QUEMADURAS

Definición

Se definen las quemaduras como un conjunto de fenómenos locales y sistémicos que resultan de la acción de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes químicos en la superficie corporal

Etiología

El agente causal de quemaduras más frecuente es el fuego.

Generalmente, las quemaduras son irregulares, tanto por su localización como por las diferentes profundidades en que aparecen.

Etiología Las quemaduras

llamadas de flash, son producidas por una breve, pero intensa, exposición a la fuente de calor

Que suele ser provocada por ignición o explosión de gases.

Dichas quemaduras, si no se quema la ropa, suele ser de segundo grado y, en general, no revisten gran importancia.

Etiología

Las quemaduras por contacto son aquellas en las que un material candente entra en contacto con la piel del paciente

Suelen ser quemaduras bien circunscritas, de poca extensión, pero profundas.

Etiología

Las quemaduras producidas por exposición a agentes químicos corrosivos suele ser serpiginosas, con rápida aparición de edema e inflamación de los tejidos subyacentes.

Etiología

Las quemaduras eléctricas son, en general, de poca extensión, pero de gran profundidad.

Dependerán tanto de la intensidad de la corriente, como de la resistencia del propio individuo.

Etiología

Las quemaduras por escaldadura son producidas, generalmente, por agua o aceite

Su localización suele ser múltiple, de bordes irregulares y de profundidad variable y dependen, en general, del tiempo de exposición.

Profundidad de la quemadura

GRADO IGRADO IIGRADO IIIGRADO IV

Quemadura de primer grado

Exposición solar

Eritema, dolor y ausencia de ampollas

Descamación de 7 a 10 días

No pone en peligro la vida

Quemadura de primer grado Compromete la epidermis

únicamente

No requiere reemplazo de liquido intravenoso

No queda cicatriz ni datos de pigmentación

Quemadura de segundo grado De espesor parcial Alcanza porciones

variables de la dermis Aparición roja o moteada

con edema asociado y formación de ampollas

Superficie apariencia húmeda y exudativa

Hipersensibilidad dolorosa

Quemaduras de segundo grado

Cuando son superficiales se denomina tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a 14 días sin dejar secuelas importantes

El tipo AB cuando destruyen parte importante de la dermis la cicatrización se produce después de 18 días , se produce una cicatriz de mala calidad

Quemaduras de tercer grado

De espesor completo Tipo B Destruye toda la dermis No deja resto dérmicos o

epidérmicos que produzcan la epitelización

La cicatrización se produce de segunda intensión

Quemaduras de tercer grado

Tiene un color oscuro y apariencia de cuero

La piel puede presentar traslucida, moteada o blanca como cera

La superficie puede estar roja y no blanquearse a la presión

La superficie es indolora y generalmente seca

Quemadura de cuarto grado

Implica destrucción de musculo o estructuras óseas

Generalmente el resultado de energía por electricidad

Etiología

Según el mecanismo de producción y el tipo de quemadura, podremos distinguir:

Exposición solar: producen por lo general quemaduras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras dérmicas superficiales (QIIa).

Etiología

Electricidad de alto voltaje: quemaduras subdérmicas superficiales y profundas (QIII y QIV).

Contacto: dérmica profunda y subdérmica (QIIb y QIII).

Química: dérmica profunda y subdérmica (QIIb y QIII).

Lumbre baja: subdérmica y subdérmica profunda (QIII y QIV).

Etiología

Líquido caliente: suele provocar quemaduras dérmicas superficiales y profundas (QIIa y QIIb).

Explosión: ocasiona quemaduras dérmicas superficiales y profundas (QIIa y QIIb).

Electricidad de bajo voltaje: quemaduras dérmicas superficiales, profundas y ocasionalmente subdérmica (QIIa, QIIb y QIII).

Superficie Corporal

La “regla de los 9” es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura

La configuración del cuerpo del adulto que divide en regiones anatómicas que representan 9% o un múltiplo de 9 respecto a la superficie corporal

Regla de los 9 en adultos

La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal, esta pauta es útil es para calcular la extensión de las quemaduras de contorno irregular

Superficie corporal

La superficie corporal de los niños es muy diferente

La cabeza del lactante (doble que de un adulto normal) o niño pequeño representa una proporción mayor a la superficie corporal

La extremidades representan una proporción menor que en el adulto

Regla de los 9 en lactantes o niños

Fisiopatología de las quemadurasDESPUÉS DE UNA QUEMADURA EL FLUIDO SE ACUMULA RÁPIDAMENTE EN LA HERIDA Y , EN MENOS GRADO, EN TEJIDO QUE NO PRESENTAN QUEMADURAS

Fisiopatología

Si la quemadura involucra al menos del 15 al 20% del cuerpo, se desarrollará un choque hipovolemico a menos que sea rápidamente intervenido

La formación de edema es más rápido en las primeras 6 a 8 horas después de la lesión, pero continua de 18 a 24 hrs después

Fisiopatología Consecuencias hemodinámicas

Fisiopatología Sistema cardiocirculatorio

Fisiopatología

Sistema respiratorio

Fisiopatología

Renal El riñón es el órgano que se afecta de manera

más rápida

Valoración de las quemaduras

En la valoración de las quemaduras se debe incluir los siguientes puntos: Profundidad de la quemadura Extensión de la quemadura Localización de la quemadura Agente causal Lesiones asociadas Tiempo transcurrido desde el

accidente

Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados

VÍA AÉREADETENER PROCESO DE QUEMADURALÍNEAS INTRAVENOSAS

Vía aérea La vía aérea suproglótica es en extremo

susceptible a obstruirse Las situaciones clínicas que sugieren lesión

por inhalación incluyen:1. Quemaduras faciales de cuello2. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales3. Depósitos carbonáceos y cambios

inflamatorios agudos en la orofaringe4. Esputo carbonáceo5. Ronquera

Vía aérea6. Historia de confusión mental y/o

encierro en lugar en llamas7. Exposición con quemaduras en cabeza

y torso8. Niveles de carboxihemoglobina

mayores de 10% en pacientes involucrados en un incendio

Traslado al paciente al centro de quemados

Intubación endotraqueal antes de iniciar el traslado

Detener proceso de quemadura

Debe quitársele toda la ropa al paciente Las telas sintéticas se encienden y

se derriten hasta quedar como residuo plástico

Los polvos deben cepillarse de la herida

Lavarse las aéreas en forma abundante

El paciente deberá ser cubierto con cobertores limpios y secos para prevenir hipotermia

Líneas intravenosas Cualquier paciente con más del 20% de

superficie corporal necesita apoyo circulatorio de volumen

Luego de establecer vía aérea permeable y tratar de inmediato las lesiones letales

Acceso intravenoso

Líneas intravenosas Línea intravenosa de grueso calibre (#16)

En vena periférica grande La piel quemada no impide la colocación del

catéter

Infusión con Lactato de Ringer

Revisión secundaria y acciones asociadaso Examen físicoo Hoja de control de balance de líquidoso Determinaciones básales para el paciente con

quemaduras graves o Quemaduras circunferencias de las extremidades:

mantenimiento de la circulación periféricao Cuidado de las heridaso Requerimientos en caso de quemaduras especiales

Examen Físico

Se deben tomar las siguientes medidas: Estimar la extensión y la profundidad de la

quemadura Evaluar las posibles lesiones asociadas Pesar al paciente

Hoja de control y balance de líquidos

Indicar el manejo del paciente desde el momento en que se ingresa al departamento de urgencias

Esta hoja se debe acompañar al paciente cuando sea trasladado a una unidad de quemados

a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y

enzimas cardiacasi. Niveles de COHb si

corresponde.

Determinaciones basales para el paciente con quemaduras graves

b. Radiografías Tórax

Antes y después de la intubación y del catéter central

Exámenes radiológicos adicionales

Quemaduras circunferencia de las extremidades: mantenimiento de la circulación periférica

1. Quitar anillos y pulseras2. Evaluar el estado de circulación distal

• Cianosis• Deterioro del llenado capilar• Signos de neurológico progresivo

3. Escarotomía, con previa consulta al cirujano• No son necesarias antes de las 6 hrs después de la

quemadura4. Es muy rara la necesidad de fasciotomía

Inserción de sonda nasogástrica Se debe colocar y conectarla a succión

si el paciente tiene nauseas, vomito o distención abdominal, o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal

Narcóticos, analgésicos y sedantes

Habrá una mejor respuesta si se administra oxigeno y líquidos adicionales si se dan narcóticos, analgésicos y sedantes

Narcóticos en dosis bajas y frecuentes por vía intravenosa

Cuidado de las heridas Las quemaduras de 2do grado son

dolorosas cuando pasan corrientes de aire sobre la superficie quemada

Cubrir delicadamente con sabanas limpias alivia el dolor y desviar las corrientes de aire

Cualquier medicamento aplicado con anterioridad debe ser removido antes de administración de agentes tópicos antibacterianos

Las compresas frías pueden causar hipotermias

No se debe aplicar agua fría en pacientes con quemaduras extensas

Antibióticos

Los profilácticos no están indicados en el periodo inicial después de una quemadura

Deben ser reservados para el tratamiento de infección establecida

Tétanos Es muy importante la determinación del estado de

inmunización antitetánica del paciente

Manejo de la herida por quemadurasMANEJO TÓPICOMANEJO DE LAS HERIDAS POCO PROFUNDASTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERIDAS PROFUNDASTRATAMIENTO DE HERIDAS EXTENSAS Y PROFUNDAS

Algoritmos de tratamiento para las tres quemaduras, por profundidad, clínicamente importantes

Profundidad de la herida

Nivel de la herida

Características clínicas

Tratamiento Resultados usuales

Superficiales espesor parcial

Dermis papilar •Ampolla•Eritema•Relleno capilar•Sensación de dolor intacta

•Profilaxis antitetánica•Limpieza de la herida•Agente tópico (ej. Sulfaniazida de plata 1%)•Vendaje con gasas estériles•Terapia física

•Epitelización de 7 a 21 días•Raramente se forma cicatriz hipertrófica•Regreso a la función normal

Parcialmente profundas o de espesor parcial

Dermis reticular •Ampollas•Color blanco o amarillo•Sensación de dolor ausente

•Como en las superficiales•Escisión quirúrgica temprana •Injerto de piel como poción

•Epitelización de 7-21 días en ausencia de cirugía•Comúnmente cicatriz hipertrófica•Regreso a funciones tempranas con terapia quirúrgica

Profundidad de la herida

Nivel de la herida

Características clínicas

Tratamiento Resultados usuales

Espesor total Grasa subcutánea,

fascia, musculo o hueso

•Las ampollas puede no presentarse•Piel sin elasticidad, arrugada que aparecen sobre prominencias óseas•No hay rellenado capilar•Pueden ser visibles venas subcutáneas trombosadas •Ausencias de dolor

•Como en las superficiales•Escisión de la herida e injertos lo más pronto posible

•Frecuentemente limitación funcional•Cicatriz hipertrófica mayormente al margen de los injertos

Requerimiento en caso de quemadura especiales Las sustancias químicas que producen quemaduras son

generalmente ácidos, álcalis o derivados de petróleo

Requerimiento en caso de quemadura especiales

Es indispensable remover la sustancia y dar atención inmediata a la herida Grandes cantidades de agua, mínimo de

20 a 30 minutos Quemaduras alcalinas en ojo irrigación

continua primeras 8 horas después de la quemadura

Cánula de pequeño calibre en saco conjuntivo palpebral

Si es polvo seco debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar con agua

Requerimiento en caso de quemadura especiales

Quemaduras eléctricas Por lo general son más graves de lo que aparentan

en la superficie1. Atención del vía aérea y ventilación2. Establecimiento de la vía intravenosa3. Monitoreo electrocardiográfico4. Colocación de sonda vesical5. Administración de líquidos 6. Corregir acidosis metabólica

Trasladar…

Realizar breve historia clínica del paciente, con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual de la quemadura,tiempo de exposición, medidas aplicadas.

Indagar sobre antecedentes mórbidos del paciente, (patologías crónicas, alergias a medicamentos, etc.)

Posteriormente se debe seguir con una completa exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas.

Régimen absoluto ( generalmente hiperproteico)

Monitorización de los signos vitalesPresión arterialFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaSaturación O2.

Manejo de la vía aéreaMantener vía aérea permeable protegiéndola siempre, esto incluye el control de la columna vertebral.

Administrar oxigeno según requerimientos del paciente previa evaluación del patrón respiratorio con auscultación de campos pulmonares.

Realizar ECG antes y después de la monitorización.

Colocar al paciente semi Fowler- fowler ( si no existe contraindicación)

Elevar extremidad quemada, FlebotomíaInstalación de 2 vías venosas de grueso calibre, muestra de sangre arterial (gasometría) y venosa ( exámenes).Reposición de líquidos ( suero fisiológico, ringer lactato).

Administración de medicamentos: Analgésicos, sedantes.

Balance hídrico estricto:Medir ingresos y egresos incluyendo el cálculo perdidas insensibles.

Instalación de sonda Foley:Medir diuresis estricta y toma de exámenes. Instalación de sonda nasogástrica:Descomprimir la cavidad gástrica para evitar riesgo de aspiración.

Tratamiento de las quemaduras:Dependiendo de la valoración del paciente se realizaran los distintos tipos de tratamiento; generales, locales y quirúrgicos.

Identificación de riesgos:Infección de la herida, sepsis, shock, pérdida de la estética corporal.

Vigilancia de la piel: para valorar o evaluar signos de infección que pudieran agravar aun más la condición del paciente.

Curación de heridas:suero fisiológico, suero ringer lactato.

Manejo de la ansiedad:Escucha activa, apoyo emocional, y explicando el o los procedimientos en todo momento al paciente y familia.

La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como gram negativas.

La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatrización, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.

Neurológicas: - Convulsiones.- Delirios.

Renales: - IRA.- ITU.

Alteraciones hidroelectrolíticas: - Hiponatremia.- Hiperkalemia.

Cardiovasculares:- Alteraciones del ritmo cardiaco.- Infarto agudo al miocardio.

Pulmonares:-Neumonía.-Síndrome de distress respiratorio.

Hematológicas:-Anemia.-Neutropenia.-Trombocitopenia.

Inmunológicas:- Supresión de linfocitos T.- Alteraciones en los

macrófagos.

• NO aplicar cremas.

• NO aplicar vaselina.

• NO colocar sábila o aloe vera

• NO aplicar clara de huevo

• NO aplicar pasta de dientes.

• NO aplicar café.

• NO aplicar aceite ni margarina.

• NO colocar hielo.

• NO aplicar antibióticos dérmicos.

• No aplicar harinas

• No aplicar agua con hielo o agua de la

nevera.

"La manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su interés de mejorar la condición humana de las próximas generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones individuales".Javier Pérez de Cuellar

Secretario General Naciones Unidas. 1990.