MANEJO ACTUAL CON
RADIOTERAPIA EN CANCER
CERVICOUTERINO
DR. ULISES MEJIA GAMBOA
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
6 Octubre 2017
1er. CONGRESO ESTATAL DE CANCER DE LA MUJER
Ciudad Victoria, Tamaulipas
AGENDA
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGIA
QUÉ ETAPAS ?
QUÉ VOLUMEN ?
QUÉ TECNICA Y DOSIS ?
BRAQUITRERAPIA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
CONCLUSIONES
Los 3
QUES……….
GENERALIDADES
¿PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA ?
OMS, 2012
EPIDEMIOLOGIA
4ta neoplasia mas frecuente en la mujer a nivel mundial
2da neoplasia mas frecuente en México
Asociada a infección por Virus del papiloma humano
En México 129,678,021 millones de habitantes
MUJERES 51.4% (+67.5 millones)
Causa de muerte por Cáncer en México
MUJERES 15.1
HOMBRES 11.5
INEGI, 2017
HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE CANCER DE CERVIX
1901: Henry Danlos: Primer tratamiento con Radium
1913: Dr. Abbe informa caso exitoso a 8 años con Braquiterapia.
1917: México Dr. Villarreal, primera aplicacion curativa con Radium
1948: Primeros equipos de kilovoltaje en México.
1956: Primera unidad de Co 60 en México (Era 2D)
1988: Primeros Aceleradores lineales en México (Era 3D)
1990: Cambio Isotopo Radium por Cs137.
1996: Braquiterapia de alta tasa de dosis.
2002: Primeros tratamientos con técnica de intensidad modulada
CLASIFICACIÓN FIGO 2008
Estadio Descripción
IA1 Invasión estromal de ≤3mm profundidad y ≤7mm horizontal.
IA2 Invasión estromal de >3 a <5mm profundidad y ≤7mm horizontal.
IB1 Mayor a IA2 o lesión clínicamente visible ≤4cm.
IB2 Lesión clínicamente visible >4cm
IIA1 Tumor ≤ 4cm sin invasión a parametrios.
IIA2 Tumor >4cm sin invasión a parametrios.
IIB Con invasión de parametrios.
IIIA Invasión de tercio inferior de vagina.
IIIB Invasión hasta pared pélvica o causa disfunción renal o hidronefrosis. Gs regionales.
IVA Invade mucosa vesical, rectal o invade más allá de pelvis verdadera.
IVB Metástasis, invasión a ganglios PA o inguinales.
Afección ganglionar
Cobertura de ganglios regionales
ESTADIO PELVICOS (%) PARA-AÓRTICOS (%)
IA1 0 – 3 -
IA2 5 – 8 -
IB 12 – 27 4 – 22
IIA 20 – 50 4 – 28
IIB 16 – 36 6 – 32
III 35 – 50 16 – 42
IVA 66 33 – 66
Control local y Sobrevida Global a 5 años
ESTADIO CL (%) SG (%)
IA 95 – 100 95 – 100
IB1 90 – 95 85 – 90
IB2 60 – 80 60 – 70
IIA 80 – 85 75
IIB 60 – 80 60 – 65
IIIA 60 25 – 50
IIIB 50 – 60 25 – 50
IVA 30 15 – 30
IVB - < 10
Sturdza A. Radiother Oncol. 2016;120(3):428-433.
TERMINOLOGIA
Neo adyuvante
Adyuvante
Concomitante
TELETERAPIA
BRAQUITERAPIA
Paliativo
EVOLUCION DE LA RADIOTERAPIA
Terapia Kv 1930
Cobalto 60 1950
Acelerador lineal 1980
Protones 2000
CALENTAMIENTO GLOBAL
TRATAMIENTO
Cáncer de Cérvix
TRATAMIENTO
multidisciplinario
CIRUGIA
RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA
IA1IA2
IB1
IB2
IIA1
Escenario radicalConcomitancia
IB2 – IVA
Escenario Postoperatorio
Tamaño >4cm
Invasión 1/3 del estroma
Permeación linfovascular
Paliativa
IVB
Escenario PostoperatorioConcomitancia
-Márgenes positivos
-Invasión a parametrios
-Ganglios positivos
Rescate / recurrencia
RT externa
Braquiterapia
RT Intraoperatoria
QUÉ ETAPAS ?
TEMPRANAS LOCALMENTE
AVANZADAS
ETAPAS TEMPRANAS
Estudio aleatorizado
Cirugía Radical Vs. Radioterapia.
Etapas IB – IIA
469 mujeres
Características Postoperatorias:
_>pT2b
<3 mm estroma cervical libre
Margen o ganglios positivos
Resultados
– Sin diferencia en SG 83%
– Mayor morbilidad con cirugía (28% vs.12%, p = 0·0004)
Landoni F, et al. Lancet. 1997;350(9077):535-40
SG: 83%
Randomised study of radical surgery versus
radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer
Sedlis, A.
GOG 92.
1988 – 1995.
EC IB.
277 pacientes
Cx 140
Cx + RT 137
Factores de recurrencia
>1/3 invasión estroma.
ILV.
Tumores voluminosos.
RT:
Cobalto.
Dosis 46 – 50.4Gy
4 – 6s PO
Gynecol Oncol. 1999; 73: 177–183.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Cx + RT (%) Cx (%)
Recurrencia 15 28
SLR 88 79
Toxicidad 3.1 1.4
RT disminuye 47% el riesgo de
recurrencia
Gynecol Oncol. 1999; 73: 177–183.
RT ADYUVANTE
Criterios de Sedlis
Definen Adyuvancia con RT posterior a Histerectomía radical.
Cuando márgenes, Ganglios y parametrios son negativos
NCCN, 2017
Invasión Linfovascular
Invasión del estroma
Tamaño tumoral
CONCLUSIONES EN ETAPAS TEMPRANAS
El Tratamiento de elección es la Cirugia
La Radioterapia ofrece resultados similares Cirugia
La Radioterapia adyuvante (C. Sedlis) está indicada en
pacientes con:
-invasión estromal profunda
-Enfermedad voluminosa
-Permeación Linfovascular
ETAPAS
LOCALMENTE AVANZADAS
Rose, P.
GOG 120.
EC IIB – IVA.
526 pacientes
3 brazos:
RT+CDDP
RT+CDDP+5FU+HU
RT+HU
Seguimiento 35 meses
RT:
Dosis 40.8 – 51Gy
Braquiterapia 30-40Gy
QT:
CDDP 40-50mg/m2
5FU 4gr/m2
HU 2-3gr/m2
N Engl J Med. 1999;340:1144-53.
Radio/quimioterpia
CDDP: Riesgo Progresión: 0.57 (IC95% 0.42-0.78)
CDDP + 5Fu + HU: 0.55 (IC95% 0.40 – 0.75)
p < 0.001
SLP
Triple esquema > toxicidad
(p=0.001).
GI
Hematológica.
CDDP: 0.61 (IC95% 0.44-0.85)
CDDP + 5Fu + HU: 0.58 (0.41-0.81)
SG
RT/QT
N Engl J Med. 1999;340:1144-53.
p= 0.001
Rose, P.
GOG 120.
Seguimiento 106m
Riesgo de progresión o muerte
CDDP 0.57 (95% CI, 0.43 to 0.75)
Combinado 0.51 (95% CI, 0.38 to 0.67)
J Clin Oncol. 2007; 25:2804-2810.
SVG EC IIB
RT/QT
actualizacion 2007
368 pacientes
Etapas IIb - IVa
Dos brazos
RT EXTERNA + BRAQUI + CDDP y 5FU
RT EXTERNA + BRAQUI + Hidroxiurea
Whitney et al. JCO. 17. 1999: 1339-48
SV a 5 años:
64% vs 48%
p: 0.018
369 pacientes – Ib bulky
Dos brazos
CDDP + RT + Braqui + Histerectomía
RT + Braqui + Histerectomía
Recurrencia:
21% vs 37%
SV libre de
progresión
p: 0.001
SV global a 4 años:
83% vs 74%
p: 0.008
Keys et al. NEJM.340 (15). 1999: 1154-61
263 pacientes
Etapas Ia2-IIa con factores de
riesgo después de histerectomía
radical
Dos brazos:
CDDP+5FU + RT a pelvis
RT adyuvante sola
SV a 4 años
81% vs 63%
p: 0.01
Peters et al. JCO. 18. 2000: 1606-13
CHEMORADIATION IN CANCER THERAPY, The Role of Combined Chemotherapy and Radiation Therapy in the Treatment of Gynecologic Malignancies, 2003, Patricia J. Eifel
•Ensayos a partir de 1980
•Pacientes con CaCu Etapas IB-IVA
•Estudios que compararan QT/RT vs. RT
(Con o sin Cirugia)
•En el Brazo experimental se permitio el uso de QT adyuvante
ademas de QT/RT.
Resultados:
13 Estudios AleatorizadosTotal : 3578 Pacientes para SV y SLP
3694: Recurrencia local y Distancia.
Supervivencia con QT/RT CR 0.69 (IC 95% 0.61-0.77) p < 0.00001
Reducción Riesgo Muerte 31%
SGSG
JCO 2008; 26: 5802-12
RT/QT:
Riesgo de muerte en un 31%
SG 10%
34% la SLE
tasas de recurrencia local y a distancia
CONCLUSIONES DE CONCOMITANCIA
QUÉ VOLUMEN y
TECNICA ?
2D 3D IMRT
Volúmenes de tratamiento
Mediante equipo de RX se adquieren imágenes en 2D
Delimita campos de tratamiento, de acuerdo a
estructuras óseas.
Se ajustan de acuerdo a la etapa clínica.
TECNICA 2D
Campos extendidos
-dosis-
45Gy
50.4Gy
1.8Gy por fracción
Ganglios en
Retroperitoneo
positivos
Volúmenes de tratamiento
GTV: Volumen tumoral grueso
CTV: Volumen tumoral clínico
PTV: Volumen tumoral planeado
• Previa tomografía- Simulación
• Adquisición de imágenes
• Definición de órganos en riesgo
y volumen tumoral
• Marcas o tatuajes sobre
paciente
TECNICA 3D
INTENSIDAD MODULADA
Control de la afluencia de haz de radiación
Colimadores multihojas de mayor precisión.
Permite mayor restricción de dosis a órganos sanos
PLANEACIÓN INVERSA
TECNICA IMRT
vs
Subdirección de Radioterapia,
INCAN 2007
vs
Subdirección de Radioterapia,
INCAN 2007
Comparación: Radioterapia a pelvis 3D vs IMRT
IMRT3 D
Kavanagh BD, Schefter TE, Wu Q et al Sem Radiat Oncol 2002; 12: 260-71
Braquiterapia
BRAQUITERAPIA
ALTA TASA
Definir tipo de aplicadores
Punto de prescripción
Dosis
Sesiones
Ajustar esquema de acuerdo a
etapa clínica
QUÉ DOSIS ?
DOSIS
DOSIS:45- 50.4Gy
25-28 sesiones
5 días a la semana
Fraccionamiento convencional (1.8-2Gy)
RADIOTERAPIA EXTERNA
DOSIS:
BAJA TASA
30Gy (48-72hrs)
Cesio 137
BRAQUITERAPIA
DOSIS:
ALTA TASA
5-7Gy (15min) por aplicación
4-6 aplicaciones
Iridio, Cobalto
CONCLUSIONES
Manejo Multidisciplinario
Cirugía en etapas tempranas Estándar de tratamiento
Ante pacientes inoperables, RT mismas tasas de curación
Criterios de Sedlis ayudan a definir manejo adyuvante con
Radioterapia
RT/QT concomitante (Cisplatino), estándar de tratamiento en
Etapas localmente avanzadas o en escenario Posoperatorio
(margenes, ganglios, parametrios positivos)
Braquiterapia de alta tasa de dosis 3D permite mayor
definición de volúmenes de tratamiento
IMRT disminuye toxicidad rectal y vesical
Radioterapia paliativa, individualizar en cada caso
GRACIAS
