Pato siologi – Diagnosis – Komplikasi Kronis – Tatalaksana ...

Patofisiologi – Diagnosis – Komplikasi Kronis – Tatalaksana Komprehensif

Oleh dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Spesialis Penyakit Dalam

@annisazahra_sppd Slide >>>

1.  Patofisiologi Dasar 2.  Diagnosis Klinis 3.  Komplikasi Kronik 4.  Tata laksana Komprehensif

Review Hepatologi : Sirosis HepaMs



Aliran vena porta berasal dari intesMnal

Vena hepaMka membawa darah kembali ke jantung

Hijau : sistem bilier Merah : sistem arteri Biru : sistem vena Ungu : sistem porta

Arteri hepaMka membawa darah dari jantung

Sumber Gambar : Johns Hopkins medicine.org





Chronic injury Viral infecMon Alcohol NASH Autoimmune Cholestasis disorders Metabolic disease

GeneMc polymorphism EpigeneMc marks Cofactors (e.g obesity, alcohol)

Inflammatory damage Matrix deposiMon Parenchymal cell death Angiogenesis

Disrupted architecture Loss of funcMon Aberrant hepatocytes regeneraMon

Liver failure Portal HT

Cirrhosis

Liver Transplant

Hepatocellular Carcinoma Removal of underlying cause

An<fibro<c drug

Normal Liver

Early Fibrosis Cirrhosis

Ak<fasi sel stelate





•  Keluhan utama •  Keluhan penyerta •  Penggunaan alkohol jangka

panjang •  Riwayat diabetes atau sindroma

metabolik •  Riwayat gagal jantung •  Riwayat narkoba sunMk •  Riwayat infeksi hepaMMs B/

hepaMMs C •  Riwayat keluarga dengan SH /

hepaMMs / hepatoma •  Penyakit autoimun :

–  Autoimun hepaMMs –  Primary biliary cirrhocis –  Primary sclerosing cholangiMs



Tanda Penyebab

Spider angioma Estradiol meningkat

Palmar erytema Gangguan metabolisme hormon sex

Perubahan kuku -‐Muehche’s lines -‐Terry’s nail -‐Clubbing

-‐hipoalbumin -‐hipoalbumin -‐hipoalbumin

OsteoartropaM hipertrofi Chronic proliveraMve periosMMs

Kontraktur dupuytren Proliferasi fibroplasMk dan gangguan deposit kolagen

GinekomasMa Estradiol meningkat

Hipogonadism Gangguan gonad primer, supresi hipofise, atau hipotalamus

Perubahan ukuran haM Hipertensi porta

Splenomegali Hipertensi porta

Caput medusae Hipertensi porta

Fetor hepaMs Diamethyl sulfide meningkat

Ikterus Bilirubin meningkat

Asterixis/ flapping tremor EnsefalopaM hepaMkum

Buku ajar PAPDI Edisi VI



•  Darah lengkap : PLT <150.000, Pansitopenia •  Peningkatan Bilirubin •  SGOT/SGPT •  Alkali fosfatase, gamma GT •  Serum Elektroforesis Protein •  Hipoalbumin •  AFP (Alfa Feto Protein) •  HBsAg, AnM HVC •  Profil lipid •  GDP, HbA1C •  Kecurigaan autoimun :

–  AnM nuclear anMbody (ANA) –  AnM SM (AnM smooth muscle anMbody) –  Ceruloplasmin –  Alpha 1-‐anMtripsin



HepaMc Cirrhosis “Polyclonal Gammopathy”

Normal Pahern

Albumin turun

Gamma globulin meningkat



•  Ultrasound (USG) •  Fibro-‐elastography (fibroscan) •  CT-‐scan abdomen •  MRI abdomen



asites

Permukaan liver ireguler

Parenkim liver Hiperekoik heterogen

Splenomegali



Splenomegali

Nodular surface Hipertensi dan dilatasi vena porta

Vena collateral Pada dinding abdomen





•  Sesuai dengan konsensus Baveno IV, klasifikasi SH dibagi menjadi 4, berdasarkan adanya Mdaknya varises, asites, dan perdarahan : –  Stadium 1 : Mdak ada varises, Mdak ada asites –  Stadium 2 : varises (+), Mdak ada asites –  Stadium 3 : asites dengan/tanpa varises –  Stadium 4 : perdarahan dengan/tanpa asites



Diagnosis Kinis

Gold Standar Diagnosis

Tanda kegagalan fungsi ha< & hipertensi porta

BIOPSI HATI





•  Terapi nutrisi : Mnggi kalori, Mnggi protein (jika Mdak ada ensefalopaM)

•  Hindari obat hepatotoksik (alkohol, NSAID) •  Eradikasi virus : hepaMMs B dan hepaMMs C •  Tatalaksana penyebab sirosis •  Tatalaksana terhadap komplikasi :

q  Asites dan edema q  Perdarahan varises q  EnsefalopaM hepaMk q  Sindroma hepatorenal q  KoagulopaM




Underfill Overflow Vasodilata<on

Sirosis

Hipertensi Portal

Retensi Natrium Primer di ginjal

Vasodilatasi arterial perifer

Ascites

Penurunan volume intravaskular

Retensi Natrium Di ginjal

Peningkatan volume darah

Penurunan volume intravaskular

Retensi Natrium Di ginjal

Asites

AkMfasi RAAS



•  Inspeksi : perut membesar, hernia umbilikalis

•  Tanda sMgmata penyakit haM kronis •  Shijing dullness, pudle sign, tes undulasi


Lakukan parasintesis diagnos<k


•  Parasintesis diagnosMk : 1.  Gambaran makroskopis (serous, chylous, hemoragik) 2.   Gradien albumin serum (SAAG Serum to Ascites Albumin

Gradient) 3.   Hitung sel à

•  PMN >250 : peritoniMs bakterial spontan •  Peningkatan MN : peritoneum TB atau keganasan

4.   Biakan kuman



Serum to Ascites Albumin Gradient

Gradien <nggi >1.1 g/dL •  Sirosis haM •  Gagal haM akut •  Metastase haM •  Gagal jantung kongesMf •  Sindroma budd-‐chairi •  Miksedema

Gradien rendah <1.1 g/dL •  Karsinoma peritoneum •  PeritoniMs TB •  Asites surgikal •  Asites biliaris •  Penyakit jaringan ikat •  Sindroma nefroMk •  Asites pankreaMk



1.  Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari

2.  Diet rendah natrium : 2000 mg/hari 3.  DiureMka

u  Spironolacton : dosis inisial 100 mg dinaikkan seMap 3-‐5 hari hingga dosis max 400mg

u  Furosemide 4.  Parasintesis

§  Large volume parasintesis : albumin iv 6-‐8 gram/L saat Mndakan






•  Patofisiologi : translokasi kuman dari usus ke rongga perut (asites)

•  Gejala : demam, menggigil, nyeri perut, diare, asites yang bertambah buruk

•  Pencegahan SBP à –  diberikan pada pasien dg perdarahan varises, recurrent SBP, kadar

protein rendah dalam asites à p.o ciprofloxacin, norfloxacin, cotrimoxazole

•  Terapi SBP : –  Drug of choice : Cefotaxim 2gram 2-‐3x/hari (selama 5 hari) –  Cejriaxone, amoicalv, flouroquinolon

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas Airlangga




Ala L Sharara & Don C Rockey Gastroesophageal Variceal Hemorrhage NEJM 2001;345:669-‐681

Jika tekanan vena porta lebih dari 5mmHg

Peningkatan resistensi intra hepa<k, akibat proses fibrosis sinusoid


§  Pasien datang dg hematemesis dan/atau melena

§  Sekali varises pernah berdarah à cenderung untuk berdarah lagi à mortalitas 30-‐35%


Grade 1 Grade 2 Grade 3

Small, straight varices Enlarged, tortuous varices <1/3 lumen esophagus

Large, coil-‐shaped varices >1/3 lumen esophagus

Hyn Woong Lee, Young Hoon Youn Endoscopic Treatment of Esophageal Varices A Comprehensive Atlas “TherapeuMc GastrointesMnal Endoscopy” Springer. 2nd Ed. 2019




•  Tatalaksana VE yang <dak berdarah : –  Propanolol 2x 40-‐80 mg po –  Isosorbid mononitrat 2x 20mg po –  Terapi endoskopi –  TIPS –  Transplantasi haM



•  Tatalaksana Perdarahan Varises Akut –  Resusitasi ABC –  Pemasangan NGT & kumbah lambung –  Cek faal hemostaMs (PPT/APTT) –  Ocreo<de (sandosta<n) : dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan infus 25,cg/jam

selama 8-‐24 jam atau sampai perdarahana berhenM (1 amp/1cc = 0,1mg ≈ 100 mcg)

–  Atau Somatosta<on : dosis bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan 250 mcg/jam selama 12-‐24 jam sampai perdarahan berhenM (1amp/1 cc = 3mg ≈ 3000 mcg)

–  An<bio<ka board spectrum –  PPI : bolus omeprazole 80mg, dilanjutkan 8mg/kgBB/72 jam pump

(esomeprazole/pantoprazole) –  Lactulose –  Asam tranexamat –  Vit K : 3x1 amp –  Terapi endoskopi : skleroterapi atau ligasi



Journal of Hepatology 2014 vol 60:643-‐653








Huiying Zhao et al. Endoscopic variceal ligaMon with mulM-‐band technique for treaMng UGI hemorrhage Int J Clin Exp Med 2016;9(6):11796-‐11802






•  Hipoprotrombinemia akibat malnutrisi dan defisiensi vitamin K à pemberian vitamin K

•  Fresh Frozen Plasma (FFP) à Jika INR >1,5 atau terjadi perdarahan dan sebelum Mndakan invasif

•  Tranfusi trombosit jika PLT <20.000








Hipoperfusi renal

Kerusakan tubulus secara langsung

Sitokin inflamasi

Disfungsi mikrovaskular


Manajemen Sindroma

Hepatorenal


q  Stop diureMk atau B-‐blocker q  Stop obat-‐obat vasodilators, NSAID, dan

obat nefroMksik lain q  Memperbaiki hidrasi adekuat q  Memperbaiki gangguan elektrolit q  Terlipressin : memperbaiki vasodilatasi

arterial splanik q  Albumin : memperbaiki volume sirkulasi

efekMf dan memperbaiki kontrakMlitas jantung

q  TIPS q  Transplantasi haM






Derajat EH Gejala Tanda

I. Prodromal AfekMf hilang, eufori depresi, apaM, kelakua Mdak wajar, perubahan kebiasaan Mdur

Asteriksis, kesulitan bicara, kesulitan menulis

II. Koma mengancam Kebingungan, disorientasi, mengantuk Asteriksis, fetor hepaMk

III. Koma ringan Kebingungan nyata, dapat bangun dari Mdur, bereaksi terhadap rangsangan

Asteriksis, fetor hepaMk, lengan kaku, hiperefleks, klonus, refleks menggenggam, menghisap

IV. Koma dalam Tidak sadar, hilang reaksi rangsangan Fetor hepaMk, tonus otot hilang

Asterixis / flapping tremmor



•  Mencari faktor pencetus : –  konsMpasi –  infeksi –  gangguan elektrolit –  Hipoglikemia –  Penurunan fungsi liver berat

•  Terapi : q  Laktulosa : 60 – 120 cc/hari.

o  Berfungsi untuk merangsang defekasi dan menghambat penyerapan amonia q  Neomicin 2-‐4 gram/hari q  Pemberian nutrisi yang adekwat, restriksi/eliminasi protein q  Mengatasi faktor pencetus q  An<bio<ka q  Pemberian asam amino rantai cabang

o  Tujuan : memenuhi kebutuhan kalori, mengurangi asam amino aromaMk, mengurangi hiperamonia, memperbaiki sintesis katekolamin di perider.


1.  Sirosis merupakan akhir dari perjalanan penyakit liver kronis, yang ditandai dengan fibrosis luas dan perubahan arsitektur haM

2.  Dua patofisiologi SH : Kegagalan fungsi liver dan hipertensi porta

3.  EMologi SH : infeksi virus dan noninfeksi virus (NASH, CHF, Autoimun, dll)

4.  Diagnosis SH : §  Diagnosis klinis : ikterus, asites, ginekomasM, vena kolateral, spider

nevi, perdarahan varises §  Diagnosis laboratoium : DL, SGOT/SGPT, bilirubin, HBsAg, AnM HCV,

elektroforesis protein, albumin, faal hemostasis, dll §  Diagnosis pencitraan : USG, CT scan, MRI, Fibroscan §  Biopsi haM




5.  Komplikasi yang sering terjadi : §  Varises esofagus §  Asites – SBP §  EnsefalopaM hepaMkum §  KoagulopaM §  Sindroma hepatorenal

6.  Prinsip tatalaksana SH : §  Terapi suporMf : nutrisi, restriksi natrium, Mrah baring §  Mencegah kerusakan haM lebih lanjut : mengobaM penyakit dasar §  MengobaM komplikasi sirosis §  Deteksi dini kanker haM §  Transplantasi haM

dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd

Date post:	01-Oct-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	7 times
Download:	0 times

Pato siologi – Diagnosis – Komplikasi Kronis – Tatalaksana ...

Documents