Review of Ophthalmology México, Edición Mayo Junio 2009

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / MAYO - JUNIO 2009/ Edición # 33

Grandes Tendenciasen la Cirugía de Catarata de Incisión Pequeña

Stellaris, la nueva experienciaen faco con microincisión

En Cirugía de Catarata: ¿Es Necesario un Anestesiólogo?

Evalución clínica, paquimétrica y microscópica del endotelio corneal, posterior a facoemulsifi cación con ultrasonido torsional (ozil)

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DR RAUL SUÁREZ S.Jefe del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva

Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Estimados colegas

Deseo que los pasados eventos por los que atra-vesó nuestro país y está atravesando el mundo, no les hayan afectado en lo personal ni en lo familiar.

En este número, nos hemos enfocado en pre-sentar lo último en técnicas quirúrgicas con res-pecto a lo que se ha defi nido como la microinci-sión en cirugía de catarata.

Desde mi punto de vista, la catarata se ha con-vertido ya en un procedimiento refractivo y, de esta manera, los tiempos en que el paciente sometido a extracción de catarata aceptaba de buena gana, usar refracción aérea en el postope-

ratorio, pasaron a la historia.

Hoy en día, los pacientes están informados y saben que es posible tener una buena agudeza visual en el postoperatorio sin requerir corrección.

El astigmatismo inducido es prácticamente inexistente en los procedimientos con microincisión lo que genera una recuperación visual temprana; además no se requiere de su-turas lo que en catarata, se convierte en uno de los mayores avances en este procedimiento.

Por otra parte, las incisiones más pequeñas favorecen un mayor control transoperatorio de los fl uidos evitando ines-tabilidad de la cámara anterior.

Sé que la información que en este número encontrarán, les será de gran utilidad en su práctica diaria.

EDITOR CLÍNICO

Raul G. Suárez Sánchez

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA

CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTEDr.Enrique Graue Weichers

SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA

Dr. Jorge Octavio S. Villar Kuri

ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO

Dr.Benito Celis Suazo

HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

Dr. Rene Cano Hidalgo

INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Dra. Bertha Garibay

ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO

Dra. Guadalupe Tenorio Guajardo

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

Dr Jose Luis Domenzaín Afendulis

HOSPITAL MILITAR

Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera

IMSS PUEBLA

Dr. Humberto Sayavedra Madrigal

HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA

Dra.Laura Leticia Arroyo Muñoz

REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Dra.Lourdes Arellanes García

REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Dr. Pedro Gomez

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO

POR SUB-ESPECIALIDAD

Dr. José Fernando Pérez Pérez

CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO

Dra. Thamar Gómez Villegas

ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA

Dra. Claudia Recillas Gispert

CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

OCULARES

Dra. Enriqueta Hofmann Blancas

ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Dra. Adriana Hernández López

CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Dr. Humberto López García

SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA

Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo

ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA

Dr. Alejandro Cruz Hernández

ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dra. Laura Yelitza Romero Castillo

COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

Dra. Alicia Lozano Pratt

CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editorial

mayo - junio 2009 / Edición # 33

Noticias06.

Stellaris, la nueva experienciaen faco con microincisión

08.

En Cirugía de Catarata:¿Es Necesario un anestesiólogo?Christopher Kent

12.

Grandes Tendencias en la Cirugíade Catarata de Incisión PequeñaWalter Bethke

19.

Evalución clínica, paquimétrica y microscópica del endotelio corneal, posterior a facoemulsifi caciónultrasonido torsional (ozil)

24.

PublireportajeLaboratorios Grin

30.

Directorio32.

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Sergio PlotnicoffIsett Rodríguez

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director de Operaciones Directora México

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Evento28.

Noticias

mayo - junio 20096

KEELER LE DALA BIENVENIDA A LES DÍAZCon el objetivo de incrementar los canales de comunica-ción con todos sus clientes y proveedores, Keeler ha nom-brado a Les Díaz como responsable de las regiones de Méxi-co y Suramérica.

El Sr. Díaz es originario de México pero se trasladó a vivir a Texas desde los 13 años, lo que le ha permitido asimilar las características tanto de la cultura latina como de la nor-teamericana. Su experiencia laboral ha incluido el trabajo con cirujanos plásticos tanto en Estados Unidos como en Latinoamérica y los últimos años trabajó en cardiología para el Boston Scientifi c and St. Jude Medical.

Para contactarse con Les Díaz favor escribirle al correo:[email protected]. Cell 214-793-1077

ROCOL PRESENTE EN MÉXICO Y PERÚCON EL EXCIMER LÁSER AMARISLos días 12 y 13 de mar-zo, se llevó a cabo el XVI Curso Regional Pana-mericano de Oftalmo-logía en Lima, Perú. En la muestra comercial de este evento científi co, al que asistieron profesionales de la sa-lud visual de todo el continente, estuvo presente Rocol S.A. promocionando el Schwind Amaris Excimer Láser, equipo lí-der en cirugía refractiva de la casa alemana Schwind Eye Tech Solutions.

Rocol también estuvo presente en el XIV Congreso Internacio-nal KMSG (Keratomileusis Study Group), el cual se celebró en Puerto Vallarta, México, del 12 al 14 de Marzo . En este con-greso, el Schwind Amaris Excimer Láser también causó gran interés entre la comunidad científi ca por sus avances tecno-lógicos y ventajas clínicas tanto para el paciente como para el Oftalmólogo, razones que le han merecido varios galardones de la industria de la tecnología médica en Estados Unidos y Europa.

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en faco con microincisión

Stellaris, la nueva experiencia

LOS EXPERTOS HABLAN…

El Dr. Carlos Eduardo Martínez Franco es Cirujano Oftalmólogo, con subespecialidad en segmento anterior y realizó su práctica

académica en el Hospital “Dr. Luis Sánchez Bul-nes, Asociación para Evitar la Ceguera en México, IAP”. Actualmente, ocupa la Jefatura de Servicio de la Clínica 3 de este Hospital. Acompañado del Lic. Pablo Miguel Ramírez, Gerente de Mercadotecnia de la línea Quirúrgica de Bausch & Lomb México, el Dr. Martínez Franco nos habló de su experiencia con Stellaris.

ROO: Buenos días, vamos a hablar del STELLARIS ® VISION ENHANCEMENT SYSTEM. ¿Cuáles han sido los mayores benefi cios que presenta este equipo en lo que respecta a los avances en Cirugía de catarata?

Dr. Carlos Martínez Franco: Muy buenos días, Yo creo que antes que nada, todo va orientado a que la cirugía de catarata sea lo menos invasiva posible; es decir, que los puertos de entrada para retirar la catarata sean lo más pequeños posible. Tiempo

atrás, las cirugías empezaban abriendo una incisión de 3.5mm y terminábamos ampliando esta incisión a 5.0mm para poder meter la lente. Con el tiempo, y ya con lentes plegables, comenzamos a llevar a cabo incisiones de 3.0mm, 2.8mm, 2.2mm y así sucesiva-mente hasta llegar a la micro incisión que estamos utilizando ahora de 1.8mm. Esta nueva tecnología, nos ha benefi ciado directamente a los cirujanos en el sentido de que tenemos mucho mayor control y estabilidad de la cámara anterior, con un uso mucho menor de poder y tiempo de ultrasonido, lo cual re-percute en un mucho menor trauma y daño al ojo.

ROO: Háblenos más ampliamente de la estabilidad de cámara como uno de los bene-fi cios que brinda esta nueva tecnología.

CMF: Con esta nueva tecnología se evita, lo que en términos americanos conocemos como “SURGE”, que es el colapso de cámara anterior. Con la mayoría de los aparatos de facoemulsifi cación, en el momento que la punta de la pieza de mano queda ocluida, y el mismo mecanismo de aspiración hace que se aspire el fragmento de catarata y quede libre la vía, se corre el riesgo de aspirar contenido fl uídico de la cámara anterior produciendo un colapso de la cámara. Ese colapso e inestabilidad de la cámara es lo que le llamamos “Surge”. Afortunadamente, con esta nueva tecnología y la digitalización y programación de esta máquina hacen que estos controles nos den más estabilidad, dependiendo del tipo de bomba que utilicemos. En el caso de Stellaris ® Vision Enhancement System, a nosotros nos gusta la máquina de fl ujo, que en realidad es una máquina peristáltica con un muy buen control de la cámara anterior.

ROO: Por parte de Bausch & Lomb, Lic. Pablo Miguel Ramírez, háblenos de este equipo

PMR: Stellaris ® Vision Enhancement System,

*Nota de Portada

Dr. Carlos Eduardo Martínez y Lic. Pablo Miguel Ramírez

9mayo - junio 2009

ha sido diseñado basándonos en los comentarios que alrededor del mundo, doscientos cirujanos, nos han dado acerca de lo que realmente necesitan y lo que realmente les gusta y Bausch & Lomb está presentando su plataforma de microincisión en medidas de 1.8mm, la cual está constituida por el Stellaris®, el lente Akreos MICS y el instrumental quirúrgico, necesario para tener una inci-sión de 1.8mm de principio a fi n de la cirugía.

ROO: ¿Qué nos puede decir de su experiencia con esta nueva tecnología?

CMF: Mi experiencia con esta nueva tecnología abarca un promedio de 8 meses, los cuales me he ido familiarizando y bus-cando los mejores parámetros y lo que he encontrado son dos cosas principales: Es la cuarta generación de facoemulsifi cadores de Bausch & Lomb (Premier, Millenium) teníamos muy buena impresión en lo que a poder se refería; sin embargo, teníamos cierta desconfi anza con los vacíos tan agresivos que daba la má-quina, esto debido a sus sistema de bomba Venturi, el cual po-día provocar un cierto colapso de la cámara anterior. Afortuna-damente, en esta nueva máquina, Bausch & Lomb se enfocó en solucionar este aspecto con su bomba de fl ujo que es peristáltica en su manejo de dinámica de fl uidos. Es muy buena, y aquí combinamos el poder de ultrasonido con la seguridad de la bomba peristáltica, obteniendo, de esta manera, lo mejor de dos máquinas diferentes.

ROO: ¿Podría decirse que esta nueva tecnología responde a las necesidades de los cirujanos así como a las nuevas tenden-cias a nivel mundial?

CMF: Sí. De hecho, lo mejor es que tiene una capacidad muy buena de poder. Usamos menos poder de faco con parámetros de 20% o 30% de poder de ultrasonido y, con su modalidad de hiperpulsos, podemos tener resultados muy buenos con muy poco poder y por lo tanto un mucho menor edema y pérdida de células endoteliales. De hecho hemos comprobado esto en un protocolo que hemos estado corriendo durante los últimos seis meses, en el cual hemos obtenido resultados muy buenos en este sentido.

ROO: Lic. Pablo ¿Qué más ventajas tiene esta tecnología?

PMR: Específi camente en cuanto a Stellaris®, los benefi cios bási-cos que manejamos la promoción del equipo, son facilidad de uso, efi cacia y seguridad, sobre todo, en cámara anterior.

ROO: ¿Dr. Martínez Franco, de qué manera ha compro-bado estas tres ventajas de las cuales el Lic. Pablo nos habla Efi ciencia, Efi cacia y Seguridad de Uso?

CMF: Seguridad: el punto más importante que buscamos durante la cirugía es el de no perder el control de la estabilidad de la cámara anterior; es decir, evitar el colapso y que los fragmentos de catarata que tenemos no nos estén haciendo repulsión y estén revoloteando en la cámara anterior. Este fenómeno se ha disminuido muchísimo. El equipo tiene muy buena potencia, la cual como explicaba, a un

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EL RS-3000 no tiene una marca CE. El RS-3000 se lanzará en un futuro próximo.


30% de su capacidad tiene una facilidad de remover, y hacer, ya sean surcos en la técnica inicial de Stop and Chop o poder fi jar con un vacio elevado sin te-ner el colapso el trozo del núcleo para poder hacer Phaco chop y seguridad en el sentido también de que no hay mayor pérdida de células endoteliales, no hay edema, no hay quemaduras ya que con su capacidad de poder, se considera un faco frío en la punta y apre-tando el pedal, no se siente el cambio que produce el calor ni se perciben quemaduras cuando se ocluye la solución y se tapa la punta y, sobre todo, también la sencillez, afortunadamente el software está hecho para poder manipularlo, ya sea en Phaco Chop, en Stop and Chop, es muy sencillo el equipo, se pueden ir moviendo los parámetros directamente en su touch screen o programando previamente el pedal, se pue-den mover parámetros apretando el mismo. Por eso es seguro y muy efi ciente.

ROO: ¿Cuál es el papel de los parámetros en cuanto a la seguridad y efi ciencia en su uso?

CMF: Inicialmente, cuando comenzamos a usar el poder de facoemulsifi cación, alrededor de 1990, el principio era la cavitación, con el tiempo se fue dejando, diciendo que la cavitación era una energía que no era la efi ciente, era más bien el efecto mecánico, pero estudios de médicos muy reconocidos, han demostrado que la cavitación juega un papel primordial en la facoemulsifi cación del núcleo, que consiste realmente en la compresión antero-posterior de la punta de la pieza de mano, que en el caso del Stellaris® es de 100 micras, en el momento en que va hacia adelante hace una compresión y al momento de retraerse hace un efecto negativo en donde se hacen burbujas, esa expansión de las burbujas, al momento que se vuelven a colapsar, en un fenómeno conocido como implosión , producen o emanan una energía

que es la que se trasmite hacia el trozo del núcleo y es la que lo emulsifi ca, más que el efecto mecánico. Es un efecto de la combinación de ambos, aunque se ha comprobado que es más el efecto de cavitación con desplazamiento antero-posterior el que más efecto tiene en la emulsifi cación.

ROO: Dr. Martínez Franco, sabemos que la pieza de mano está constituida por seis cristales, cuéntenos un poco de su experiencia, con este nuevo diseño…

CMF: Es ergonómica, es delgada, ligera, realmen-te se puede maniobrar muy bien en cámara ante-rior, tiene un grosor un poco más amplio que una pluma, a lo cual estamos acostumbrados al escribir. Básicamente, el hecho de contar con seis cristales es lo que da la efi ciencia de la facoemulsifi cación el cual tiene un movimiento con una frecuencia de 28.5kgz y mantiene el faco frío con la misma poten-cia de ultrasonido, lo cual va en contra de lo que se decía antes: a mayor frecuencia, mayor poder. Las tecnologías anteriores a esta u otro tipo de máqui-nas se desplazan a casi 40kgz , con lo que respecta a la cavitación en donde se ve si el principio el mayor efecto que da es el de buscar el núcleo mediante la cavitación, hay estudios que demuestran que con menor poder y menor frecuencia, en este caso de 28.8kgz hay mayor cavitación y por lo tanto, hay mayor efecto de facoemulsifi cación. Existen unas imágenes muy buenas que habría que ponerlas como demostración de este fenómeno…

ROO: En cuanto a la nueva plataforma MICS de Bausch & Lomb, a la cual pertenece este equi-po, y tiene como fi nalidad trabajar en micro in-cisiones de 1.8mm. ¿Qué benefi cios existen para el cirujano y para el paciente?

CMF: Como inicié la plática, el objetivo principal de la facoemulsifi cación era ser lo menos invasivo para que la rehabilitación fuera lo más rápida posi-ble; entonces, el objetivo de que sea la incisión de 1.8mm es que sea lo menos invasiva, con mucho menor daño endotelial, con una entrada muy her-mética y de rápida recuperación. Con esta incisión, prácticamente no se genera astigmatismo. Normal-mente a todas las heridas de 3.0mm, a mi me gusta poner punto porque estoy convencido de que es más seguro y se puede prevenir una endoftalmitis; sin embargo, he probado que al haber estabilidad de cámara, no hay fuga ni entrada.

ROO: ¿Bausch & Lomb ha diseñado dos bombas, por decirlo así, para los dos tipos de Stellaris®, una bomba de vacío y una bomba

de flujo. Puede comentarnos la importancia de esto para los cirujanos en México?

CMF: Mi experiencia ha estado limitada a la bom-ba de fl ujo, que en realidad es peristáltica, no tengo experiencia en el uso de la bomba de vacío. La ra-zón es que no me gustaba utilizar las máquinas de generación anteriores porque era el sistema Venturi, el cual es de vacío, las ventajas de esta bomba de fl ujo y peristáltica han sido mucho mayores como estabilidad de cámara, mayor control de los fl uidos, en general, toda la dinámica de fl uidos (aspiración, vacio, etc) y el no colapso de cámara, son los mayo-res benefi cios que he encontrado en esta máquina, en la otra no tengo experiencia alguna.

ROO: Dr. ¿Cuáles son los resultados en sus pri-meras 40 cirugías con esta máquina?

CMF: Para ser una máquina en la cual no te-níamos experiencia alguna, es decir, debería de tener una curva de aprendizaje y yo pensaba que iba a tener mucho mayor edema, así como pér-dida de células endoteliales; sin embargo, a los seis meses que llevamos operando a los pacientes con esta máquina, los resultados en los pacientes han sido sumamente alentadores, se comparan

tanto con las tecnologías que estábamos usando hasta ahora e incluso algunos pacientes, al día si-guiente estaban como si no se hubieran tocado.

ROO: ¿Dr. Qué es lo que vislumbra la nue-va plataforma de microincisión en Stellaris, Akreos MI60?

CMF: En que ya realmente se está haciendo un conjunto o una técnica para hacer ya una incisión de 1.8mm en el cual ya con todo el equipo, que debe de girar alrededor de este tipo de cirugía; es decir, una máquina diseñada con parámetros de microincisión, instrumental hecho para este tipo de cirugía y un len-te asférico que también está diseñado para entrar por medio de esta incisión. Es decir, es un producto y servicio integral que ofrece Bausch & Lomb.

ROO:Lic. Pablo, ¿por qué los cirujanos deben decidirse por el uso de Stellaris® Vision Enhancement System?

PMR: Porque es una plataforma integral para hacer cirugía de catarata por incisiones de 1.8mm desde el inicio hasta el fi n de la cirugía.

CMF: Es una alternativa nueva a las máquinas de facoemulsifi cación, a las opciones ya existentes.

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¿Es NecesarioEn Cirugía de Catarata:

un Anestesiólogo?Christopher Kent

Editor Principal

Aunque cualquier cirugía conlleva riesgos—tanto médicos, como legales—algunos cirujanos creen que un especialista en anestesia no siempre es necesario.

Una de las consecuencias de una economía ajustada es que se obliga a las personas a que consideren maneras alternativas

de trabajo que puedan ser más rápidas, más sim-


ples y/o más rentables. Dado que la mayoría de las cirugías de catarata son ahora procedimientos ambulatorios rápidos y relativamente sencillos, al-gunos cirujanos están preguntándose si estos casos no pueden simplifi carse eliminando la presencia del anestesiólogo o del enfermero anestesista regis-trado y certifi cado, como hacen ya los cirujanos en algunos países del mundo.

Muchas complejidades previamente asociadas con la cirugía de catarata, tales como la extensa comprobación médica, preoperatoria, y la hospi-talización con anestesia total, se ha salido por el borde del camino para la inmensa mayoría de los pacientes. ¿Podría ser la minimización de la vi-gilancia en la anestesia, el próximo paso en este camino? En este artículo, varios médicos compar-ten sus opiniones—incluyendo un cirujano en el Atlántico Medio de Estados Unidos que ha reali-zado más de 30,000 cirugías de catarata, sin tener anestesiólogo o enfermero anestesista en la sala de operaciones.

Planteándose la Pregunta

“En los últimos cinco o seis años, ha habido un cambio fundamental en la realización de muchas cirugías oftálmicas en pacientes ambulatorios, so-bre todo, cirugías de catarata, bajo anestesia tópi-ca,” observa Terrence P. O'Brien, MD, profesor de oftalmología y Director del Servicio de Cirugía Refractiva del Instituto Ocular Bascom Palmer de Palm Beach en la Universidad de Miami en Florida. “Esto ha despertado algunos problemas polémicos que consideran, qué tanto apoyo médico se nece-sita para operar con seguridad en esta situación. Desgraciadamente, los expertos tienen puntos de vista divergentes, y no disponemos de sufi cientes datos clínicos en que basar una decisión. Existe también una brecha en la información, con respec-to a los benefi cios y desventajas, de las diferentes opciones de anestesia que están disponibles.

“Básicamente, si se está usando la sedación, se

13mayo - junio 2009

necesita tener una enfermera que super-vise por lo menos la tensión arterial y los niveles de oxígeno,” continúa. “El cirujano no puede estar consagrando su atención a esos parámetros. Por otro lado, si usted no tiene una vía intrave-nosa colocada y no le está dando al paciente drogas que pueden tener un efecto adverso, simplemente podría contentarse con una enfermera que su-pervise la presión arterial del paciente.

“La frecuencia con que un anestesió-logo está presente durante la cirugía de catarata, varía en los diferentes países del mundo,” anota. “En los Estados Unidos, es aproximadamente del 80 por ciento de todos los casos. En Europa, la situación es muy variable, dependiendo del país, con una presencia de anestesiólogo que va desde tan sólo 1 por ciento de las ve-ces hasta más que en EE.UU. El hecho de que algunos países usen tan pequeño apoyo de este tipo, sugiere que este acer-camiento, es por lo menos digno de ser examinado. Y por supuesto, hay enormes implicaciones de costo, en todo esto—es-pecialmente, en los Estados Unidos, en dónde el Seguro Médico del Estado paga por la mayoría de estos servicios.”

Las Ventajas de un Experto

No sorprendentemente, los anestesiólo-gos son rápidos al señalar las ventajas de tener un especialista en anestesia presen-te, durante la cirugía. “Un anestesiólogo es el internista en la sala de operaciones,” dice Steven I. Gayer, MD, profesor aso-ciado de anestesiología clínica en la Es-cuela de Medicina Leonard M. Miller de la Universidad de Miami y Director de servicios de anestesia en el Instituto Ocu-lar Bascom Palmer en Miami. “Cuando un paciente ingresa, el cuidado médico es manejado principalmente por el anes-tesiólogo. Esto tiene sentido, porque el oftalmólogo es un especialista muy espe-cializado, cuyo enfoque debe ser el ojo durante la cirugía, y no, la proporción en el ritmo de latidos del corazón del pacien-te, el dolor, el azúcar en la sangre, etc.

“Muchos de estos procedimientos son considerados de bajo riesgo—particular-

mente, la cirugía de catarata,” continúa. “Sin embargo, muchos pacientes de ci-rugía de catarata son personas mayores. Son frágiles y pueden tener varios proble-mas de salud concomitantes—cardiacos, pulmonares, renales o metabólicos—que los ponen en riesgo de complicaciones médicas perioperatorias, independientes de la cirugía del ojo. Estos pacientes no son saludables jóvenes de 20 años que se tienden en una mesa para una cirugía de LASIK.

“De hecho,” agrega, “yo publiqué re-cientemente un artículo sobre el manejo perioperatorio de las personas mayores que se someten a cirugía ocular, que enumera un gran número de preocupa-ciones que pueden surgir durante la ciru-gía, como la hipertensión no controlada, la angina, arritmias, el hipercapnia por re-inhalación bajo campos quirúrgicos, convulsiones, delirio y otros problemas.1 No pienso que el cirujano deba tener que estar atento a estas preocupaciones; de-bería estar sólo pensando en el ojo.”

¿Qué Tan Grande Es el Riesgo?

¿Dadas estas preocupaciones, qué di-cen los datos, sobre los peligros de la ci-rugía de catarata en pacientes ambulato-rios? ¿Y hay una diferencia en seguridad que acompaña la presencia o ausencia de un especialista de la anestesia en la sala de operaciones?

En 2000, Oliver Schein, MD, MPH, Profesor de Oftalmología Burton E. Grossman, en el Instituto Ocular Wilmer y un pasado autor de Modelo de Práctica Preferida de la Academia Americana de Oftalmología para la cirugía de catarata, fue el principal autor de un estudio di-señado para determinar si era realmente muy necesario para los pacientes de cata-rata pasar por las rutinarias pruebas ex-tensivas de laboratorio antes de cirugía, (que eran comunes en esa época).2 “Des-cubrimos que no había ventaja en absolu-to en la comprobación, y recomendamos que las pruebas del laboratorio rutinarias se abandonaran,” dice. “Entretanto, jun-tamos my buena información en relación a lo segura que es la cirugía de catarata.

“Resulta que es notablemente segura,” continúa. “La probabilidad de tener un evento médico que causaría la muerte, hospitalización o requiriera intervención signifi cante, es muy baja. A nuestros par-ticipantes del estudio también, se propor-cionaron niveles diferentes de atención anestésica—algunos cirujanos trabajaron con anestesiólogos que proporcionaron muchas medicaciones a los pacientes; otros cirujanos usaron poca medicación y usaron diferentes niveles de atención anestésica y supervisión del paciente. La manera como la anestesia fue manejada no representó una gran diferencia para los eventos médicos. Las personas ten-dieron a funcionar muy bien bajo cual-quier protocolo.”

Con algo de ironía, el Dr. Schein ano-ta que usando anestesia más compleja o intensiva, realmente aumenta el riesgo de eventos médicos indeseables. “Más me-dicaciones relacionadas con anestesia, re-cibe un paciente—hipnóticos, benzodiaze-pinas, narcóticos—mayor es el riesgo de una reacción,” dice. “No son eventos mé-dicos terribles; son cosas como: náusea, vómito, demora en la secreción, cambios en el ritmo cardiaco, etcétera. No obstan-te, se podría argumentar que una aten-ción anestésica más intensa, no mejora la seguridad en absoluto; probablemen-te hace lo contrario. Interesantemente, también encontramos que el uso de más medicaciones intravenosas no mejoró la estimación de confort del paciente.”

El Dr. Schein añade que tener presente a un anestesiólogo, no es solamente una cuestión de reducir el riesgo. Dice que la razón más común para estar contento de tener un anestesiólogo disponible duran-te la cirugía, es en el caso de incomodidad del paciente. “Yo sé que la probabilidad de necesitar al anestesiólogo es pequeña,” dice. “Pero algunos pacientes a veces se sienten incómodos durante el procedi-miento. El paciente podría empezar a te-ner dolor en el hombro o podría sentirse claustrofóbico, y nosotros podemos no darnos cuenta hasta después de colocar todos los accesorios quirúrgicos. En esa situación, se necesita a alguien para admi-

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nistrar simplemente la cantidad correcta de sedativo adicional, no demasiado, ni demasiado poco. Ese tipo de situación es mucho más común, que un paciente que sufre de repente de una arritmia o de un problema de respiración.”

Tomando la Ruta Alternativa

Lance Ferguson, MD, con consulta privada en Commonwealth Eye Surgery en Lexington, Ky., y Presidente electo del Colegio Americano de Cirujanos del Ojo, ha realizado decenas de miles de ci-rugías de catarata durante el curso de su carrera—la inmensa mayoría de las veces sin anestesiólogo o enfermera anestesis-ta en la sala de operaciones, durante la cirugía.

El Dr. Ferguson dice que trabajar sin un experto en anestesia en la sala de operaciones, no fue algo que empezara a hacer por opción. “Cuando me mudé del hospital, al centro quirúrgico, alre-dedor de 1987, la norma de práctica era siempre tener un anestesiólogo para el cuidado y supervisión de la anestesia local,” explica. “Sin embargo, los anes-tesiólogos no quisieron involucrarse con los centros de cirugía ambulatoria, porque los ingresos eran tan pocos, que pensaron que no merecía la pena el riesgo que ellos estaban asumiendo. Yo no los culpo—incluso hoy en día, se debería pagar más a los anestesiólogos. Pero como resultado, me tocó trabajar sin ellos. Como es de suponer, me sentí intranquilo. Sin embargo, la anestesia tópica se volvió popular, y yo empecé usando Versed sublingual. Esto me hizo sentir mucho más cómodo. La mayoría de los pacientes no necesitan ser dormi-dos y no necesitan intravenosa. Al llegar a este punto, empecé a comprender que había algunas ventajas en trabajar de esta manera.”

El Dr. Ferguson enfatiza que usa un anestesiólogo en cualquier cirugía de catarata dónde se haya notado poten-cial para cualquier problema. “Algunos pacientes necesitan claramente ser ope-rados bajo anestesia general,” dice. “Al-gunos son claustrofóbicos, otros son de

alto riesgo, algunos simplemente requie-ren más anestesia local que yo no estoy adecuado a proporcionar personalmen-te. Nosotros trabajamos muy duro para identifi car a estos pacientes en la clínica. Entonces, uno o dos días al mes, tenemos la asistencia de un anestesiólogo, duran-te la cirugía.

“Como resultado de trabajar de esta manera, mis anestesiólogos ganan real-mente su paga,” anota. “Ellos saben que he conseguido para ellos, estos pacien-tes que resultan un desafío. Y debido a que estos pacientes se identifi can como estando bajo riesgo según nuestras pau-tas, es de interés nuestro, usar a un anestesiólogo en lugar de una enfermera anestesista, aunque sea en un caso tó-pico. No es una cuestión de habilidad o competencia, sino de responsabilidad. El cirujano asume mucho menos riesgo de responsabilidad con un anestesiólo-go, que con un enfermera anestesista; una enfermera anestesista trabaja como asistente del cirujano.”

El Dr. Ferguson dice, que él entiende todos los riesgos empíricos y teóricos que los anestesiólogos señalan. “Es ver-dad que algo puede suceder durante la cirugía,” admite. “Pero la conclusión, es que en mi experiencia clínica, si usted examina bien a los pacientes, preopera-toriamente, las cosas malas simplemente no ocurren. Yo he hecho 35,000 cirugías de catarata durante los últimos 23 años, y probablemente se hicieron 95 por cien-to de ellas, sin una persona para aneste-sia en la sala de operaciones. Yo no he tenido ninguna muerte, paros cardíacos o lesiones médicas signifi cantes. Cualquier difi cultad médica que hayamos visto, ocurrió en el área preoperatoria y fue identifi cada y tratada antes de ingresar en la sala de operaciones. Los datos em-píricos hablan por sí mismos.”

Filtrando a los Pacientes con Riesgo

El Dr. Ferguson es rápido en señalar que en su práctica ha tomado precaucio-nes muy específi cas para minimizar cual-quier oportunidad de algún problema in-esperado durante la cirugía. “Yo creo que

es razonable realizar una cirugía de ca-tarata sencilla sin una enfermera aneste-sista o presencia del anestesiólogo,” dice, “con tal de que se reúnan las siguientes condiciones:

“Primero, se necesita un sistema de examen muy estricto, antes, incluso puede programar al paciente, incluyen-do información fi dedigna de historial y reconocimiento médico para identifi car a las personas con mayor riesgo,” dice. “Aun cuando hayan pasado su Histo-rial y Reconocimiento Médico, yo los examino el día de la cirugía; si tienen una gripa fuerte o una fi ebre ese día, los envío de vuelta a casa. También, dado que ya han sido examinados en nuestra clínica, nosotros sabemos que tolerarán todas las medicinas que van a recibir en el curso de la cirugía de catarata, salvo el Versed, y nosotros supervisamos las saturaciones de O2.

“Además, nosotros hemos visto cómo los pacientes han manejado la tensión del examen,” continúa. “Yo creo que si un paciente ha soportado bien el largo examen en la clínica, la cirugía pasará como una brisa. Se les ha verifi cado su presión y medido su longitud axial; he-mos observado su habilidad para coope-rar. Los supervisamos a través de todo el tiempo que pasan en la unidad de cirugía ambulatoria. Si nuestros enfermeros re-gistrados descubren algo con lo que no nos sentimos cómodos, cancelamos al paciente. Nuestras enfermeras saben to-car el silbato si ven una presión diastólica superior a 100, cualquier tipo de arritmia en el electrocardiograma, o si el paciente tiene cualquier difi cultad en la respira-ción. Estos problemas se detectan antes de que el paciente sea admitido a la sala de operaciones.

“Comparada con el examen preo-peratorio en la clínica, la experiencia en el centro de cirugía ambulatoria es mucho menos estresante. Los pacientes se acuestan y reciben un poco de medi-cina bajo su lengua,” dice. “No reciben una dosis detrás de su ojo. Ya han re-cibido toda la medicina que les vamos a dar, excepto Versed, con Romazicom

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sublingual [Flumazenil]. Nosotros su-pervisamos su actividad cardíaca y la saturación de oxígeno. Compare eso a lo que cualquier paciente experimenta en el dentista—rayos X, quizás una in-yección en la boca, gas o cirugía de la encía. Aguantan todo eso. Aquí, ellos apenas se acuestan en una camilla y se les coloca Versed bajo la lengua.”

El Dr. Ferguson dice que la segunda condición que hace razonable realizar la cirugía de catarata sencilla sin una perso-na para anestesia en la sala de operacio-nes, es tener un personal de enfermería excelente, que tenga experiencia, tanto con la droga Versed, como con la oxime-tría del pulso. “Nosotros le damos espe-cial importancia a contratar a enfermeras que tienen experiencia en unidades de cuidados intensivos,” anota. “Nuestros enfermeros son sumamente capaces—yo permitiría a cualquiera de ellos cuidar de mí, y yo les debo mi éxito de muchas maneras.

“Tercero, como cirujano usted debe te-ner entrenamiento en resucitación” dice. “De hecho, todo su personal debe de ha-ber tomado entrenamiento de apoyo de vida básico y entrenamiento de apoyo de vida cardíaco avanzado. En realidad, yo he enseñado apoyo de vida cardía-co avanzado. Afortunadamente, nunca he tenido que usar ese conocimiento, de otra manera que manejando a un paciente con hiper-reacción al Versed. Cuando es un caso sencillo, de cinco a siete minutos, en el cual vamos a usar simplemente, un par de gotas oculares y Versed bajo la lengua, y tengo un buen personal de apoyo trabajando conmigo, me siento cómodo.”

La cuarta condición en la lista del Dr. Ferguson, es tener un hospital cercano que esté dispuesto a aceptar pacientes de su centro quirúrgico en caso de que sur-ja un problema. “Nosotros estamos muy bien-localizados aquí,” anota. “Tenemos enfrente de la calle a los bomberos, y es-tamos a media milla de un hospital ma-yor; la escuadra del rescate llega pronto. Si alguien empieza a tener problemas de respiración, por ejemplo, nosotros es-

tamos preparados para manejarlo hasta que llegue el equipo de rescate. Y esto podría ocurrir a un visitante que simple-mente está sentado con uno de los pa-cientes en la sala de espera.”

¿Dado que hay algún incremento de riesgo asociado con trabajar de esta ma-nera, por qué incluso molestarse? “No usar a un experto en anestesia en cada caso ahorra dinero a los pacientes y al gobierno,” dice el Dr. Ferguson. “El go-bierno paga mucho por cubrimiento de anestesia. Los pacientes ahorran dinero porque su contribución se ve reducida, y eso puede representar una gran diferen-cia para algunos de ellos. Hay también un ahorro de tiempo para el paciente y el cirujano. El paciente trata con menos médicos y paga menos facturas, y la ci-rugía tiende a ir un poco más rápido. No hay ningún verdadero ahorro fi nanciero para el cirujano, pero esos otros ahorros representan una diferencia.”

El Factor Médico-legal

Obviamente una preocupación impor-tante para muchos cirujanos americanos es el miedo a ser demandado si algo sale mal durante la cirugía. “El ambiente legal en EE.UU. no es compasivo,” observa el Dr. Schein. “Si usted está en Holanda, en dónde el ambiente medico-legal es mucho más amistoso que aquí, y la norma de atención, es no tener un experto en anes-tesia en la sala o proporcionar sedación signifi cante, usted cuenta con una base muy diferente. Y la realidad es que, si us-ted cuida de las personas en ese grupo de edad, usted tendrá algunos eventos médi-cos tarde o temprano. Desgraciadamente, nosotros vivimos en una sociedad en la cual las personas buscan excusas para po-ner una demanda.”

No obstante, los datos del estudio del Dr. Schein sugieren, que la presencia de un anestesiólogo, hablando estadística-mente, tiene poco efecto en los resultados médicos. “En una emergencia, es imposi-ble decir cuánta diferencia representaría tener presente un anestesiólogo; depende de la situación,” anota el Dr. O’Brien. “El problema es, si algo sale mal y ningún

anestesiólogo estaba presente, las personas preguntarán por qué no estaba—incluso si no hubiera representado ninguna diferen-cia en el resultado médico.”

El Dr. Ferguson es consciente del ries-go. “Suponga que alguien tuviera un mal resultado,” dice. “¿No estaría yo en una situación difícil? Sí. Pero yo estaría en la misma situación, incluso si el anestesiólo-go hubiera estado presente. Cuando un paciente presenta una demanda, su abo-gado busca la mayor suma de dinero posi-ble. Y si usted usa una enfermera aneste-sista, usted está asumiendo esencialmente en cualquier caso todo el riesgo legal.

“Si se quiere una cobertura parcial, hay que sacrifi car tiempo y va a costar a sus pacientes más dinero,” anota. “Pero yo no fuerzo mi suerte; si un paciente parece in-cómodo durante la cirugía, yo programo el otro ojo para un día en que un aneste-siólogo esté presente. Una vez más, yo aprendí a trabajar de esta manera porque los anestesiólogos no quisieron tomar es-tos casos, cuando yo estaba empezando. Gradualmente me he ido acomodando a esto, y nuestros resultados apoyan la idea de que este protocolo funciona.”

El Único Enfoque de losCirujanos: ¿La Cirugía?

El Dr. Ferguson admite que la idea de un cirujano pudiéndose enfocar solamen-te en el ojo durante la cirugía es un buen pensamiento, pero que no refl eja las reali-dades del trabajo en la sala de operaciones. “En el mundo real el teléfono se daña,” dice. “Alguien deja caer un portapapeles. Alguien permite que la botella comience a desocuparse. Los pacientes se menean o tienen un ligero temblor. Entonces, hay interrupciones: Alguien está teniendo problema en el área preoperatoria. No se logra dilatar a un paciente. Alguien entra para decir que se canceló un paciente. Al-guien en la siguiente puerta necesita que usted eche una mirada a una quemadura química entre uno y otro caso.

“En el mundo real, se van a tener dis-tracciones,” dice. “Usted no va a operar bajo condiciones perfectas. Además,

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también los anestesiólogos cometen erro-res de vez en cuando; son tan humanos como el resto de nosotros. Así que sim-plemente no se pueden ignorar las pre-ocupaciones que se están manejando. Se tiene que pensar en todo lo que está ocu-rriendo—incluyendo cómo está afectando la anestesia al paciente. Por otro lado, incluso trabajando sin un anestesiólogo, el personal de enfermería estará obser-vando todo el tiempo los parámetros del paciente como un halcón, y el caso sólo dura siete minutos.

“La pregunta más importante es, si us-ted se encuentra cómodo con sus habili-dades para emergencias,” agrega. “Con o sin un anestesiólogo, las distracciones son mucho menores que una preocupación cuando usted sabe que está preparado para tratar con problemas potenciales.”

¿Futura Tendencia?

“Hay muchos problemas importantes aquí,” anota el Dr. O’Brien. “La efectivi-dad en relación al costo de la cirugía de catarata, realmente necesita ser mirada desde una perspectiva de política de la salud, especialmente, teniendo en cuen-ta que éste es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados en nuestro sistema de salud. Por supuesto, hay mu-chas barreras que hay que cambiar. Los cirujanos adquieren hábitos; los aneste-siólogos tienen su perspectiva; diferentes personas se benefi cian económicamente, dependiendo de la dirección en que vaya-mos. Los pacientes también tienen expec-tativas. Y la materia es complicada por un défi cit de información.”

“Si el uso de anestesiólogos durante la cirugía de catarata, se fuera a volver menos común en EE.UU., mi apuesta es que sólo ocurriría debido a una escasez relativa de ellos,” dice el Dr. Schein. “Cla-ramente, algunos procedimientos quirúr-gicos requieren un anestesiólogo con más urgencia que la cirugía de catarata. Yo de-fi nitivamente no creo que el Seguro Mé-dico del Estado dejaría repentinamente de pagar por el cuidado de anestesia. Por otro lado, algunos procedimientos tales

como la endoscopia, han dejado gradual-mente de usar los anestesiólogos, así que tal tendencia es posible.”

“Yo no me sentiría cómodo si no tuvie-ra a un anestesiólogo en absoluto dispo-nible,” agrega. “Hace muchos años tuve una conversación con un oftalmólogo da-nés que se sentía bien sin un anestesiólo-go en la mayoría de sus casos de catarata. Sin embargo, estaba realizando todas sus cirugías en un hospital en el cual ninguna cirugía podía efectuarse a menos que un anestesiólogo estuviera a menos de cinco minutos de distancia.”

El Dr. Ferguson anota que su acerca-miento no ha producido mayores pre-ocupaciones. “Ciertamente no tengo la especialización y entrenamiento que los anestesiólogos tienen,” reconoce. “Yo ape-nas los uso selectivamente, en casos que yo creo son de alto riesgo o con necesida-des especiales. Si usted no se siente cómo-do trabajando sin un anestesiólogo, enton-ces no lo haga. Si no se siente cómodo en el manejo de apoyo de vida básico, si no cuenta con un equipo de apoyo inmediata-mente disponible, si usted no tiene un ex-celente equipo de enfermeros, no lo haga.

“¿Hemos perdido a alguien, trabajan-do de esta manera? No,” dice. “¿Hemos admitido a alguien al hospital? Sí, pero sin excepción, éstos fueron individuos que tuvieron difi cultad en el área preope-ratoria, no durante la cirugía.

“Yo admito prontamente que hay menos riesgo medico-legal si se usa un anestesió-logo, porque las personas pueden deman-darlo por cualquier cosa,” concluye. “Pero para la mayoría de casos, si usted cuenta con un sistema de examen excelente, con sufi ciente tiempo para observación, antes de la cirugía, si usted está cómodo con sus habilidades de apoyo de vida básicas y si usted tiene un personal de apoyo bueno con experiencia en la unidad de cuidados intensivos y acceso inmediato al apoyo de vida, yo pienso que usted está muy seguro. Para un caso tópico en un paciente razona-blemente saludable, con sólo gotas oculares y Versed bajo la lengua, no he visto la nece-sidad de involucrar a un anestesiólogo.”

La Falta de Anestesiólogo: ¿Socavaría

las Remisiones?

Una preocupación que algunos ciruja-nos tienen es, si al realizar una cirugía de catarata sin un anestesiólogo en la sala de operaciones, afectaría su reputación dentro de la comunidad médica, dando como resultado la reluctancia por parte de los médicos de atención primaria, de remitir pacientes.

“Yo no pienso que este aspecto del protocolo del cirujano haría una gran di-ferencia en mi decisión para remitir,“ dice Stacy Chance, MD, médico de atención primaria con consulta en el Grupo Médico de Oregón en Eugene, Ore. “Usted remite a un especialista porque usted confía en su experiencia y en que ya ha desarrolla-do el sufi ciente personal auxiliar necesario para el procedimiento. Usted espera de él, que sepa cuál es la atención estándar. Yo considero la cirugía de catarata como un procedimiento mínimamente invasivo; si el cirujano dice que se siente cómodo con el uso de anestésicos tópicos, anestesia regional o medicaciones sedativas, y se siente bien, realizando la cirugía él mismo, o apoyado por alguien que no es necesa-riamente un anestesiólogo, yo estaría de acuerdo.

“Yo no me hago la ilusión de que la mayoría de los oftalmólogos trabajarían así, pero la medicina evoluciona, y la for-ma como se realizan los procedimientos y quien se autoriza a realizarlas, también evoluciona,” continúa. “ Nosotros tene-mos muchos proveedores de nivel medio y asistentes médicos haciendo trabajos que hace 20 o 30 años sólo un médico hubiera tenido autorización para hacerlos. Es cierto que las fi nanzas juegan un papel en estas decisiones, y si se está buscando encontrar una manera con un costo más efectivo para suministrar medicina a más gente, se tienen que mirar alternativas como esta.

“En general” concluye, “Yo diría que si un especialista obtiene buenos resulta-dos, pacientes satisfechos y una buena reputación, la mayoría de los médicos de atención primaria, estarían deseosos de remitírselos, incluso si hace cosas un poco diferentes a la mayoría de los espe-cialistas en esta categoría.”


de Catarata de Incisión Pequeña

Grandes Tendenciasen la Cirugía

Walter Bethke

Editor General

En la cirugía de catarata, parece que las cosas buenas llegan en paquetes cada vez más pequeños. Las incisio-

nes de seis-milímetros dieron paso a heri-das de 3-mm, que entonces se volvieron de 2.8-mm, trayendo con ellas ventajas, en lo que se refi ere al astigmatismo inducido y, según algunos cirujanos, mejor control dentro del ojo. Ahora, las compañías han hecho posible realizar la cirugía coaxial a través de incisiones de 2.2 o incluso de 1.8-mm, y biaxiales, que por supuesto, pueden ser aun más pequeñas. ¿Pero vale la pena disminuir tanto el tamaño, si ya se tiene una técnica que para usted fun-ciona y si todavía es necesario agrandar una incisión para implantar una lente? En este artículo, los cirujanos enumeran las razones por las cuales escogieron adoptar estas cirugías de incisión más pequeña, y

especula sobre la dirección en que ellos piensan que se dirigen las cosas.

La Opción Biaxial

Antes del último movimiento hacia las in-cisiones de 2.2-mm y de 1.8-mm en la facoe-mulsifi cación coaxial, la cirugía biaxial en la cual se realizan la irrigación y la aspiración con instrumentos separados y la aguja de faco no tiene mangas, era la única posibilidad si se que-ría usar incisiones sumamente pequeñas. Aun-que la cirugía biaxial no ha tenido éxito en los Estados Unidos como algunos pensaron que ocurriría, todavía tiene algunos adherentes. He aquí las razones por las cuales insisten.

“Hay ventajas en separar el lado que está irrigando del lado que está aspirando,” dice el cirujano de Eugene, Ore., Mark Packer que realiza la faco a través de incisiones que tienen

entre 1.2 y 1.4 mm de ancho. “Básicamente, tener una separación entre afl uencia y salida, hace que el procedimiento sea más limpio y más seguro. No me preocupa tanto, que tenga que hacer una tercera incisión para implantar la lente. Me gusta usar la lente investigacional Synchrony de óptica dual como un ejemplo. Para implantarla después de ser aceptada para el uso, los cirujanos probablemente usarán una incisión de 3.6-mm o de 3.4-mm. Yo es-taba haciendo incisiones de 3.9 - o 4-mm en el ensayo”. Aun así, el fabricante de Synchrony, Visiogen, especifi ca que se tiene que usar irri-gación/aspiración bimanual para limpiar to-das las células epiteliales del cristalino, que se pueda, fuera de la parte inferior de la cápsula anterior. No se puede simplemente penetrar por una incisión, hay que llegar por dos direc-ciones diferentes para obtener 360 grados alre-dedor; limpiando el saco, esencialmente. Éste es un ejemplo dónde no se trata del tamaño de la incisión, sino sobre tener acceso a todas las diferentes áreas del ojo.

“Otra ventaja, es poder cambiar de mano,” continúa el Dr. Packer. “Yo aludí a esto en el ejemplo de poder llegar a diferentes áreas del ojo con la irrigación/aspiración biaxial, pero también es cierto con la aguja de faco. A veces se tiene problema, tan sólo girando un trozo de material, no puede llevarlo a donde usted quiere. Siempre se puede cambiar de mano y traer la aguja de faco desde la otra dirección, porque se tienen dos incisiones simétricas, y la irrigación o la aspiración pueden hacerse a través de cualquiera de ellas. Especialmente, durante la irrigación/aspiración, si hay alguna corteza que está en un lugar que es difícil de alcanzar, como cuando está bajo una de las incisiones en dónde yo estoy sosteniendo el aspirador, puedo cambiar y usar el aspirador con mi otra mano y así atrapar ese material. Otra ventaja de poder cambiar, es para el que se ocupa de entrenar a los residentes, y que puede ser zurdo mientras que el residente es diestro. Si el residente tiene la incisión de faco

Mientras la ausencia de una lente de menos de 1.5 mm menoscaba la faco biaxial, la cirugía micro-coaxial se

vuelve más y más popular.

FIGURA 1Un querátomo y una punta de faco para faco coaxial convencional (derecha), y aquellas que se usan para cirugía micro-coaxial de 1.8 mm (izquierda).

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preparada para una persona diestra y la para-centesis para una persona zurda, y el asistente zurdo tiene que sentarse y ayudar, tiene que realizar la cirugía con la mano no dominante—lo cual generalmente no es una buena idea porque tenía que reemplazar a un residente que ya estaba teniendo un problema. Pero con la biaxial, se puede cambiar de mano sin tener estos problemas.

La otra ventaja está en poder usar la co-rriente de irrigación como si hubiera otro instrumento en el ojo. Probablemente la ma-nera más común de como yo la uso como un instrumento, es cuando estoy puliendo la cápsula posterior. Dirijo la corriente de irri-gación a la cápsula posterior, lo cual la hace tensa. Es entonces más fácil de quitar fro-tando, la placa fuera del interior de la cáp-sula posterior. Yo también uso la corriente de fl uido para lavar material hacia dónde yo quiera llevarlo, especialmente el epinúcleo, para el cual, dirijo la corriente hacia abajo muy próxima. De vez en cuando, la usaré para mover trozos de núcleo, si una parte cae en el sulcus o bajo el ángulo. Es casi como tener una tercera mano en el ojo.”

Una cuarta razón por la cual los cirujanos biaxiales aprecian su técnica, es que los ayuda a manejar una complicación intraoperatoria, como una cápsula rota. “Uno de las cosas que tienden a ocurrir en este caso es, si usted colo-ca su punta coaxial abajo al nivel de dónde la cápsula se ha roto para intentar recuperar el material, se termina inundando el vítreo con fl uido de irrigación que causa el prolapso ví-treo,” anota el Dr. Packer. “Eso es lo que real-mente empuja el vítreo hacia arriba—enviando el fl uido de irrigación abajo. Pero cuando se ha separado la irrigación/aspiración, usted puede mantener ahora su irrigación alta en la cámara anterior y puede usar un aspirador, la aguja de faco, un vitrector o cualquier cosa que usted quiera, en la otra mano, para quitar el mate-rial sin empujar el fl uido de irrigación hacia el vítreo y así evitar el prolapso vítreo. Por lo tan-to, si hay un desgarro en la cápsula, yo puedo mantener mi corriente de irrigación adelante pero debería cambiar la aguja de faco por un aspirador, mantener la irrigación y luego qui-tar la corteza residual. Entonces, todavía sin quitar la irrigación, sacaré el aspirador e inyec-taré un viscoelástico dispersivo en la bolsa y taponaré la cara vítrea para empujarla toda, a la parte de atrás. Y entonces, cuando el saco y cámara estén llenos de viscoelástico y no haya nada fuera de control, saco la irrigación. No se puede hacer esto con un diseño coaxial.”

¿Pero qué se dice sobre las pretendidas des-ventajas de la faco biaxial que ya disgustan a los cirujanos cuándo la prueban o los man-tiene alejados de probarla en primer lugar, particularmente, la consecución de adecuada infusión, lograr estabilidad en la cámara ante-rior y sujeción de instrumentos a través de las pequeñas heridas? El Dr. Packer dice que con el tiempo ha aprendido a tratar con estas. “En términos de proporción adecuada de fl ujo, se debe en parte a la altura de la botella,” dice. “La nuestra está a 140 centímetros, lo más alto que puede estar, hasta el techo—y noso-tros tenemos techos bastante altos en nuestro centro de cirugía. También es en parte al pro-pio chopper de irrigación. Diferentes diseños de chopper tendrán diámetros interiores dife-rentes y, dependiendo de si se tiene irrigación por el puerto lateral, o frontal, la velocidad de fl ujo variará. La única regla es que tiene que ser mayor que la proporción de aspiración de fl ujo. Con Signature de AMO, Alcon Infi niti y la bomba peristáltica de Stellaris de Bausch & Lomb, yo estoy operando a aproximadamente 30 a 35 cc/min. de aspiración. El chopper de irrigación que yo uso, parte del juego Duet de Microsurgical Technology, irriga más de 50 cc/min., dependiendo de la altura de la botella.” El Dr. Packer agrega, que las nuevas máqui-nas de faco tienen tantas características incor-poradas para reducir el surge de post-oclusión y la cámara inestable que las acompaña, no son tanto problema. Estas características inclu-yen, el sistema de supervisión Stellaris, Stable-Chamber, el sistema de tubería micro-coaxial de baja conformidad Infi niti Intrepid y el sis-tema CASE (Entorno de Estabilización Auto-matizada de la Cámara), de Signature.

Con respecto a los problemas de restricción en el movimiento de los instrumentos, cuando el cirujano siente que no puede maniobrar a través de las incisiones pequeñas biaxiales, el Dr. Packer dice, que usando una incisión tra-pezoidal, avanza mucho en el hecho de evitar este problema. “Si usted hace una incisión que es por fuera más grande y más pequeña en el interior, se puede maniobrar mucho mejor,” dice. También reconoce que la incisión de faco puede tener escapes postoperatorios debido a la torsión adicional que sufre durante la ciru-gía. “Pero yo he descubierto que la hidratación estromal siempre detiene el goteo,” dice. “Yo pienso que es verdad que cuando las incisio-nes pequeñas se redondean, tienen más goteo, pero yo no sé si tienen una incisión de más de 2.8-mm hasta no pasar una aguja de faco de tamaño estándar a través de ella.”

Aunque a los defensores de la biaxial les gusta esta cirugía por otras razones, que no son simplemente las incisiones pequeñas, los antagonistas de la técnica, señalan que todavía se tiene que abrir una tercera herida más gran-de, o agrandar una de las heridas existentes, para implantar la lentilla intraocular, negando así, las ventajas de las incisiones pequeñas. “Yo corto una incisión fresca porque sella bien,” ex-plica el Dr. Packer. “Usted tiene que saber su astigmatismo inducido, y yo sé que yo induzco aproximadamente 0.7 D a 180 grados. Pero, el punto no es la cantidad que yo induzco, sino que yo puedo tener en cuenta el astigmatismo con mis incisiones relajantes. Esto es una nega-tiva, pero yo no siento que cancele las ventajas de la cirugía biaxial. Las ventajas siguen pesan-do más que las desventajas.”

El Movimiento Micro-Coaxial

Una de las razones por las cuales la cirugía biaxial ha cobrado tanta popularidad en el úl-timo año, es el surgimiento de la cirugía micro-coaxial, o la habilidad de usar lo que equivale a su actual técnica de faco pero a través de in-cisiones pequeñas. Estas incisiones no son tan pequeñas como la biaxial, pero son lo sufi cien-temente pequeñas como para que los cirujanos sientan las ventajas de usarlas. Actualmente, el sistema micro-coaxial Intrepid de Alcon en el Infi niti permite heridas de 2.2-mm, y Stellaris de B&L le permite a los cirujanos trabajar a través de incisiones de 1.8-mm.

Richard Tipperman, MD, consultor de Al-con, explica que la tecnología de pequeña inci-sión llega como resultado de la unión de varias tecnologías. “El sistema Intrepid enlaza el faco torsional OZil con una nueva manga llamada la Ultrasleeve que pasará por una incisión de 2.2-mm,” dice. “Y hay un querátomo de 2.2-mm con tubería muy rígida llamado Sistema de Dirección Fluídico.” Dice también, que la incisión de 2.2-mm es un tamaño ideal para crear una incisión cuadrada del tipo descrita por Paul Ernest, MD, de Jackson, Mich., por ser la mejor, en términos de fuerza. Uno de los rasgos de la cirugía de 2.2-mm de Alcon que los cirujanos son rápidos en señalar, es que no tienen que agrandar una de las inci-siones o crear una nueva incisión para insertar la lentilla intraocular. “Alcon tiene un nuevo cartucho, el cartucho D, que insertará todas las lentes acrílicas de una pieza a través de la incisión de 2.2-mm sin agrandarla” dice el Dr. Tipperman. “Aunque hay efectos astigmáticos pequeños de la incisión, son tan mínimos que es fácil tener en cuenta estos efectos o, en mu-


chos casos, si usted apenas ajusta la situación de la incisión, esta resulta astigmáticamente casi neutral.” En términos de parámetros, el Dr. Tipperman usa ultrasonido torsional en un 100 por ciento para cada caso y una pun-ta de Kelman de micro destello de 45-grados. Cuando empieza su técnica de chopping, la aspiración está en 140 mmHg y la proporción de fl ujo está en aproximadamente 27 cc/min. Luego, cuando extrae los pedazos, la propor-ción de fl ujo sube a 45 cc/min. y la aspiración sube a 350 mmHg.

El sistema micro-coaxial de B&L en la pla-taforma Stellaris está compuesto por la nueva fl uídica del sistema, una manga de faco que les permite a cirujanos usarla a través de una incisión de 1.8-mm, cuchilletes de un solo uso para crear las heridas pequeñas y equipo de irrigación/aspiración de un solo uso. El ciru-jano James McDonald de Fayetteville, Ark., consultor de B&L, ayudó a diseñar el Stellaris, y piensa que hay ventajas en las incisiones más pequeñas, además de la inducción de menos astigmatismo. “Queremos, por supuesto ob-tener menos astigmatismo,” dice. “Pero, más importante, yo no pienso que haya ningún ci-rujano que sienta que las incisiones en córnea clara no sean un problema potencial para la endoftalmitis… yo pienso que, desde un punto de vista de seguridad, cambiar a las incisiones más pequeñas es importante.” Sin embargo, actualmente, no hay ninguna lentilla intraocu-lar que pase por la herida micro-coaxial de 1.8-mm de Stellaris, así que los cirujanos tienen que agrandar la herida a 2.7 o 2.8 mm o crear una nueva para la implantación de la lente.

Varios cirujanos dicen que la faco micro-coaxial parece estar teniendo éxito porque les permite usar las incisiones más pequeñas, sin perder la “sensación” de realizar la cirugía, de la manera en que están acostumbrados a hacerlo.

“Yo pensé que me iba a retardar más,” dice el cirujano R. Bruce Wallace de Alexandria, La. “Al principio me sentía un poco incómodo apoyando algo así. Pero nosotros hemos usa-do mucho la cirugía de 1.8-mm y hemos que-dado contentos.” El Dr. McDonald dice que se ha encontrado agradablemente sorprendido por la naturaleza atraumática de la cirugía. “La fl uídica, el fl ujo y el uso de energía han disminuido en comparación a la de 2.8-mm,” dice. “Voy a informar de un estudio, en el en-cuentro de este año de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva que compara las cirugías de 1.8 -mm contra las cirugías de 2.8-mm en términos de reacción de la cámara

después de un día, y yo encontré que con la cirugía de 1.8-mm, estas reacciones desapare-cieron. Las reacciones de 2.8 eran mínimas, pero había una diferencia.”

Rosa Braga-Mele, MD, consultora de B&L y antigua usuaria biaxial, ha cambiado hacia la micro-coaxial. “Yo encuentro el procedimien-to, sobre todo con Stellaris, mucho más estable que 2.8-mm coaxial,” dice. “No hay ninguna fl uctuación de la cámara. La cantidad de fl ui-do que yo uso es casi la mitad del fl uido que usaba para 2.8. Estoy actualmente conducien-do un estudio prospectivo, aleatorizado de los dos métodos para ser presentado ante la Socie-dad Americana de Catarata y Cirugía Refrac-tiva; los ojos de 1.8-mm están más tranquilos al siguiente día y las córneas están más claras... Con la biaxial, mis incisiones eran de 1.3 a 1.4 mm, pero hasta que no consigamos una lente que pase por una incisión pequeña, no les veo el valor, salvo el hecho de que separar la irriga-ción y la aspiración tiene sus ventajas.”

Ella tiene un poco de experiencia con la to-davía por aprobar Akreos MI60, que pasa por una incisión de 1.8-mm y dice que se asienta bien en el ojo sin abovedarse, aunque la pro-porción de opacifi cación de cápsula posterior es un poco más alta que el promedio.

Varios cirujanos micro-coaxiales dicen que, aunque la técnica es generalmente la misma a la que la mayoría de los cirujanos están acos-tumbrados, hay un paso que es engañoso.

“Yo pienso que el mayor desafío cuando se utilizan dispositivos coaxiales más pequeños es la capsulorrexis,” dice Thomas Oetting, MD, de la Universidad de Iowa y miembro del Comité de Cirugía de Catarata de la So-ciedad Americana de Catarata y Cirugía Re-fractiva. “Si usted está acostumbrado a usar el fórceps normal para la capsulorrexis, entre más pequeña es la incisión, más difícil resulta usar el fórceps a través de la herida. Así que, se tiene que conseguir un fórceps especial que pueda pasar por la incisión pequeña, o usar algo como una aguja de rhexis para practicar la capsulorrexis.” Dice que esto puede plantear problemas de viabilidad, si su centro de ciru-gía, igual que el de él, tuviera que equipar 15 o 16 bandejas de instrumental de catarata con micro-fórceps, ya que esto costaría alrededor de US $15,000.

Randall Olson, MD, Director del Centro Ocular Moran de la Universidad de Utah, realmente abandonó la cirugía biaxial para volver a la coaxial convencional. Sin embar-go, va a reservar la biaxial para ciertos casos. “La biaxial ha sido ciertamente una importan-te técnica para los casos duros. Yo no querría atacar una nanoftalmia severa, por ejemplo, de otra manera,” afi rma. Sin embargo, ve que la micro-coaxial cosecha la atención de la mayoría de los cirujanos. “Yo he realizado bastante cirugía micro-coaxial para saber que, ahora mismo, las lentes que yo uso no pasan particularmente bien a través de esa incisión [micro-coaxial],” dice. “Pero yo sé donde voy a estar en el futuro. No pienso que la ventaja sea grande en comparación a la convencional coaxial, pero Sam Masket ha tenido una bue-na idea de que cuando se tiene una incisión más pequeña, es más fácil hacerla cuadrada y por consiguiente es mucho más benigna y es menos probable que gotee.” Sin embargo, para el futuro, él se pregunta si la cirugía puede es-tar encontrándose con la ley de disminución de ingresos marginales a medida que las inci-siones se vuelven más pequeñas. “Qué gana usted con esos pocos décimos de milímetro?” pregunta. “¿Sobre qué diferencia estamos ha-blando a estas alturas entre 2.2 mm, 2 mm y 1.8 mm? Hay un punto en dónde no parece signifi car tanta diferencia para el paciente, para el cambio de astigmatismo o algo más, y realmente puede ser un procedimiento un poco más difícil sin ningún aspecto positivo. A menos de que usted pueda mostrar alguna seria ventaja, yo no pienso que empequeñecer simplemente por la causa de empequeñecer, sea realmente sufi ciente.”

FIGURA 2Los cirujanos dicen que la tubería del Sistema de Operación de Fluídica Alcon Intrepid ayuda a reducir el surge en el entorno de la incisión pequeña.

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ultrasonido torsional(ozil)

Evaluación clínica, paquimétricay microscópica del endotelio corneal, posterior a

facoemulsifi cación conDr. Manuel Jacob Pedraza Gómez Diplomado Segmento Anterior.

Dr. Everardo Esteban BarojasWeber Subdirector del Servicio

de Oftalmología del INR.

Dra. GabrielaOrtega-Larrocea Jefe de División del Servicio de

Oftalmología del INR.

Dra. Irma Brenda Hernández Licea Adscrito al Servicio de

Oftalmología del INR

SEDE: Servicio de Oftalmología del Instituto Nacional de Rehabilitación.

INTRODUCCIÓN:

Desde hace unos años los cirujanos de seg-mento anterior se han planteado como unos de los objetivos en la cirugía de la

catarata , alcanzar la emetropía, la rápida recupera-ción visual y la reducción en el número de efectos adversos que ocasiona la propia cirugía1. El ultraso-nido torsional es una nueva técnica de facoemulsifi -cación para la remoción de cataratas. Fue diseñado con la idea de disminuir la repulsión de fragmentos y aumentar la efi ciencia en la eliminación de catara-tas. La tecnología Ozil utiliza oscilaciones ultrasóni-cas de una punta angulada o curva Kelman a una frecuencia de 32 Khz, torsional y 40 Khz longitu-dinal generado por cristales colocados en dirección transversal en la pieza de mano, las cuales pueden alcanzar una amplitud de 2°, en dependencia del poder que se utilice, el sistema torsional lo hace cor-tando en forma lateral ejerciendo contacto con el material nuclear en 100 % de su acción.

Esto lo hace más efi caz si se dispara en forma continua, debido a que las pausas en la genera-ción del movimiento pueden ocasionar oclusiones frecuentes de la cánula Kelman durante el mane-jo de un núcleo con dureza extrema. Con el uso de este sistema de movimiento lateral se obtienen otras ventajas transoperatorias, como la reducción considerable de repulsión nuclear que es un defecto indeseable en el desplazamiento longitudinal de la cánula recta esto se traduce en un mayor control de la técnica, reduce la posibilidad de traumatismo endotelial.2,3 Ozil es una modalidad que tiene dife-rencias cuantitativas y cualitativas con el ultrasoni-do convencional. Una ventaja claramente evidente es que el efecto oscilatorio puede aprovecharse du-rante todo el ciclo a diferencia del ultrasonido lon-gitudinal convencional que sólo es útil en un por-

centaje menor al 50%, en parte por la dirección del desplazamiento como por la disminución del efecto de repulsión observada con el sistema torsional.4 El tiempo Efectivo de faco no es aplicable para medir la magnitud del tiempo y potencia usados, por lo que debido a un diferente desempeño del sistema Ozil , se ha buscado otro concepto de medición que es el de disipación de la energía acumulada (DEA).Debido a estos factores en la tecnología torsional puede ahorrarse hasta un 20% de SSB por evento dado que se emplean valores moderados de fl ujo y vacio así como mayor efi ciencia en la remoción de la catarata por la punta mini fl ared ABS 45 grados esto con mayor efi ciencia en cristalinos densos ya que el diámetro interno de la punta es el mismo en toda la extensión de su cuerpo, de forma que el material es aspirado más fácilmente cuando se esta utilizando únicamente ultrasonido torsional.5,6,7

Uno de los principales problemas que enfrenta el cirujano de facoemulsifi cación es el edema corneal que se relaciona con niveles de energía altos, se ha reportado qua mayor tiempo de ultrasonido mayor riesgo de pérdida endotelial, así como la dureza del cristalino ya que los fragmentos tienen mayor mo-vimiento en la cámara anterior y un mayor uso de solución salina balanceada. El número de células endoteliales máximo al nacimiento es de 3mil a 5 mil células mm2 sin capacidad para regenerarse. Por otro lado el grosor corneal se mantiene desde los 3 años hasta la vida adulta en un promedio nor-mal de 550 micras. Ambas características implican una elevada capacidad de células endoteliales de asumir la carga funcional de células perdidas, me-diante un aumento de tamaño para cubrir las zonas afectadas.8

La densidad celular disminuye ante diferentes agresiones, trauma, toxicidad y por cualquier ma-

*Caso Clínico



niobra quirúrgica realizada en cámara anterior.9 El daño endotelial producido por la dinámica de fl uidos y el ultrasonido en cirugía de catarata, conduce a un aumento en el grosor corneal, podemos cuantifi car dichos cambios en el endotelio corneal mediante ex-ploración bajo microscopia especular y paquimetría antes y después de la cirugía. El Dr. Kerry D Solo-mon comparó en un estudio el ultrasonido torsional con el convencional, encontrando menor uso de SSB 26% , menor edema corneal 23% y pérdida de cé-lulas endoteliales 8%.10 Lui Y Zeng tras un estudio de 525 cataratas encontró que el ultrasonido torsio-nal tiene mayor efi cacia en la remoción del cristalino cataratoso.11 Debido a estos factores en el presente trabajo decidimos evaluar los siguientes objetivos; Evaluar la pérdida y cambio en la morfología de cé-lulas endoteliales en pacientes sometidos a cirugía de facoemulsifi cación con ultrasonido torsional, punta de Kelman mini fl are de 45°.

PACIENTES Y MÉTODOS:

Estudio experimental, descriptivo, prospectivo y longitudinal. Se realizó del 1 de abril al 15 de agosto de 2008 en el Servicio de Oftalmología del INR. Se incluyeron pacientes adultos de ambos gé-neros con diagnóstico de catarata de grados NO4 NC 4 C4 P4 y NO5 NC5 C5 P5 de la clasifi cación LOCS III12. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaran cualquier patología agregada elimi-nándose aquellos que tuvieran falta de apego a las valoraciones preoperatorias y postoperatorias así como pacientes que presenten conteo endotelial menor a 1800 células y grosor corneal mayor a 600 micras así como los pacientes los cuales pre-senten cualquier complicación transquirúrgica. Se realizó valoración preoperatoria oftalmológica completa, conteo endotelial por microscopia es-pecular de no contacto Topcon realizadas por el mismo técnico así como la paquimetría las cuales se realizaron preoperatoriamente a los 7 días y al mes de posoperados. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano experto, con el sistema Torsional (Ozil) de forma 100% continua utilizando valores de vacio 350 , fl ujo de 35 , altura de la botella de 80. Se le practicó facoemulsifi ca-ción bajo anestesia retrobulbar con una incisión en cornea clara de 3 mm, hialuronato sódico de alta densidad como viscoelástico paracentesis de 1 mm, tinción capsular azul de tripano, capsulo-rrexis circular continua con pinzas, hidrodisección se realizó técnica de stop and chop realizando un micro surco fracturando en 2 mitades con precho-per, después en modo cuadrantes se procedió a la

eliminación de los fragmentos con potencia torsio-nal 100% con punta mini fl ared 45° y aspiración mecánica de masas e implantación de lente intrasa-cular plegable de acrílico hidrofobico con 1 punto de sutura nylon 10-0. Todos los pacientes recibie-ron tratamiento postquirúrgico con antiinfl amato-rio más antibióticos tópicos, acetato de predniso-lona 0.1% más gatifl oxacina 1 gota cada 4 hrs x 2 semanas. Evaluamos las modifi caciones en cuanto, la densidad celular endotelial y el grosor corneal , así como la Capacidad de energía disipada (CDE). Se evaluaran los datos mediante el estadística des-criptiva para métrica y no para métrica.

RESULTADOS:

Se evaluaron 13 ojos (12 pacientes) de los cua-les 5 hombres(24%), 7 mujeres(76%), con una edad promedio de 70.54años(± 12.44), la agu-deza visual preoperatoria fue PL de 7 pacientes y 20/800 en 6 pacientes, en las cataratas según la clasifi cación LOCS III encontramos 6 cataratas grado IV, 7 cataratas grado V, en la microscopia especular preoperatoria encontramos un promedio 2090.46(±278.62), la microscopia especular a los 7 días 1695(±272.64), la microscopia especular al mes fue de 2022(±272.18) total, pero en catara-tas grado IV fue al mes de 2000(±169.37) y para cataratas grado V 1812(±288) en la paquimetría preoperatoria fue 550.61(±5.86) , la paquimetría a los 7 días fue de 591(±6.31) , la paquimetría al mes fue de 551.30(±12.36) , en cuanto a Capacidad de Energía Disipada necesaria para la remoción de la catarata fue de 33.43(±14.58) en total pero la CDE para cataratas grado IV fue de 23.31(±7.03) y la CDE para cataratas grado V fue de 45.24(±12.0), la cantidad de solución salina balanceada necesaria para la remoción de los fragmento de la catarata fue de 170 cc(±53.94). La agudeza visual posope-ratoria fue de 20/30 en 7 pacientes sin corrección y 20/25 en 6 sin corrección , todos los casos tuvieron agudeza visual con corrección de 20/20 .

DISCUSIÓN:

La cirugía de la catarata ha sido defendida por la American Medical Asociation como el procedi-miento de mayor impacto global en la calidad de vida de la población mundial teniendo en cuenta el volumen de pacientes operados anualmente, el elevado número de pacientes afectados por la en-fermedad y la creciente efi cacia de las intervencio-nes marcada por las continuas innovaciones tecno-lógicas. Existen temas que están siendo abordados

27mayo - junio 2009

en la facoemulsifi cación: ¿Qué tipo de ultrasonido tiene mayor efi cacia para la remoción de cristalino, con qué cantidad de CDE, con qué parámetros y cuál punta es mejor?. El ultrasonido Longitudinal provoca un efecto de trepidación(Chattering) el cristalino sufre un efecto de martilleo provocan-do un aumento en la cantidad de energía liberada dentro del ojo, conforme el cristalino es emulsifi ca-do, pequeños fragmentos de catarata son liberados aumentando la turbulencia dentro de la cámara an-terior, esto se puede reducir mediante la utilización de nivel de vacios altos y de fl ujo de aspiración en conjunto con el modo burst o micro burst. La nueva tecnología de ultrasonido torsional (Ozil) elimina estos problemas casi por completo. Esta tecnología genera un movimiento de lado a lado de la punta de faco, eliminando la repulsión del cristalino reduciendo el efecto de trepidación13. En nuestro medio encontramos que nuestros pacien-tes por falta de información o de recursos retrasan su tratamiento lo cual se extrapola a que encon-tremos catarata de dureza mayor a grado III de la clasifi cación de LOCS III ante estas circunstancias decidimos comprobar la efi cacia de la tecnología Torsional. En nuestro estudio comprobamos que el ultrasonido torsional es más efi ciente cuando lo aplicamos en modo continuo. Sabemos que exis-ten diversas puntas de faco en nuestro caso la me-jor punta para cataratas de dureza de grado IV y V de la clasifi cación LOCS es la punta mini fl ared 45° ya que por su bisel proporciona mayor índice de corte, sabemos que esto aumenta la probabili-dad de tener complicaciones como ruptura de cáp-sula posterior, tomando esto en cuenta así como saber las ventajas ya mencionadas de la tecnología torsional, clínicamente comprobamos que al bajar los parámetros de facodinamia utilizando vacios bajos como son de 320 a 350 mm Hg, un fl ujo de aspiración de 32 a 35, reduciendo la altura de la botella a 80 cm.

Por ende creando menor turbulencia en cámara anterior. En nuestro estudio decidimos probar las puntas Kelman con Angulación de 30° pero de-cidimos abandonar dicho propósito ya que dicha punta se ocluye con mucha facilidad , por ende nos genera mayor gasto de energía , como com-probamos en un caso. En la literatura el Dr. Ke-rry Solomon demostró una adecuada efi cacia con punta Kelman 30° pero con cataratas de dureza no mayor a Grado III. En la actualidad tenemos una incógnita, qué cifra de CDE es adecuada para manejar como efi cacia y de esta manera generar menor daño endotelial en nuestros pacientes. En

nuestro estudio comprobamos que tuvimos una pérdida al comparar nuestros conteos endote-liales a los 7 días de postoperado del 12.3%, al mes una pérdida de 10% , en cataratas grado IV fue de 10.4% comparados con los resultados de Tsuneoka H, Shiba T de 15.6%14 y en cataratas grado V fue de 11.5% , la CDE total fue de 33.43 para las cataratas grado IV fue de 23 .31, para las cataratas grado V fue de 43.5, siendo esto una di-ferencia marcada, clínicamente observamos que para poder fragmentar este tipo de cataratas es adecuado realizar un surco central pequeño para poder obtener 2 mitades y realizar menor gasto de energía ultrasónica, comprobamos también el excelente resultado de corte de la punta mini fl ared 45° y la nula oclusión de la misma al reali-zar la emulsifi cación del cristalino. Conclusiones: Ultrasonido torsional provee de efi cacia para la remoción de cataratas grado 4 y 5 así como bajo gasto de energía proporcionando un nuevo efecto cortante, que permite sujetar pequeños fragmen-tos de catarata sin lanzarlos lejos de la punta, in-crementando la efi ciencia de la cirugía, es necesa-rio tener una muestra más amplia de casos.

Bibliografía1. – Fernández Vega L y cols. Facoe-

mulsifi cación y emetropía. Monografía

de la SECOIR. 2001.

2.- Eduardo Viteri C. Facofragmentacion

ultrasónica con sistema torsional Ozil.

Centurión Virgilo , Villar Kuri J , L Nicoli

Carlos , El libro del cristalino de las

Americas .Libraría Santos Editora 2007.

3.- Fernando Aguilera Zarate. Ultra-

sonido torsional. Centurión Virgilo ,

Villar Kuri J , L Nicoli Carlos , El libro

del cristalino de las Americas .Libraría

Santos Editora 2007.

4.- Aguilera Zarate F 2006. Ultrasonido

torsional pp 227 280. En Catarata Diag-

nostico y tratamiento . Palacios Pastrana

C , Matiz Moreno H , Lozano Alcazar ,

Intersistemas Editores México DF.

5.- Villar Kuri . Facoemulsifi cacion.

Academia Mexicana de Cirugía.

Clínicas Quirúrgicas de la Academia

Mexicana de cirugía , Cirugía Oftal-

mológica Actual pp 141 a 166 Mexico

DF Academia Mexicana de cirugía.

6.- Villar Kuri. Facoemulsifi cación por

incisión corneal de 2.2 mm. Centurión

Virgilo , Villar Kuri J , L Nicoli Carlos ,

El libro del cristalino de las Americas pp

495-498.Libraría Santos Editora 2007.

7.- Palacios-Pastrana C. Facoemulsifi -

cación Microcoaxial pp 295- 297. En

Catarata Diagnostico y tratamiento .

Palacios Pastrana C , Matiz Moreno H ,

Lozano Alcazar , Intersistemas Editores

Maxico DF.

8.- Milla E, Verges C, Cipres M ,

Corneal endothelium evaluation after

phacoemulsifi cation with continuous

anterior chamber infusión.Cornea 2005

Apr;24(3)278-272.

9.-Lesiewska-Junk H, Kaluzny J,

Malukiewicz-Wisniewska G, Long term

evaluation of endothelial cell loss after

phacoemulsifi cation. Eur J Ophthalmol,

2002, Jan Feb;12(3)30-3.

10.-Solomon D Kerry, Fluidics offer

advantages of torsional ultrasound;

Ocular Surgery News , vol 24 , no 12

june 2006.

11.- Lui Y Zeng,Yizhi Liu, Xialin

Liu;Torsional mode versus conventional

ultrasound mode phacoemulsifi ca-

tion; J Cataract Refract Surg, vol 33 ,

february 2007.

12.-Nasser ,Nasser Linda Clasifi cación de

la catarata pp 65 a 69. En Catarata Diag-

nostico y tratamiento . Palacios Pastrana

C , Matiz Moreno H , Lozano Alcazar ,

Intersistemas Editores Maxico DF.

13.- Freitas Lincoln , Optimizando

diferentes puntas de faco con faco

torsional; Alcon en latinoamerica ,

actualizaciones en oftalmología , vol

2, 2007.

14.- Porcentaje de pérdida de densidad

endotelial después de faco en función

dureza del núcleo.Tsuneoka H , Shiba T

. J Cataract Refract Surg 2002; 28:81-86.

mayo - junio 200926

Eventos

STATE OF THE ART INTERNATIONAL MEETING

El State of the Art International Meeting, evento apo-yo por Allergan, se llevó a cabo durante los días 26, 27 y 28 de febrero en el marco del Bascom Palmer. Este destacado evento tuvo como objetivo ampliar el nivel in vestigativo y la formación del primer grupo de es pecialistas de América Latina que estudian la su-perfi cie ocular, además de reforzar el intercambio en-tre el Bascom Palmer Eye Institute y los princi pales centros de oftalmología de América Latina.

Esta reunión del grupo panamericano de superfi cie ocular en el State of the Art International Meeting conformada por profesionales en oftalmología de Latinoamérica, toma fuerza y busca organizarse y consolidarse, así mismo el grupo de estudio tendrá como objetivo principal establecer una base de da-tos de todas las enfermedades de América Latina.

En el evento se expusieron algunos casos clíni-cos, contando con la participación de destacados profesionales de la salud visual.

28

30 mayo - junio 2009

Publireportaje

NUEVA LÍNEAQUIRÚRGICA GRINEl Estado de Arte en la Cirugía OftálmicaEl Estado de Arte en la Cirugía Oftálmica

Durante la última década la cirugía oftálmica ha sido influenciada de manera muy significati-va, tanto por los avances tecnológicos aplicados al desarrollo de equipamiento e instrumental quirúrgico, como por el refinamiento de técnicas mínimamente invasivas. Sin embargo, existen procesos biológicos inherentes a los tejidos oculares que no dependen de un procedimiento quirúrgico depurado y que repercuten en la evolución post-operatoria del paciente, así como en los resultados anatómicos y funcionales.

Laboratorios Grin ha desarrollado una Línea de coadyuvantes farmacológicos, que marcarán la diferencia en los resultados post-operatorios, logrando así un Estado de Arte en la Cirugía Oftálmica.

Gracias a la información que hemos podido recavar de algunos cirujanos oftalmólogos, es la cirugía de catarata la que con mayor frecuencia se practica en México y, por consiguiente, la que mayores riesgos y complicaciones puede causar.

Complicaciones Potenciales, asociadas a la Cirugía de Catarata

Durante la última década han ocurrido avances significativos en las técnicas de extracción de catarata.

Incisiones más pequeñas, faco-emulsificaciones más eficientes y la disminución del tiempo quirúrgico, son algunos de los cambios que han favorecido al control de la inflamación post-operatoria. Sin embar-go, la inflamación post-operatoria continua siendo una causa impor-tante de incomodidad para el paciente, retraso en la recuperación y, en algunos casos, resultados visuales sub-óptimos.

La cirugía de catarata y en particular el procedimiento de facoemul-sificación inducen una disrupción reversible de la barrera hemato-acuosa, manifestada por la extravasación de macro-moléculas hacia el humor acuoso, percibidas clínicamente como “flare”.

Una de las complicaciones posteriores al implante de lentes intraocu-lares de cámara posterior es la reacción fibrinoide. Clínicamente se presenta como un “flare” de gran intensidad, asociado a la presencia de una membrana translucida globular, que varía desde una fina red de filamentos, hasta una densa membrana localizada de manera constan-te sobre el área pupilar, frente a la lente intraocular.

Por otra parte, la endoftalmitis infecciosa post-operatoria aguda, aunque no muy frecuente, es una complicación devastadora de la cirugía de ca-tarata, que continua siendo una de los problemas más temidos después

de una cirugía intra-ocular. Recientemente se ha observado un incremento a la utilización de incisiones quirúrgicas a través de córnea transparente. Los micro-organismos Gram positivos son responsables en más del 90% de los casos de endoftalmitis post-operatoria aguda y, más de la mitad de estos casos se deben a infecciones causadas por el Staphylococcus epi-dermidis, el cual se encuentra, en forma abundante en la flora conjuntival. La contaminación de la cámara anterior durante el procedimiento quirúr-gico, predispone al desarrollo de la infección intra-ocular. La reducción de la contaminación bacteriana de la cámara anterior durante la faco-emulsificación es esencial para prevenir la endoftalmitis.

Estudios clínicos concluidos recientemente, demostraron que la admi-nistración intra-camerular de cefuroxima al final de la cirugía, reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis posterior a la cirugía de catarata. Sin embargo, el uso de cefuroxima intra-camerular se asocia con el desarrollo de síndrome tóxico de segmento anterior, reacciones anafilácticas y aumento en la incidencia de edema macular quístico, por lo que los beneficios de esta práctica deben ser contra-balancea-dos con los efectos secundarios que produce.

Con base en la evidencia clínica disponible, es posible establecer que la estrategia más efectiva para reducir el riesgo de endoftalmitis post-operatoria, es la administración trans-operatoria de un antibiótico de espectro y perfil de seguridad adecuada.

31mayo - junio 2009

CTX-PRO es un coadyuvante farmacológico empleado como aditivo para soluciones de irrigación oftálmica capaz de mo-dular el proceso inflamatorio secundario al trauma quirúrgico y disminuir el riesgo de infecciones intra-oculares. Su pre-sentación en polvo libre de conservadores y su dosis precisa previene el riesgo de toxicidad y asegura la efectividad. Al suplementar 500 ml de solución de irrigación empleada en cirugía de catarata con CTX-PRO se proporciona una con-centración final de Fosfato sódico de Dexametasona 0.08 mg/ml y Clorhidrato de Vancomicina 0.02 mg/ml.

El perfil de seguridad del fosfato sódico de dexametasona admi-nistrado intra-ocularmente a dosis de 0.08 mg/ml ha sido demos-trado en múltiples estudios pre-clínicos y clínicos, por lo que su utilización en la práctica oftalmológica es bastante frecuente.

La dexametasona es el esteroide con mayor potencia para estabilizar la barrera hemato-acuosa posterior al trauma qui-rúrgico, en especial posterior a la utilización de faco-emulsi-ficación. Asimismo, es efectiva para modular rápidamente la reacción inmune asociada a la cirugía.

El Clorhidrato de Vancomicina posee actividad bactericida

en contra de los agentes patógenos más comunes en la en-doftalmitis post-operatoria aguda.

Adicionalmente, su perfil de seguridad al ser administrado mediante soluciones de irrigación oftálmica a dosis de 0.02 mg/ml ha sido demostrado con anterioridad (Speaker y cols., Ophthalmology 1991).

Otros estudios han demostrado que las soluciones emplea-das durante la cirugía de faco-emulsificación pueden perma-necer hasta por 8 horas en la cámara anterior. La vida media de la Vancomicina en la cámara anterior es de aproximada-mente 2 horas, periodo de contacto suficiente para lograr una esterilización de la cámara anterior con Vancomicina intra-ocular (Mendivil-Soto, Am J Ophthalmol 2001).

Así pues, la adición de Vancomicina a las soluciones de irrigación durante el procedimiento de faco-emulsificación e implantación de lente intra-ocular en la cámara posterior, reduce la contaminación de la cámara anterior durante el pro-cedimiento quirúrgico, brindando así un método profiláctico seguro y eficaz para prevenir la endoftalmitis post-operatoria aguda (Renuca y cols, Indian J Ophthalmol 2008).

Próximamente Laboratorios Grin pondrá a la dis-posición y servicio de los cirujanos oftalmólogos de México, el PACK-CATARATA, que está diseñado para llevar a cabo cirugías completamente seguras y libres de cualquier contaminación.

El PACK-CATARATA constará de tres productos, en concentraciones y tamaños adecuados para una sola cirugía pues, ya que todos ellos estarán libres de conservadores, sólo será posible usarlos en un solo paciente.

CTX-PRO: Dexametasona y Vancomicina.

En cirugía de catarata brinda una profilaxis antibióti-ca y antiinflamatoria intraocular efectiva y disminuye la respuesta inflamatoria post-quirúrgica. Previene el riesgo de endoftalmitis post-operatoria aguda.

Presentación: Frasco ámpula con 50 mg de polvo estéril

GELOPT: Fenilefrina, Tropicamida, Levobupivacai-na y Flurbiprofeno

Induce y mantiene la dilatación pupilar con una sola aplicación. Por su larga duración midriática y aci-nética previene la miosis durante la cirugía ocular.

Presentación: 4 Tubos de Gel, conteniendo 0.5 g c/u.

NOCUMOVE: Lidocaina y Bupivacaina.

Anestésico y acinético local y/o regional mediante infiltración tisular.

Presentación: Frasco ámpula con 475 mg de polvo estéril.

Ventajas1.- Profilaxis antiinflamatoria y antiinfecciosa en el trans-operatorio inmediato.

2.- Efecto antiinflamatorio y estabilizador de la barrera hemato-acuosa, generado por el fosfato sódico de Dexametasona.

3.- Presencia de Clorhidrato de Vancomicina en dosis adecuadas en el momento preciso de la contaminación de la cámara anterior.

3ª.- El espectro antimicrobiano de la Vancomicina cubre los agentes patógenos más frecuentes como causales de endoftalmitis post-operatoria aguda.

3b.- Eliminación del efecto tóxico en el epitelio corneal de los antibióticos tópicos, preservando así la transparencia corneal.

3c.- Su presentación en polvo libre de conservadores y su dosis precisa, previene el riesgo de toxicidad y asegura su efectividad.

4.- Disminuye la incomodidad post-operatoria del paciente, acelera su recuperación y favorece la obtención de resultados visuales óptimos.

A partir del mes de Julio, su Representante Grin le podrá proporcionar toda la información necesaria.

Germán Villa

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Un nuevo estándar en claridad de visión

No en las Lentes Crizal.Las rayas aparecen en lentes ordinarias.

No en las Lentes Crizal.Las manchas aparecen en lentes ordinarias.

Los reflejos aparecen en las lentes comunes. No en las Lentes Crizal.

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Review of Ophthalmology México, Edición Mayo Junio 2009

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