

Interacciones s. simptico / eje corticotropo:

EL CRF estimula sistema simptico.

Las catecolaminas estimula secrecin de CRF en hipotlamo y ACTH en hipfisis anterior.

Los glucocorticoides estimulan enzimas sintetizadoras de catecolaminas.

Las catecolaminas preparan rpidamente al organismo para la lucha o huda. Mantencin de control sobre el medio.

El eje carticotropo prepara al organismo para resistir, para el golpe, aguantar perdida de control o sumisin.

f.- Medicina Antropolgica- Victor Von Weiszcker:

Psique y soma aparecen unidos y se condicionan, son percepcin y movimiento.

Prolepsis: el acto es respuesta a estmulos y propia intencionalidad.

Circulo figural: acto y percepcin recprocamente determinados.

Agrega: nada psquico carece de cuerpo y nada somtico carece de sentido.

Slo existe la enfermedad que se puede manifestar en distintos sistemas o rganos corporales o en la psiquis.

Introduccin del sujeto en la patologa

Considera por un lado la realidad del sujeto como ntica, lo que se es y se tiene y por otra ptica, lo que falta, lo aspirado. Esto forma un nuevo circulo figural.

- Entre el querer, deber, el poder, el tener que y el estar permitido ( lo ptico) hay caminos elegibles y sujeto debe decidir responsablemente.

La enfermedad aparece cuando la decisin se retarda o como una forma de eludirla en momentos en que lo ntico y lo ptico no armonizan y aparecen diferencias entre lo que se puede, se desea y lo que se debe hacer.La enfermedad marca momentos biogrficos dramticos para el sujeto.Puede precipitar o evitar una decisin.El sentido de la enfermedad es poco perceptible, puede vislumbrarse en la biografa.Desconoce porque se elige cierto rgano al enfermar.

IV. Diagnstico Diferencial

Enfermedades orgnicas que no permiten establecer una relacin entre lesin, biografa y personalidadConversin somtica de un sntoma con estructura de lenguaje, localizada en una parte del cuerpo que tenga una representacin psquica inconcienteCualquier patologa donde la medicina desconozca su causa: necesidad de diferenciar falta de saber de lo psquico

V. Ejemplos de Enfermedades Psicosomticas

Trastornos gastrointestinales.

1) Ulcera pptica: ulceracin de la mucosa del estmago y del duodeno. Puede ser aguda o crnica.

- Etiologa multifactorial que involucra factores agresores y protectores de la mucosa

Aumento de la secrecin cida gstrica puede aparecer en situacin de estrs

Alexander postul que estos pacientes expresaban necesidades crnicas frustradas de ser amados.

- Difcil identificar estresantes especficos.

- Mejor pronstico en pacientes tratados con psicoterapia y frmacos que en tratados slo con frmacos

2) Enfermedad Inflamatoria Intestinal: inflamacin crnica autoinmune del sistema digestivo. Las mas comunes son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.

Descritos como pacientes de personalidad obsesivo-compulsiva, dependientes, narcisista, con inmadurez emocional, hipersensibilidad a las separaciones.

- Alexander identific que en estos pacientes se presenta una imposibilidad de cumplir con las expectativas de una persona clave.

Engel postula una necesidad patolgica de dependencia y sensibilidad a las prdidas

Un estudio identifico que de 87 pacientes en 75 la aparicin de la enfermedad fue precedida por un duelo.

- Por sus sntomas dolorosos y atemorizantes estos pacientes presentan alteracin del nimo y la autoconfianza.

B)Trastornos cardiovasculares:

- La ansiedad y depresin puede empeorar el pronstico de la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardaca.

- Respuesta cardiovascular al estrs:temporal, con aumento de presin arteria, frecuencia cardaca, consumo de oxgeno miocrdico y flujo sanguneo msculo - esqueltico.

- Hipertensin arterial: el estrs produce aumento de la presin arterial. Pacientes hipertensos sometidos a estrs psicolgico presentan mayor sensibilidad a los efectos de la cafena sobre la presin arterial

Se postulan factores psicolgicos entre las causas de esta condicin, con rasgos de personalidad que se agrupan en la conductas tipo A.

Conductas tipo A: impaciencia, hostilidad, competitividad. Se asocia tambin con enfermedad coronaria.

- La terapia dirigida al control de estas conductas redujo su presencia y el riesgo cardiovascular.

C) Trastornos respiratorios:

1) Asma:

Caracterizada por crisis de obstruccin bronquial.

EL sistema simptico favorece la dilatacin bronquial y el parasimptico la contraccin.

En el asma hay un proceso inflamatorio de los bronquios por hipersensibilidad (alergia)

- Alexander: llanto suprimido por la madre,contradiccin entre deseo de comunicarse con la madre y de independizarse.

Factores psicosomticos inespecficos:

- Negacin del peligro de los ataques.

- Baja autoestima.

Depresin.

Determinacin de morir.

Utilizacin de los ataques para modificar la dinmica familiar.

C) Enfermedades reumatolgicas.

- Enfermedades crnicas, de base autoinmunolgica con afectacin del sistema musculoesqueltico.

1) Artritis Reumatodea:

Clsicamente descritos con una forma tipo de personalidad caracterizada por ser masoquistas, sacrificados, inhibidos y perfeccionistas.

Se asocian con mayor presencia de patologa psiquitrica (40-50% estados depresivos).

En los ltimos aos se considera que en partes estas caractersticas son consecuencia de la enfermedad.

Factores psicolgicos de mal pronstico en AR:

i. Bajo nivel intelectual.

ii. Escasa motivacin.

iii. Estrado depresivo no asociado a dolor.

iiii. Pobre control de impulsos.

iiiii. Dficit en la fuerza del ego.

- Factores psicolgicos de buen pronstico en AR:

i. Actitud positiva hacia el personal de rehabilitacin

ii. Visin flexible y adaptable a los objetivos del proceso de rehabilitacin

D) Enfermedades dermatolgicas.

Alopeca areata: alopeca no cicatricial, aparece en placas circulares en cuero cabelludo y resto del cuerpo.

Se desconoce su causa. Puede tener origen autoinmune. Antecedentes familiares en 30 % de los casos.

No est claro si eventos vitales estresantes estrs pueden precipitarla o agravarla.

Se ha relacionado mas con caractersticas de la personalidad como evitacin de nuevas relaciones interpersonales, alexitimia y pobre soporte social.

La psicoterapia ayuda a aliviarla.

Caso clnico

Paciente de 56 aos, separada hace 20 aos, madre de tres hijos, dos varones de 32 y 25 aos y una mujer de 26 aos con los que vive. Trabaja cuidando una anciana portadora de una demencia desde hace 2 aos.

Desde hace tres meses presenta prdida total de cabello en una circunscrita en la regin occipital. Consulta con dermatlogo quin diagnostica alopeca areata. Se le indican lociones de administracin tpica para tratar el cuadro, sin embargo luego de un mes de tratamiento no experimenta mejora y se deriva a psiquiatra

Es la primera vez que consulta en esta especialidad.

Su aspecto es sencillo, usa sombrero para disimular la alopeca, cooperadora, de trato amable y reservado, se nota algo incmoda y a la vez extraada por llegar a esta instancia dado que su problema es fsico. Lcida, con lenguaje notificativo, atingente, centrada en la descripcin de la alopeca, dice no comprender por que le sucede esto. Tiende a hablar acerca de lo sucedido a otras personas en su entorno ( compaeras de trabajo, jefa, hijos) cuando se le consulta acerca de su estado. No habla acerca de sus emociones. Sin alteracin de la percepcin, memoria normal. CI clnicamente Normal. Comenta que se le explic que su enfermedad puede tener relacin con los nervios y ha pensado que el trabajo en el que se desempea es muy agotador y podra estar estresada.

Biografa

Comenta que es la tercera de cuatro hermanos, se cri con sus padre en el campo. Naci de termino, sin complicaciones, con desarrollo psicomotor normal. En humanidades se traslada a estudiar a un internado. A los 16 aos, su hermana mayor es madre soltera y deja a su hijo a cargo de sus padres mientras ella se va a vivir con otra pareja.

Los padres de la paciente le solicitan que se retire del internado, interrumpiendo para siempre sus estudios para cuidar a su recin llegado sobrino. La paciente comenta que a ella le hubiese gustado poder estudiar mas pero lo que deca los paps una lo tena que hacer.En los meses posteriores al retiro del internado ella debe ser operada por una colecistitis aguda.

Cinco aos despus ella se casa embarazada con el padre de sus tres hijos, hace las labores de duea de casa. A los diez aos de matrimonio se separa por que el era alcohlico. Nunca mas tuvo relaciones de pareja

-Trabaja como asesora del hogar en distintos lugares y finalmente en Santiago hace 15 aos ella es acogida por sus patrones quienes le ofrecen una casa y traer a vivir a sus hijos, los que se encontraban en el sur con ella. Ante ese ofrecimiento ella cuenta haber estado muy contenta y esperanzada y en ese momento le avisan sus hermanos que su madre estaba muy enferma y debe volver al sur a cuidarla. Ella renuncia a su trabajo y se hace cargo de su madre. Comenta en esa poca yo era la que mejor la cuidaba, mi hermana se hizo cargo un tiempo de ella pero no era lo mismo.

Tras la muerte de su madre ella desarrolla una Hipertensin arterial.

Ella, tras la muerte de su madre vive con sus tres hijos, de los que ella se siente orgullosa y muy responsable.

Evolucin:

Durante las primeras sesiones se centra en lo agotador de su trabajo ya que la seora que cuida presenta un importante desajuste conductual. Se desempea haciendo turnos junto con otras dos compaeras. Se queja de pequeas diferencias con ellas, tales como impuntualidad en los cambios de turno. Considera que ella no manifiesta su malestar con estas y que debe cambiar su actitud, ser mas confrontacional.

En un primer momento presenta un pequeo alivio de la alopeca que ella relaciona con el adoptar una actitud mas directa con sus compaeras de trabajo.

Al poco tiempo la alopeca se hace mas extensa y la paciente empieza experimentar intensa angustia, dice no saber por qu le sucede esto ni como, es su queja constante.

Luego algunas sesiones ella comenta su hija est de novia. Mas adelante aade que teme que sea maltratada en su matrimonio y teme que pueda estar embarazada. Posteriormente comenta muy angustiada que su hija est mas distante que no se comunica con ella y que el resto de sus hijos ya no la acompaan como antes.

Finalmente logra acercarse a su hija, le da a conocer su parecer del matrimonio y esta termina suspendiendo el matrimonio.

A las pocas semanas la paciente se va a trabajar puertas adentro a Santiago.

Evoluciona con una mejora total de la alopeca luego de dos meses de su traslado.