Ara 2 e hipertension

Hipertensión y Evolucion de los ARA Hipertensión y Evolucion de los ARA II II

Dr. Daniel Meneses MDr. Daniel Meneses MCardiólogo IntervencionistaCardiólogo Intervencionista

ClínicaClínica CardiológicaCardiológica del Valledel Valle

Impact of Cardiovascular DiseaseImpact of Cardiovascular Disease

� CVD No 1 killer in US: $403.1 billion CVD No 1 killer in US: $403.1 billion � 2500 CVD deaths each day: ~ 1 death every 35 seconds2500 CVD deaths each day: ~ 1 death every 35 seconds� CVD claims more lives each year than the next 3 leading causes of death CVD claims more lives each year than the next 3 leading causes of death

combinedcombined

AHA Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. AHA Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. CirculationCirculation. 2006;1-69. 2006;1-69

00

5050

100100

150150

200200

250250

300300

Death

s per 100,000

Death

s per 100,000

CVD

CancerCancer

Respiratory Respiratory DiseaseDisease TraumaTrauma

DOMINGO 26 DE SEPTIEMBRE DEL 2010DOMINGO 26 DE SEPTIEMBRE DEL 2010

Causas pricipales de muerteCausas pricipales de muerteUSAUSA

CLRD=chronic lower respiratory diseases. CLRD=chronic lower respiratory diseases. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/ hus05.pdf. Accessed July 4, 2006.Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/ hus05.pdf. Accessed July 4, 2006.

19501950 19601960 19701970 19801980 19851985 19901990 19951995 20022002

100100

1010

10001000

10,00010,000

YearYear

Dea

ths

per

100

,000

Po

pu

lati

on

Dea

ths

per

100

,000

Po

pu

lati

on

(lo

g s

cale

)(l

og

sca

le)

Unintentional injuriesUnintentional injuries

StrokeStroke

CancerCancer

CLRDCLRD

Heart diseaseHeart disease

All causesAll causes

Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients with Coronary Heart Diseasewith Coronary Heart Disease

19.4 %19.4 %

43.0 %

27.8 %27.8 %

8.9 %8.9 %

4 Risk Factors4 Risk Factors (< 1 %)(< 1 %)

No Risk FactorsNo Risk Factors

1 Risk Factor1 Risk Factor

2 Risk Factors2 Risk Factors

3 Risk Factors3 Risk Factors

62.4 %62.4 %

Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904

RISK FACTORSRISK FACTORSSmokingSmokingHTNHTNCholesterolCholesterolDMDM

(N = 87,869)(N = 87,869)

Global Mortality 2010: Global Mortality 2010: Impact of HypertensionImpact of Hypertension

Lower mortality, Lower mortality, developing regiondeveloping region

Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)

00 8000800070007000600060005000500040004000300030002000200010001000

High blood pressureHigh blood pressure

TobaccoTobacco

High cholesterolHigh cholesterol

Unsafe sexUnsafe sex

High BMIHigh BMI

Physical inactivityPhysical inactivity

AlcoholAlcohol

UnderweightUnderweightHigh mortality, High mortality, developing regiondeveloping region

Developed regionDeveloped region

BMI = body mass index.BMI = body mass index.Adapted with permission from Ezzati M, et al. Adapted with permission from Ezzati M, et al. Lancet.Lancet. 20010 360:1347-1360. 20010 360:1347-1360.

Riesgo de Padecer Hipertension enRiesgo de Padecer Hipertension enAmbos sexos despues de los 65 YearsAmbos sexos despues de los 65 Years

Vasan RS et al. Vasan RS et al. JAMA.JAMA. 2002;287:1003-1010. 2002;287:1003-1010.

100100

6060

2020

00

8080

4040

Risk of Risk of hypertensionhypertension

(%)(%)

Follow-up (y)Follow-up (y)

MenMen

00 1212 202022 161644 66 88 1010 1414 1818

WomenWomen

Jackson R et al. Jackson R et al. Lancet.Lancet. 2005;365:434-441. 2005;365:434-441.

Synergistic Interaction of Multiple Synergistic Interaction of Multiple CV Risk FactorsCV Risk Factors

00ReferenceReference

5-Y

ear

CV

D R

isk

5-Y

ear

CV

D R

isk

(per

100

peo

ple

)(p

er 1

00 p

eop

le)

TC = TC = 270 mg/dL270 mg/dL

SmokerSmoker HDL-C = HDL-C = 39 mg/dL39 mg/dL

MaleMale DiabetesDiabetes Aged 60 Aged 60 YearsYears

1010

2020

3030

4040

505044%44%

33%33%

24%24%

18%18%

12%12%

6%6%3%3%

110110

SBP (mm Hg)SBP (mm Hg)

120120130130140140

150150160160170170180180

Additive Risk FactorsAdditive Risk Factors

Consequences of Hypertension: Consequences of Hypertension: Organ DamageOrgan Damage

CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.

Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.

HypertensionHypertension

LVH, CHD, CHFLVH, CHD, CHF

Chronic kidney diseaseChronic kidney diseaseRetinopathyRetinopathy

Transient ischemic Transient ischemic attack, strokeattack, stroke

PeripheralPeripheralarterialarterialdiseasedisease

EL CONTINUO CARDIOVASCULAREL CONTINUO CARDIOVASCULAR

HipertensiónDiabetes

DislipidemiaObesidad Central

ArteriosclerosisRemodelado vascular

LVH> Grosor IM

Infarto lacunarMicroalbuminuria

IM, AnginaACV

Insuficiencia Cardiaca CongestivaInsuficiencia Renal

Enfermedad Arterial Periferica Eventos recurrentes

no mortales

ICCIRC

DiálisisDemencia

GenesEstilo de vida Muerte

Adaptado de Dzau et al. Circulation 2006;114:2850-2870.

EL CONTINUO URBANOEL CONTINUO URBANO

Consumo de Lácteos

1..

Ver televisiónInternetSedentarismo

Comida Chatarra

Azúcar blancaGrasas TransJarabe de Maíz alto en FructosaHarina blancaGrasas Saturadas

PesticidasHerbicidasDesechosindustriales

Stress laboralPolución yDegradación ambientalDrogas

Sodio excesivo

NacimientoEstilos de Vida

Meneses D. El corazón en tus manos 2010

Hipertension y Otros Factores de RiesgoHipertension y Otros Factores de Riesgo

44

39

314

HTN + 1 other risk factorHTN + 1 other risk factor

HTN + 3 otherHTN + 3 other risk factorsrisk factors

HTN + 2 otherHTN + 2 other risk factorsrisk factors

HTN onlyHTN only

*Body mass index *Body mass index >>30 kg/m30 kg/m22

Kaiser Permanente Northwest database;Kaiser Permanente Northwest database;N=57,573 aged N=57,573 aged >> 35 years with HTN and no CVD 35 years with HTN and no CVD

Weycker D et al. Weycker D et al. Am J HypertensAm J Hypertens. 2007;20:599-607. 2007;20:599-607

Other risk factors: obesity,* hyperlipidemia, and diabetes

Visceral obesityVisceral obesity

↑↑ Insulin resistanceInsulin resistance

Raised blood pressure Raised blood pressure

Atherogenic Atherogenic dyslipidemiadyslipidemia

Proinflammatory stateProinflammatory state

Prothrombotic stateProthrombotic state

El Sindrome Metabolico y sus consecuencias El Sindrome Metabolico y sus consecuencias

Type 2 DiabetesType 2 Diabetes CardiovascularCardiovascularDiseaseDisease

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497. . 2001;285:2486-2497.

JNC V JNC V

OptimalOptimal110110

120120

130130

140140

150150

160160

170170

180180

190190

200200

210210

220220

JNC IV.JNC IV. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1988;148:1023 1988;148:1023--1038.1038.JNC V.JNC V. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1993;153:154 1993;153:154--183.183.JNC VI.JNC VI. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1997;157:2413 1997;157:2413--2446.2446.Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.

JNC IJNC I JNC IIJNC II JNC IIIJNC III JNC IVJNC IV JNC VIJNC VI

Border- Border- lineline

ISHISH

Stage 1Stage 1 Stage 1Stage 1

Stage 2Stage 2

Stage 3Stage 3

High-High-normalnormal


NormalNormal NormalNormal

OptimalOptimal

SBPSBP(mm Hg)(mm Hg)

NormalNormal

Border- Border- lineline

ISHISH

Stage 4Stage 4

No recommendations for No recommendations for SBP in JNC ISBP in JNC I

or JNC IIor JNC II

JNC 7JNC 7

Stage 1Stage 1

Prehyper-Prehyper-tensiontension

NormalNormal

Stage 3Stage 3

Stage 2Stage 2

JNC I.JNC I. JAMA. JAMA. 1977;237:255-261. 1977;237:255-261.JNC II.JNC II. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. 1980;140:1280-1285.JNC III.JNC III. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057. 1984;144:1045-1057.

HipertensionHipertensionEvolucion del Criterio sistolicoEvolucion del Criterio sistolico

Stage 2Stage 2

8080

8585

9090

9595

100100

105105

110110

115115

120120

125125

130130

JNC IJNC I JNC IIJNC II JNC IIIJNC III JNC IVJNC IV JNC V JNC V JNC VIJNC VI

ConsiderConsidertherapytherapy

Hyper-Hyper-tensivetensive

MildMild MildMild MildMild

Stage 1Stage 1 Stage 1Stage 1

ModerateModerate ModerateModerate ModerateModerate

Stage 2Stage 2

SevereSevere SevereSevere SevereSevereStage 3Stage 3 Stage 3Stage 3

Stage 2Stage 2

Stage 4Stage 4





NormalNormal NormalNormal NormalNormal NormalNormal

OptimalOptimal

DBPDBP(mm Hg)(mm Hg)

OptimalOptimal

JNC 7JNC 7

Stage 1Stage 1

Stage 2Stage 2

Prehyper-Prehyper-tensiontension

NormalNormal

JNC IV.JNC IV. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1988;148:1023 1988;148:1023--1038.1038.JNC V.JNC V. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1993;153:154 1993;153:154--183.183.JNC VI.JNC VI. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1997;157:2413 1997;157:2413--2446.2446.Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.

JNC I.JNC I. JAMA. JAMA. 1977;237:255-261. 1977;237:255-261.JNC II.JNC II. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285. 1980;140:1280-1285.JNC III.JNC III. Arch Intern Med. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057. 1984;144:1045-1057.

Hipertension Hipertension Evolucion del Criterio DiastolicoEvolucion del Criterio Diastolico

BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the BP Reductions as Small as 2 mmHg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%Risk of CV Events by Up to 10%

▶Meta-analysis of 61 prospective, Meta-analysis of 61 prospective, observational studiesobservational studies▶ 1 million adults1 million adults▶ 12.7 million person-years12.7 million person-years

Prospective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. Lancet.Lancet. 2002;360:1903-1913 2002;360:1903-1913

2 mmHg2 mmHgdecrease in mean decrease in mean

SBPSBP10%10% reduction in risk reduction in risk of stroke mortalityof stroke mortality

7%7% reduction in risk reduction in risk of ischemic heart of ischemic heart disease mortalitydisease mortality

CV

Mo

rtal

ity

Ris

kC

V M

ort

alit

y R

isk

Systolic/Diastolic Blood Pressure (mmHg)Systolic/Diastolic Blood Pressure (mmHg)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

115/75 135/85 155/95 175/105

Cardiovascular Mortality Risk Doubles with Each Cardiovascular Mortality Risk Doubles with Each 20/10 mmHg BP Increment*20/10 mmHg BP Increment*

Lewington S, et al. Lewington S, et al. LancetLancet. 2002;360:1903-1913. 2002;360:1903-1913

* Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg

Algorithm for Treatment of Algorithm for Treatment of HypertensionHypertension

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug ChoicesInitial Drug ChoicesInitial Drug ChoicesInitial Drug Choices

Drug(s) for the compelling Drug(s) for the compelling indications indications

Other antihypertensive drugs Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)

as needed. as needed.

Drug(s) for the compelling Drug(s) for the compelling indications indications

Other antihypertensive drugs Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)

as needed. as needed.

With Compelling With Compelling IndicationsIndications

With Compelling With Compelling IndicationsIndications

Lifestyle ModificationsLifestyle ModificationsLifestyle ModificationsLifestyle Modifications

Not at Goal Not at Goal Blood PressureBlood Pressure

Not at Goal Not at Goal Blood PressureBlood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.until goal blood pressure is achieved.

Consider Consider consultation with hypertension specialist.consultation with hypertension specialist.

Optimize dosages or add additional drugs Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.until goal blood pressure is achieved.

Consider Consider consultation with hypertension specialist.consultation with hypertension specialist.

Stage 2 Hypertension Stage 2 Hypertension (SBP (SBP >>160 or DBP 160 or DBP >>100 m100 mmHg) mHg)

2-drug combination for most (usually thiazide-2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and type diuretic and

ACEI, or ARB, or BB, or CCB)ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Stage 2 Hypertension Stage 2 Hypertension (SBP (SBP >>160 or DBP 160 or DBP >>100 m100 mmHg) mHg)

2-drug combination for most (usually thiazide-2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and type diuretic and

ACEI, or ARB, or BB, or CCB)ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Stage 1 HypertensionStage 1 Hypertension(SBP 140(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. Thiazide-type diuretics for most.

May consider ACEI, ARB, BB, CCB, May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.or combination.

Stage 1 HypertensionStage 1 Hypertension(SBP 140(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg)–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. Thiazide-type diuretics for most.

May consider ACEI, ARB, BB, CCB, May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.or combination.

Without Compelling Without Compelling IndicationsIndications

Without Compelling Without Compelling IndicationsIndications

EL ProblemaEL Problema

Recommended Lifestyle Modifications and Their Individual Recommended Lifestyle Modifications and Their Individual Effects on Blood Pressure (19-55 mm Hg)Effects on Blood Pressure (19-55 mm Hg)

Chobanian AV, et al. Chobanian AV, et al. JAMAJAMA. 2003;289:2560-2572;. 2003;289:2560-2572;Blumenthal JA, et al. Blumenthal JA, et al. Arch Intern MedArch Intern Med. 2000;160:1947-1958. . 2000;160:1947-1958.

Modifications* RecommendationApproximate SBP Reduction

Reduce weight Maintain normal body weight (BMI

of 18.5−24.9 kg/m2)3−20 mm Hg

Adopt DASH dietRich in fruit, vegetables, and low-

fat dairy; reduced saturated and total fat content

8−14 mm Hg

Reduce dietary sodium <100 mmol (2.4 g)/day 2−8 mm Hg

Increase physical activity

Aerobic activity >30 min/day most days of the week

4−9 mm Hg

Moderate alcohol consumption

Men: ≤ 2 drinks/dayWomen: ≤ 1 drink/day

2−4 mm Hg

**Combining 2 or more of these modifications may or may not have an additiveCombining 2 or more of these modifications may or may not have an additive effect on blood pressure reduction.effect on blood pressure reduction.

SBP = systolic blood pressure; BMI = body mass index; DASH = Dietary Approaches to Stop HypertensionSBP = systolic blood pressure; BMI = body mass index; DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension

Causas del Inadecuado Control de Presión Causas del Inadecuado Control de Presión Arterial:Arterial: La Opinión La Opinión de los Médicos de los Médicos

Bajo cumplimiento estilo de vidaBajo cumplimiento estilo de vida

Bajo cumplimiento tratamiento farmacBajo cumplimiento tratamiento farmac

Ineficacia del fármaco seleccionadoIneficacia del fármaco seleccionado

Efecto “bata-blanca”Efecto “bata-blanca”

Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas

Efectos adversos de los fármacosEfectos adversos de los fármacos

Hipertensión secundariaHipertensión secundaria

OtrosOtros

00 2020 4040 8080

64.364.3

6060(%)(%)

38.238.2

31.731.7

12.912.9

5.25.2

3.93.9

1.91.9

5.25.2

Estudio CONTROLPROJECTEstudio CONTROLPROJECT

Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91

Desarrollo de Fármacos Antihipertensivos Desarrollo de Fármacos Antihipertensivos

Antagonistas ATAntagonistas AT11Antagonistas ATAntagonistas AT11

αα -1-Bloqueantes-1-Bloqueantesαα -1-Bloqueantes-1-Bloqueantes

19501950

19601960

19701970

19801980

19901990

DiureticosDiureticosDiureticosDiureticos

ββ -Bloqueantes-Bloqueantesββ -Bloqueantes-Bloqueantes

Reserpina (1949)

Captopril (1981)

Losartan (1995)

Verapamilo (1963)

CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas

Nifedipino (1975)

Inhibidores-ECAInhibidores-ECAInhibidores-ECAInhibidores-ECA

Propranolol (1965)

Furosemida (1964)

Prazosina (1977)

HCTZ (1958)

Inhibidores ReninaInhibidores ReninaInhibidores ReninaInhibidores Renina

Aliskiren (2007)

20002000

© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Sistema nervioso simpáticoSistema renina-angiotensina-aldosteronaSodio corporal total

Paciente A Paciente A Paciente B Paciente B Paciente C Paciente C

Fundamento de la Terapia CombinadaFundamento de la Terapia Combinada


Mecanismos Patogénicos en Hipertensión

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050

2006 Revision 2006 Revision ββ -Bloqueadores -Bloqueadores

<55 Years<55 Years≥≥55 years or Black 55 years or Black Patients at any AgePatients at any Age

A*A* C or DC or D Step 1Step 1

A* + C or A* + D Step 2

A* + C + D Step 3

Step 4Add:• further diuretic therapy or• alpha-blocker or• beta-blockerConsider seeking specialist advice

Pacientes que Alcanzan el Objetivo dePacientes que Alcanzan el Objetivo dePAS ≤ 140 mmHg en MonoterapiaPAS ≤ 140 mmHg en Monoterapia

Morgan et al. J Hypertens 2001; 14: 241-247Morgan et al. J Hypertens 2001; 14: 241-247

PlaceboPlacebo IECAIECA BBBB CACA DiureticosDiureticos

1212

1818 1717

2727

2323

00

1010

2020

3030

%%

Percentage of Patients Requiring Percentage of Patients Requiring ≥ 2 ≥ 2 Antihypertensive DrugsAntihypertensive Drugs to Reach BP Targets to Reach BP Targets

Pe

rcen

Pe

rcen

tt

1. HOT: Hansson et al. 1. HOT: Hansson et al. Lancet. Lancet. 1998;351:1755–62.1998;351:1755–62.2. LIFE: Dahlöf et al. 2. LIFE: Dahlöf et al. LancetLancet. 2002;359:995-1003.. 2002;359:995-1003.3. ALLHAT: Cushman et al. 3. ALLHAT: Cushman et al. J Clin Hypertens.J Clin Hypertens. 2002;4:393–404.2002;4:393–404.

4. CONVINCE: Black et al. 4. CONVINCE: Black et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2073-2082. 2003;289:2073-2082.5. ASCOT: Dahlöf et al. 5. ASCOT: Dahlöf et al. Lancet.Lancet. 2005;366:895-906. 2005;366:895-906.

HOTHOT LIFELIFE ALLHATALLHAT CONVINCECONVINCE ASCOTASCOT00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

6060

9090

6363

73737878


DiuréticosDiuréticosDiuréticosDiuréticos

IECAIECAIECAIECA

CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas

ARA IIARA IIARA IIARA IIββ -bloqueantes-bloqueantesββ -bloqueantes-bloqueantes

αα 11-bloqueantes-bloqueantesαα 11-bloqueantes-bloqueantes

Actualización Guía ESH/ESC 2009Combinaciones preferentes de antihipertensivosCombinaciones preferentes de antihipertensivos

� Efecto antihipertensivoEfecto antihipertensivo relevanterelevante� Protección cardiovascularProtección cardiovascular� Optima tolerabilidadOptima tolerabilidad

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Métodos para bloquear el SRAAMétodos para bloquear el SRAA

VíasVíasalternatialternativasvas

ATAT22 Receptores ReceptoresATAT11 Receptores Receptores Otros AT Otros AT ReceptoresReceptores

ARBARB

??Tono vascular Tono vascular ? ? Reducción del crecimientoReducción del crecimiento

OtrosOtros

Angiotensina IIAngiotensina II

Angiotensina IAngiotensina I

AngiotensinogenoAngiotensinogeno

ACEACE

BradiquininaBradiquinina

PéptidosPéptidosinactivosinactivos

ñklmñklm

Angiotensina Tisular en el Tejido Angiotensina Tisular en el Tejido AdiposoAdiposo

Wellen KE, Hotamisligil GS. J Clin Invest. 2003;112:1785-8.

Angiotensinogen

ACE

Incident Diabetes in Clinical Trials of Antihypertensive Incident Diabetes in Clinical Trials of Antihypertensive Drugs – A Network Meta-analysisDrugs – A Network Meta-analysis

Odds ratio of incident diabetesOdds ratio of incident diabetes Incoherence=0.000017Incoherence=0.000017

ARBsARBs

ACE InhibitorsACE Inhibitors

CCBsCCBs

PlaceboPlacebo

ΒΒ blockersblockers

DiureticsDiuretics ReferentReferent

0.90 (0.75-1.09) p=0.300.90 (0.75-1.09) p=0.30

0.77 (0.63-0.94) p=0.0090.77 (0.63-0.94) p=0.009

0.75 (0.62-0.90) p=0.0020.75 (0.62-0.90) p=0.002

0.67 (0.56-0.80) p<0.00010.67 (0.56-0.80) p<0.0001

0.57 (0.46-0.72) p<0.00010.57 (0.46-0.72) p<0.0001

0.500.50 0.700.70 0.900.90 1.261.26

Elliott WJ, Meyer PM. Elliott WJ, Meyer PM. Lancet.Lancet. 2007;369:201–207. 2007;369:201–207.

Prevención de Nuevos Casos de Prevención de Nuevos Casos de Diabetes tipo 2 en Ensayos ClínicosDiabetes tipo 2 en Ensayos Clínicos


ARA IIARA II

IECAIECA

CACA

PlaceboPlacebo

ββ bloqueante bloqueante

DiuréticoDiurético

Incoherencia= Incoherencia= 0.0000170.000017

ReferenciaReferencia

0.90 (0.75-1.09) p=0.300.90 (0.75-1.09) p=0.30

Elliott W, Meyer P. Lancet 2007; 369: 201-07Elliott W, Meyer P. Lancet 2007; 369: 201-07

1.261.26

OR para incidencia de OR para incidencia de diabetesdiabetes

0.77 (0.63-0.94) p=0.0090.77 (0.63-0.94) p=0.009

0.75 (0.62-0.90) p=0.0020.75 (0.62-0.90) p=0.002

0.67 (0.56-0.80) p<0.00010.67 (0.56-0.80) p<0.0001

0.57 (0.46-0.72) p<0.00010.57 (0.46-0.72) p<0.0001

0.700.70 0.900.900.500.50

Meta-análisis de 143.153 pacientes en 22 estudiosMeta-análisis de 143.153 pacientes en 22 estudios

INDICACIONES DE ARA IIINDICACIONES DE ARA II

Modified from Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.

DiureticDiuretic ββ-blocker-blocker ACE ACE InhibitorInhibitor

Angiotensin II Angiotensin II BlockerBlocker

Calcium Calcium AntagonistsAntagonists

Aldosterone Aldosterone AntagonistAntagonist

Heart FailureHeart Failure

Post Heart AttackPost Heart Attack

High CAD RiskHigh CAD Risk

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Chronic Renal DiseaseChronic Renal Disease

Recurrent StrokeRecurrent Stroke

New studies

Daño a organos blancos Daño a organos blancos

CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy.

Chobanian AV et al. Chobanian AV et al. JAMA.JAMA. 2003;289:2560-2572. 2003;289:2560-2572.

HypertensionHypertension

LVH, CHD, CHFLVH, CHD, CHF

Chronic kidney diseaseChronic kidney diseaseRetinopathyRetinopathy

Transient ischemic Transient ischemic attack, strokeattack, stroke

PeripheralPeripheralarterialarterialdiseasedisease

El Corazon en la HipertensionEl Corazon en la Hipertension

Coronary Ischemia


Atrial Fibrillation

DiastolicDiastolicHeart Heart

FailureFailure

SystolicSystolicHeartHeart

FailureFailure

Ventricular Ectopy, Ventricular Fibrillation, Sudden Cardiac DeathVentricular Ectopy, Ventricular Fibrillation, Sudden Cardiac Death

CardioprotecciónCardioprotección

� Fibrilación atrialFibrilación atrial� Hipertrofia del Hipertrofia del

ventrículo izquierdoventrículo izquierdo� Disfunción DiastólicaDisfunción Diastólica� Miocardiopatia Miocardiopatia

dilatadadilatada� Muerte súbitaMuerte súbita� Cardiopatía Cardiopatía

IsquemicaIsquemica

Hipertensión Y Corazón Hipertensión Y Corazón

Protección VascularProtección Vascular

� Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial� AterosclerosisAterosclerosis� InflamaciónInflamación

Hipertensión Y Vasos Sanguinos Hipertensión Y Vasos Sanguinos

RenoprotecciónRenoprotección

� MicroalbuminuriaMicroalbuminuria� MacroalbuminuriaMacroalbuminuria� Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

Hipertensión Y Riñon Hipertensión Y Riñon

Neuroprotección Neuroprotección

� Infartos lacunaresInfartos lacunares� Accidentes Accidentes

cerebrovascularescerebrovasculares� Demencia multinfartoDemencia multinfarto� Déficit cognitivoDéficit cognitivo

Hipertensión Y Encéfalo Hipertensión Y Encéfalo

¿ Que buscamos en un medicamento antihpertensivo ?1.Reducción sostenida de presión arterial2.Disminuir la Morbimortalidad a. Por Cardiopatía Isquémica b. Por Ictus e Ictus grave c. Enfermedad Renal Terminal d. Por Insuficiencia cardiaca3. Fácil de tolerar4. Bajo costo


Aumento de las Tasas de Control de PA Aumento de las Tasas de Control de PA Respecto a la Monoterapia con OlmesartanRespecto a la Monoterapia con Olmesartan

PA media basal = 161/97 mm HgPA media basal = 161/97 mm Hg

Neutel J. J Clin Hypertens 2004;6:168-Neutel J. J Clin Hypertens 2004;6:168-7474

OLMOLM20 mg/d20 mg/d

OLMOLM40 mg/d40 mg/d

Pacientes (%)Pacientes (%)

<<130/85 mm Hg130/85 mm Hg

<<140/90 mm Hg140/90 mm Hg

3535

5959

2020

3535

00 2020 4040 6060 8080 100100


OLM/HCTZOLM/HCTZ40/12.5 mg/d40/12.5 mg/d

OLM/HCTZOLM/HCTZ40/25 mg/d40/25 mg/d

7474

8383

5656

6969


CardioprotecciónCardioprotección

� Fibrilación atrialFibrilación atrial� Hipertrofia del Hipertrofia del

ventrículo izquierdoventrículo izquierdo� Disfunción DiastólicaDisfunción Diastólica� Miocardiopatia Miocardiopatia

dilatadadilatada� Muerte súbitaMuerte súbita� Cardiopatía Cardiopatía

IsquemicaIsquemica

Hipertensión Y Corazón Hipertensión Y Corazón

Hipertrofia Ventricular IzquierdaHipertrofia Ventricular Izquierda

� Expresión de Expresión de proteínas contráctiles proteínas contráctiles tipo fetalestipo fetales

� ApoptosisApoptosis� Aumento del Aumento del

colágeno intersticialcolágeno intersticial� Crecimiento de fibrasCrecimiento de fibras

Protección VascularProtección Vascular

� Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial� AterosclerosisAterosclerosis� InflamaciónInflamación

Hipertensión Y Vasos Sanguinos Hipertensión Y Vasos Sanguinos


Remodelado Arterial en la HipertensiónRemodelado Arterial en la Hipertensión

Arteria NormalArteria Normal

MM

LL

Disfunción EndotelialDisfunción Endotelialy Remodeladoy Remodelado

MM

LL

M/LM/L

Cambios EstructuralesCambios Estructuralesen las Arteriasen las Arterias

Cambios EstructuralesCambios Estructuralesen las Arteriasen las Arterias

Factores hemodinámicosFactores hemodinámicosy no hemodinámicosy no hemodinámicos

Regresión del Remodelado ArterialRegresión del Remodelado Arterialen la Hipertensión Arterialen la Hipertensión Arterial

Arteria normalArteria normalArteria RemodeladaArteria Remodelada


MMMM

Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Arterias de ResistenciaArterias de Resistencia

NormotensosNormotensos(n=9)(n=9)

HTHTSin tratarSin tratar(147/100)(147/100)

HTHTAtenololAtenolol(131/84)(131/84)

HTHTIrbesartanIrbesartan

(129/85)(129/85)

44

1212

1010

88

66

M/LM/LRatioRatio(%)(%)

1 año1 año 1 año1 año(n=15)(n=15)

Schiffrin et al. J Hypertens 2002; 20: 71-78Schiffrin et al. J Hypertens 2002; 20: 71-78

� Estudio ProspectivoEstudio Prospectivo� 15 Hipertensos15 Hipertensos edad: 50 edad: 50 ± 2 años± 2 años

� Biopsia subcutanea glúteaBiopsia subcutanea glútea (arterias 150-300 (arterias 150-300 μμmm))

- Basal- Basal- Después de 1 año con- Después de 1 año con atenololatenolol- Después de 1 año con- Después de 1 año con irbesartanirbesartan

� HCTZ 12.5-25 si precisoHCTZ 12.5-25 si preciso para control de PApara control de PA

P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01


Smith R. J Am Soc Hypertens 2008; 2: 165-172Smith R. J Am Soc Hypertens 2008; 2: 165-172

ATENOLOLATENOLOL OLMESARTÁNOLMESARTÁN

CocienteCociente

Media/luzMedia/luz

(%)(%)

P < 0.001

10,010,0

12,012,0

14,014,0

16,016,0

18,018,0

ControlControl Sem 1Sem 1 Sem 52Sem 52 Sem 1Sem 1 Sem 52Sem 52


Arteriolas glúteas de resistencia de pacientes hipertensosArteriolas glúteas de resistencia de pacientes hipertensos

Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Bloqueo del SRA en el Remodelado de las Arterias de ResistenciaArterias de Resistencia


Neuroprotección Neuroprotección

� Infartos lacunaresInfartos lacunares� Accidentes Accidentes

cerebrovascularescerebrovasculares� Demencia multinfartoDemencia multinfarto� Déficit cognitivoDéficit cognitivo

Hipertensión Y Encéfalo Hipertensión Y Encéfalo

Life Time Risk of StrokeLife Time Risk of StrokeFraminghamFramingham

Adapted from Lloyd-Jones, Hypertension Primer, Fourth Edition, 2007Adapted from Lloyd-Jones, Hypertension Primer, Fourth Edition, 2007

Prevención del AVC en el Estudio HYVETPrevención del AVC en el Estudio HYVET

Beckett et al. N Eng J Med 2008; 358: 1887-1898Beckett et al. N Eng J Med 2008; 358: 1887-1898

EventosEventospor 100por 100pacientespacientes

AVC mortalAVC mortalTodos AVCTodos AVC

00

11

22

33

44

55

66

77

88

00

11

22

33

44

55

-30%-30%-39%-39%

p = 0.055p = 0.055 p = 0.046p = 0.046


Estudio HYVETEstudio HYVET

PlaceboPlacebo

Tratamiento activoTratamiento activo

Reducción mediaReducción media

BipedestaciónBipedestación

13.6 / 7.013.6 / 7.0

28.3 / 12.428.3 / 12.4

14.7 / 5.414.7 / 5.4

SedestaciónSedestación

14.5 / 6.814.5 / 6.8

29.5 / 12.929.5 / 12.9

15.0 / 6.115.0 / 6.1

PlaceboPlacebo 173/91173/91

160/84 (mmHg)160/84 (mmHg)

Tratamiento activoTratamiento activo173/91173/91

144/78 (mmHg)144/78 (mmHg)

Poulter N, et al. Lancet 2005; 366: 907-913Poulter N, et al. Lancet 2005; 366: 907-913

Objetivo PrimarioObjetivo Primario

IM no mortal (incluido silente)IM no mortal (incluido silente)

+ Mortalidad por EC+ Mortalidad por EC

Objetivos SecundariosObjetivos SecundariosTotal de eventos y procedimientos CVTotal de eventos y procedimientos CVTotal eventos coronariosTotal eventos coronariosIM no mortal (excluido silente)+IM no mortal (excluido silente)+ Mortalidad por ECMortalidad por ECMortalidad por todas las causasMortalidad por todas las causasMortalidad CVMortalidad CVIctus mortal y no mortalIctus mortal y no mortalICC fatal y no fatalICC fatal y no fatal

Seguimiento medio: 5,4 añosSeguimiento medio: 5,4 añosSeguimiento medio: 5,4 añosSeguimiento medio: 5,4 años

MejorMejorAmlo / PerindoprilAmlo / Perindopril

ll ll ll ll ll0,600,60 0,700,70 1,001,00 1,451,45 2,002,00

MejorMejorAtenolol / TiazidaAtenolol / Tiazida

Estudio ASCOTT-BPLAEstudio ASCOTT-BPLA: Protección: ProtecciónCardiovascular en HTA de Alto RiesgoCardiovascular en HTA de Alto Riesgo

LIFE: Ictus en Pacientes sin LIFE: Ictus en Pacientes sin Enfermedad Vascular Clínica Evidente Enfermedad Vascular Clínica Evidente


Tasa deTasa deIctusIctus(%)(%)

00 1212 2424 3636 4848 6060

MesesMeses

00

11

22

33

44

55

66

Reducción RR (ajustada) = 34%Reducción RR (ajustada) = 34%

Reducción RR = 34%Reducción RR = 34%

P< 0,001P< 0,001P< 0,001P< 0,001

P< 0,001P< 0,001P< 0,001P< 0,001

AtenololAtenolol(n= 3484)(n= 3484)

LosartanLosartan(n= 3402)(n= 3402)

Devereux et al. Ann Intern Med 2003; 139: 169-177 Devereux et al. Ann Intern Med 2003; 139: 169-177


RenoprotecciónRenoprotección

� MicroalbuminuriaMicroalbuminuria� MacroalbuminuriaMacroalbuminuria� Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

Hipertensión Y Riñon Hipertensión Y Riñon

Pacientes que Duplican la Creatinina Pacientes que Duplican la Creatinina Basal en el Estudio IDNTBasal en el Estudio IDNT

Componente del Objetivo Primario del EstudioComponente del Objetivo Primario del Estudio

Lewis et al. N Eng J Med 2001; 345: 851-860Lewis et al. N Eng J Med 2001; 345: 851-860

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

Meses de seguimientoMeses de seguimiento

ProporciónProporciónacumuladaacumulada PlaceboPlacebo

AmlodipinoAmlodipino

IrbesartanIrbesartan

(%)(%)


Irbesartan vs Control RR= 0.80 Irbesartan vs Control RR= 0.80 p= 0.024p= 0.024

Irbesartan vs Amlodipino RR= 0.77 Irbesartan vs Amlodipino RR= 0.77 p= 0.006p= 0.006

00

55

1010

1515

2020

00 33 66 1212 1818 2222 2424

Meses de seguimientoMeses de seguimiento

TasaTasaacumuladaacumulada

dedeepisodiosepisodios

Tiempo hasta la aparición de proteinuria (Kaplan-Meier)Tiempo hasta la aparición de proteinuria (Kaplan-Meier)

PlaceboPlacebo

Irbesartan 150 mgIrbesartan 150 mg

Irbesartan 300 mgIrbesartan 300 mg

RRRR p p

Irbesartan 300 mg vs placeboIrbesartan 300 mg vs placebo 0.3110.311 0.00130.0013

Irbesartan 150 mg vs placeboIrbesartan 150 mg vs placebo 0.5950.595 0.0960.096

Riesgo Relativo de Proteinuria ClínicaRiesgo Relativo de Proteinuria Clínicaen el Estudio IRMA 2en el Estudio IRMA 2

(%)(%)

Parving et al. N Eng J Med 2001; 345: 870-878Parving et al. N Eng J Med 2001; 345: 870-878© A. Coca© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona


Expansion of InfarctHours to Days

Initial Infarct

Ventricular Remodeling After Ventricular Remodeling After Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Jessup M, Brozena S. Jessup M, Brozena S. N Engl J Med N Engl J Med 2003;348:2007:2007-18.2003;348:2007:2007-18.

Global RemodelingDays to Months

Post Myocardial InfarctionPost Myocardial Infarction

DiureticDiuretic ββ-blocker-blockerACE ACE

InhibitorInhibitor ARBARBCalcium Calcium

AntagonistAntagonistAldosterone Aldosterone AntagonistAntagonist

Post-Myocardial Post-Myocardial InfarctionInfarction


QuickTime™ and aSorenson Video 3 decompressorare needed to see this picture.

DiureticDiuretic ββ-blocker-blocker ACE InhibitorACE Inhibitor ARBARBCalcium Calcium

AntagonistAntagonistAldosterone Aldosterone AntagonistAntagonist



Man in’t Veld AJ. J Hypertens. 1997;15(suppl 7):S27-S33.Man in’t Veld AJ. J Hypertens. 1997;15(suppl 7):S27-S33.

Efficacy and secondary efects when increasing Efficacy and secondary efects when increasing dose of ACEi or ARBdose of ACEi or ARB

1010008080

6060

4040

2020

00

1010008080

6060

4040

2020

00

ACEiACEi

EfficaEfficacycy(%)(%)

% free% freeof of

secondsecondaryary

effectseffects

DoseDose

ARBARB

Date post:	02-Jul-2015
Category:	Healthcare
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Ara 2 e hipertension

Healthcare