ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR

HOSPITAL GENERAL DE MELILLA

IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

ECOGRAFIA DOPPLER EN EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSION RENO-VASCULAR

GUIA TECNICA

INTRODUCCIÓN• La ecografía Doppler es la prueba de elección de

screening en el algoritmo diagnóstico de sospecha de la Hipertensión reno-vascular.

• TEMAS• ¿Cuándo utilizar la ecografía Doppler?

• ¿En qué condiciones?

• ¿Qué información nos da?:

• Diagnóstico

• Tratamiento

¿CUÁNDO?• No debe hacerse de forma indiscriminada:

• Debe realizarse SÓLO en pacientes con sospecha clínica alta:• Comienzo agudo o acelerado de hipertensión arterial en cualquier edad.

• Hipertensión severa en niños o adultos jóvenes.

• Hipertensión refractaria a tres o más drogas anti-hipertensivas.

• Comienzo de la hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años.

• Deterioro de la función renal inducido por IECA.

• ipertensión asociada con deterioro de la función renal sin causa conocida.

• Asimetría del tamaño renal en pruebas de imagen.

• Soplos vasculares o signos de arterioesclerosis en cualquier localización.

¿EN QUÉ CONDICIONES?• Equipamiento necesario:

• Casi lo más importante => Buen ecógrafo.

• Sondas convex multifrecuencia.

• Frecuencias bajas.

• Años de experiencia del ecografista / Colaboración del paciente.

• Estudio portátil

• Cirugía reciente.

• Preparación y posición del paciente.

• Tiempo.

• Sistemática del estudio.

Hedayati N. 35% estudios incompletos

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Ayuno desde la media noche anterior. Puede beber agua.

Ingerir medicamentos con agua.

Cierta consideración con los diabéticos.

Cena ligera la noche anterior.

Realizar la exploración preferiblemente AM.

No fumar y no comer chicle.

Posición confortable para el paciente con la cabeza levantada.

Tiempo suficiente (turno 30-40 min).

RECUERDO ANATÓMICO

RECUERDO ANATÓMICO

Imagen Internet Uso libre

SISTEMÁTICA DE ESTUDIO

• ESTUDIO MORFOLÓGICO.

• ESCALA DE GRISES

• ESTUDIO HEMODINÁMICO.

• DOPPLER COLOR

¿Qué debe incluir un estudio para valoración de HTRV?

ESTUDIO MORFOLÓGICO.

• A. Riñones.• 1. Valoración del tamaño (asimetrías…).• 2. Grosor cortical.• 3. Presencia de dilatación vía excretora.• 4. Otros hallazgos.

• B. Arterias renales.• 5. Valoración de la permeabilidad y

posibles estenosis / aneurismas.• C. Arteria aorta.

• 6. Valoración de la permeabilidad y posibles estenosis / aneurismas.

• Tamaño renal disminuido se considera un signo de sospecha de oclusión arterial.

ESTUDIO HEMODINÁMICO

• DOPPLER COLOR

• El estudio debe incluir:

• La valoración directa de la aorta y las arterias renales.

• La valoración indirecta o repercusión hemodinámica intraparenquimatosa.

PRINCIPIO DOPPLER ESTENOSIS ARTERIA.

FLUJO = VELOCIDAD X ÁREA

EVALUACIÓN DIRECTA DE LA ARTERIA RENAL

VELOCIDAD DE FLUJONORMAL ESTENOTICA

ACCESO ARTERIA RENAL DERECHA

Antero-lateral / corte oblicuo subcostal.

ACCESO ARTERIA RENAL DERECHA

Antero-lateral / corte oblicuo subcostal / decúbito lateral

ARTERIA RENAL DERECHA VALORACIÓN DIRECTA

ESTENOSIS PROXIMAL ARTERIA RENAL DERECHA

ESTENOSIS PROXIMAL ARTERIA RENAL DERECHA

VPS > 400cm/seg.

ESTENOSIS PROXIMAL ARTERIA RENAL DERECHA

ACCESO ARTERIA RENAL IZQUIERDA

Antero-lateral / plano coronal

ACCESO ANTERIOR A AMBAS ARTERIAS RENALES

MEDIR VELOCIDAD EN LA AORTA

EVALUACIÓN INDIRECTA DE LA REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA

REGISTRO DOPPLER: En arterias interlobares: superiores, medias e inferiores. En arterias segmentarias superiores, medias e inferiores.

FLUJO POST- ESTENOSIS: CAIDA DE LAS RESISTENCIAS DISTALES DIFICULTAD EN LA LLEGADA DEL FLUJO ISQUEMIA PERIFÉRICA VASODILATACIÓN: IA / TA / IR

EVALUACIÓN INDIRECTA

LOBARES

INTERLOBARES

ONDA PARVUS TARDUSTARDA MÁS EN ALCANZAR LA VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA.CUALITATIVO -- CUANTITATIVO:

TIEMPO DE ACELERACIÓN INDICE ACELERACIÓN (PENDIENTE) ÍNDICE RESISTENCIA

ECO-DOPPLER ESTENOSIS

ONDA PARVUS TARDUS -CASO

REGISTRO DOPPLER EN TERCIO SUPERIOR –MEDIO – INFERIOR ARTERIAS INTERLOBARES – SEGMENTARIAS.

¿Qué índices hay que valorar? V. DIRECTA:

VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA (VSM) EN LA POSIBLE ESTENOSIS DE LA AR.

RATIO VSM AR / VSM AORTA (O ILIACA EN TXR). V. INDIRECTA:

TIEMPO DE ACELERACIÓNINDICE ACELERACIÓNINDICE DE RESISTENCIA

• ¿Cuáles son los valores de referencia?

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS

!ES UNA LOCURA !

¡NO EXISTE CONSENSO EN LA LITERATURA!

50%?60%?70%?Arteria renal?Valores intraparenquimatosos?

1. VALORACIÓN DIRECTA (ARTERIA RENAL).

• PSV 180 cm/s y RAR > 3.5: S 50% E 91.3%

• PSV > 200 cm/s S 92% E 81 %

• RAR > 2.5 S 92% E 79%

• RATIO entre arteria renal y aorta es más sensible que la determinación de la Velocidad máxima sistólica.

> 60%PSV 198 cm/s S 87.3% E 91.5RAR 3.5 S 91.5% E 92.4%

1. VALORACION DIRECTA (ARTERIA RENAL)

LIMITACIONES

No visualización arteria renal en todo su trayecto:

• Pacientes obesos.

• Meteorismo intestinal.

• Importante ateromatosis.

• Mala colaboración del paciente.

• Oscila entre el 4 y el 40% según series

No siempre se consigue un ángulo de insonación adecuado.

No detección de arterias polares.

2. VALORACION INDIRECTA (Arterias intra-renales).

RAS > 75%:TA > 80 ms S= 89% E 99%IA < 1m/s2

LIMITACIONES VALORACIÓN INTRA-RENAL.

SÓLO SE AFECTA EN ESTENOSIS SEVERAS (70-80%).

LA NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA ASÍ COMO LA AFECTACIÓN DE PEQUEÑO VASO CURSAN CON PÉRDIDA DE LA DISTENSIBILIDAD DE LAS ARTERIAS INTRARRENALES.

DIFICULTAD PARA DELIMITAR CORRECTAMENTE EL PICO SISTÓLICO MÁXIMO

VAROLARCION DE ARTERIAS RENALES E INTRA-RENALES

Combinación de ambos.

226 pacientes.

Estenosis > 50%:

PSV > 180 cm/s

Tiempo aceleración > 70 msec.

Tiempo de estudio: 17 minutos.

S 96.7% y E 98.0%.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS

¿Qué índices hay que valorar?

V. DIRECTA:VELOCIDAD SISTÓLICA

MÁXIMA (VSM) EN LA POSIBLE ESTENOSIS DE LA AR.

RATIO VSM AR / VSM AORTA (O ILIACA EN TXR).

V. INDIRECTA:TIEMPO DE ACELERACIÓN INDICE ACELERACIÓN INDICE DE RESISTENCIADIFERENCIA DE IR ENTRE

AMBOS RIÑONES

¿Cuáles son los valores de referencia?

> 60-80 ms< 1-3 s

< 0.55

150-200 cm/s

2.5-3.5

CASOS ESPECIALES

Riñón trasplantadoRiñones con STENTS

Anastomosis con iliacas

CASOS ESPECIALES

Riñón trasplantado

- Anastomosis con iliacas

- Importante Ratio AR / AI

- Velocidades más altas

(al menos 250 cm/s)

CASOS ESPECIALES

Riñones con STENTS

-Son difíciles de identificar- Velocidades basales más altas- Es útil un estudio basal post-

tratamiento.

• CADA CENTRO DEBE TENER SUS PROPIOS VALORES DE REFERENCIA

• DEBE INTENTARSE DAR UN VALOR PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO.• ÍNDICE DE RESISTENCIA• CURVAS DE PERFUSIÓN?? (CONTRASTE). • RENOGRAMA ISOTÓPICO...

VALOR PRONÓSTICO TERAPÉUTICO

DESCENSO DE LA TENSIÓN ARTERIAL POST-TRATAMIENTO

SI NO OCURRE:

Tratamiento no efectivo. Coexistencia estenosis AR- HTA esencial. Coexistencia afectación renal parenquimatosa.

¡Los métodos ANATÓMICOS no permiten predecir si el paciente mejorará de su HTA y / o de su insuficiencia renal!

ECO-DOPPLER: VALOR PREDICTIVO TRATAMIENTO

Pérdida de la distensibilidad arterial: Aumento del índice de resistencia (IR).

Engrosamiento fibroíntimal

Conclusión: Un IR>0.8 identifica a pacientes con estenosis de la arteria renal que no conseguirán una mejoría de la función renal ni de la tensión arterial a pesar de que se haga tratamiento.

131 pacientes. INDICE DE RESISTENCIA > 0.8 > 0.8 3% mejoró HTA y 20% función renal. < 0.8 94% “ 97% “

CONCLUSIÓN / INFORME• Debe incluir la valoración en escala de grises y mediante Doppler.

• Debe incluir la impresión diagnóstica del radiólogo:

• 1. Positivo (Sospecha de estenosis de arteria renal).

• 2. Sospechoso (cuando los parámetros intrarrenales están alterados y no se ha conseguido valorar la arteria renal).

• 3. Negativo (Ausencia de estenosis de la arteria renal).

• 4. Indeterminado, incompleto o inadecuado, especificando si la causa es porque el estudio no haya sido concluyente (obesos, EPOC, multioperados, etc) o porque los hallazgos no son concluyentes (velocidad entre 180 y 200cm/s, asimetrías de tamaño con flujos normales, etc).

• También debe constar la técnica recomendada para completar el estudio, según la disponibilidad del centro (angio-TAC helicoidal, y en alérgicos o insuficiencia renal severa angio-RM).

Agradecimiento: Dr. Carlos Nicolau Molina

eremartineze@gmail.com

!MUCHAS GRACIAS!