www.endocrinologiapediatrica.com

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIOSANTIAGO DE COMPOSTELA

pdmapoarpdmapoar

Talla Baja

CAUSAS VALORACION TRATAMIENTO

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

Patológica

Variantes Normales

Idiopática

Talla baja

Patológica

Variantes Normales

Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

GENES Y CIRCUNSTANCIAS¡QUE POCA COSA ES EL HOMBRE!

GENES Y CIRCUNSTANCIAS¡QUE POCA COSA ES EL HOMBRE!

www.manuelpombo.com

HUERGA & FIERRO EDITORES. Madrid 2005

Manuel PomboEl centeno nace bajo el invierno

Criterios diagnósticos de la talla baja familiar.

Peso y talla normales al nacimiento. Talla por debajo de - 2 DS para edad, sexo y

población de referencia. Antecedentes familiares. Proporciones corporales normales. Velocidad de crecimiento normal ( > percentil 25). Pubertad normal. Edad ósea normal ( diferencia máxima de 1 año con

la EC). Pronóstico de talla adulta concordante con la talla

diana. Talla final baja. Ausencia de enfermedad.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIÑOS-TALLA

Edad, años

TALLA BAJA FAMILIAR

EO = EC

CARACTERÍSTICAS DEL RETRASO CONSTITUCIONAL

1. Carácter familiar frecuente

2. Retraso puberal no supera los 16 años en niñas y

los 18 años en niños

3. Mejor correlación de la pubertad con la EO que

con EC (EO<EC)

4. Los hechos puberales siguen un ritmo normal.

5. Talla final en el rango inferior de la normalidad.

6. No patología subyacente.

Edad, años

NIÑOS-TALLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

cm

180

170

160

150

140

130

120

110

100

TALLA BAJACONSTITUCIONAL

EO < EC

Talla final Talla diana

2

1

0

-1

-2

-3

-4

DSTalla

A. Albanese y R. Stanhope. J. Pediatr. 1995

RETRASO CONSTITUCIONAL

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

“Variantes normales”

Patológica Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

Variantes normales

Patológica Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

Patológica Idiopática

CAJÓN DE SASTRE

¿DESASTRE?

TBI

TALLA BAJA IDIOPATICA

Talla baja idiopática

CARACTERÍSTICAS:

1. Talla normal al nacer

2. Proporciones corporales normales

3. Ausencia de enfermedad crónica

4. Nutrición adecuada

5. Tiempo de crecimiento o maduración normal o lento

NIÑOS CON TALLA < 2DS

TALLA BAJA IDIOPÁTICA Y PUBERTAD (P)

Antes de supresentación

Después de supresentación

P

Familiar

No familiar

Familiar

No familiar

Con P normal

Con P retrasada

Con P normal

Con P retrasada

(TBF)

(RCCD)

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Se usan criterios objetivos: talla, rango genéticoe inicio de la pubertad

No se establecen presunciones de maduraciónpuberal en función de la EO

Una definición más válida Una definición más válida

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

Patológica

Variantes Normales

Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

Patológica

Variantes normales

Idiopática

Talla baja

PatológicaDesproporcionad

a

ProporcionadaPre

natal

Postnatal

Variantes normales

Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

Talla baja

PatológicaDesproporcionad

a

ProporcionadaPre

natal

Postnatal

Variantes normales

Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

TALLA BAJA PROPORCIONADA PRENATAL

CROMOSOMOPATÍAS

SÍNDROMES DISMÓRFICOS

PEG

SINDROME DE TURNER

Cuello alado

Tórax en escudo

Pezones ampliamente separados

Cúbito valgo

Nevos pigmentados

Co

rted

ad d

e ta

lla

S. de TURNER. Uñas estrechas e inserción lateral profunda

S. de TURNER. Acortamiento del 4º metatarsiano

Hipertensión arterial

Coartación aórtica

Disección aórtica

Dilataciónaórtica

Válvula aórtica bicúspide

Vávula aórtica tricúspide normal

Válvula aórtica bicúspide anormal

Alteraciones cardiovasculares ST

Alteraciones renales en el ST

Riñón normal Riñón en herradura

Alteraciones del oido-audición en el ST

Tímpano

Infección del oido medio

Desarrollo sexual y fertilidad

La disgenesia ovárica afecta alrededor del 95% de las mujeres con ST

La pubertad espontánea se presenta en un 16% de las mujeres con ST

Pocas mujeres con ST mantienen una función ovárica con resultado de fertilidad

El embarazo natural se observa en raras ocasiones

Situaciones médicas asociadas con ST RESUMEN

Alteraciones cardiovasculares ( 30% ), incrementan la morbilidad y la mortalidad.

Respecto a controles sanas, x10 las posibilidades de desarrollar osteoporosis y x2 la de presentar una fractura.

Las anomalías renales ( 33% ), incrementan el riesgo de infecciones renales.

La infección del oido medio es frecuente, lo que puede conducir a la pérdida significativa de audición .

La diabetes es una causa importante de potencial morbilidad .

Hiportiroidismo ( 30% ).

NIÑAS CON TALLA BAJA

NO SE CONOCE LA CAUSA

CARIOTIPO

SIGNOS ECOGRAFICOS

Pliegue engrosado nucalHigroma quístico del cuello

5-10%

Cariotipo de 260 Pacientes con ST

Cariotipo Citogenética %

FISH %

Mosaicos

No mosaicos

Triple mosaicos

Mosaicoscomplejos

47,4 10,5

47,3 57,7

5,3 21,1

0,0 10,5

Cariotipo n

45,X……………………………………………………………………………… 108

Subtotal………………………………………………………………………. 108 (41.5%)

Mosaicos sin alteración estructural

45,X/46,XX….………………………………………………………………. 50

45,X/47,XXX………………………………………………………………… 1

45,X/47,XXX/46,XX……………………………………………………… 7

Subtotal……………………………………………………………………….. 58 (22.3%)

Mosaicos con alteración estructural

Subtotal……………………………………………………………………….. 88 (33.8%)

Con Y íntegro

45,X/46,XY…………………………………………………………………… 5

45,X/47,XYY………………………………………………………………… 1

Subtotal……………………………………………………………………….. 6 (2.3%)

Y chromosome sequences in Turner´s syndrome andrisk of gonadoblastoma or virilisation

THE LANCETVol 343, January 22, 1994

7-10%

GEN SHOX Y CONSECUENCIAS DE SUS

MUTACIONES

SHOXYX

Talla baja idiopática S. de Leri–Weill

Displasia de LangerHechos esqueléticos

en el S. de Turner

> 3%

Cromosoma X

Cromosoma Y

Tel

0 500 1000 1500 2000 2500 Kb3000 3500

Cen

SHOX

Región PAR 1: 2,6 Mb

50%

50% No mantiene la

función normal

La haploinsuficiencia describe la situación en la que una reducción del 50 por ciento en la expresión de un gen produce cambiosfenotípicos, ya que el 50 por ciento restante noes suficiente para mantener la función normal.

Haploinsuficiencia

¿En qué persona se debe realizar la prueba?

Deformidad de Madelung

TALLA BAJA PROPORCIONADA PRENATAL

CROMOSOMOPATÍAS

SÍNDROMES DISMÓRFICOS

PEG

SINDROMES DISMORFICOS CON HIPOCRECIMIENTO

Síndrome de Aaskorg (facio-dígito-genital)

Síndrome de Coffin-Lowry

Síndrome de Cornelia de Lange

Síndrome de Dubowitz

Síndrome de Noonan

Síndrome de Prader-Willi

Síndrome de Rubinstein-Taybi

Síndrome de Seckel

Síndrome de Smith-Lemli- Opitz

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim

Síndrome de Aaskorg

SINDROME DE AARSKOG

Talla baja

Hipertelorismo

Anomalías del escroto

MUTACIONES EN EL GEN FGD1

SINDROME DE PRADER-WILLI

Deleción del cromosoma 15 (70%), DUP materna (25%), mutaciones de metilación (5%)

Hipotonía, debilidad de los reflejos de succión y de deglución al nacimiento

Escroto atrófico, pene ytestículos de pequeño tamaño Después del primer año,

polifagia con obesidad

Pene dePequeño tamañoCriptorquidia

Manos ypies

pequeños

RETRASO INTRAUTERINO DELCRECIMIENTO

Lactantes con peso al nacer inferior a dosDS por debajo de la media para la edadgestacional ( corregido para sexo y raza )

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

TALLA ADULTA DE LOS NIÑOS NACIDOS CON RCIU

Leger J et al. Pediatr Res 1998

RCIU(n=213)

Edad gestacional (sem.)Peso al nacer (g)Longitud al nacer (cm)

NORMALES(n=272)

39.92560 ± 33246.9 ± 2.1

39.73405 ± 21650.4 ± 0.8

Hombres(n=88)

Mujeres(n=125)

Mujeres(n=151)

Hombres(n=121)

Datos RN

Nº (%) de sujetos con talla baja (< -2 DS)

Edad (años)

SDS

21.1 20.5 21.0 20.8

174.4 160.7 179.0 166.3

-0.8 -0.9 0.0 0.0

12 (13.6) 17 (13.6) 1 (0.8) 4 (2.6)

Datos en adultos (misma población)

Talla (cm)

Alt

ura

(cm

)

Edad (años) Edad (años)

Hembras Varones

Inicio � Final, 0.033 mg/kg/día Inicio Final, 0.066 mg/kg/día

TD, Talla Diana ± 1.3 SD

TD

TD

Clayton P. ESPE, 2003

RCIU

GH Y RCIU

EUROPEAN AGENCY FOR THE EVALUATION OF MEDICINAL

PRODUCTS

OPINION POSITIVA20 Marzo 2003

FINANCIACION SNSFebrero 2004

SINDROME DE RUSSEL–SILVER

Bajo peso neonatal

Macrocefalia relativa

Talla baja

Asimetría de extremidades (hemihipertrofia)

Clinodactilia 5º dedo

Facies triangular

DUP7 materna....................... 10%Etiología desconocida........... 90%

SINDROME DE SILVER-RUSSELL

Cráneo Grande

Facies triangular

Micrognatia

Clinodactilia

Talla baja

PatológicaDesproporcionad

a

ProporcionadaPre

natal

Postnatal

Variantes Normales

Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

TALLA BAJA PATOLOGICA PROPORCIONADA POSTNATAL

MALNUTRICIÓN

ENANISMO PSICOSOCIAL

ENFERMEDADES CRÓNICAS

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS

FÁRMACOS

TALLAS BAJAS DE ORIGEN NUTRICIONAL

Orgánicas:

Sindromes de malabsorción: enf. celíaca, f. quísticaEnfermedad de CrohnDeficiencias minerales específicas

No Orgánicas:

Disponibilidad de alimentos disminuidaPobrezaPrácticas de alimentación alternativasCreencias imperantes en relación con la saludTratamiento de la obesidad

RETRASO DE CRECIMIENTO PSICOSOCIAL

Los padres pueden presentar un

comportamiento aberrante.

Los pacientes pueden presentar

hábitos extraños de toma de alimentos y

bebidas.

DIAGNOSTICO DIFICIL

RETRASOS DE CRECIMIENTO Y ENFERMEDAD CRONICA

• Digestiva• Renal

• Cardiopulmonar

•Hematológica• Infecciosa• Metabólica

De causa:

PREDISPOSICION GENETICA +

ANTIGENO PRECIPITANTE

Antecedente + (su madre)

10%

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y

RETRASO DEL CRECIMIENTO

FISIOPATOLOGIA

ACIDOSIS METABÓLICA

OSTEODISTROFIA RENAL

DENUTRICIÓN

RESISTENCIA PERIFÉRICA

A LA GH

ENFERMEDADESENDOCRINOLOGICAS

YATROGENIA Y TALLA BAJA

Disminuyen la producción

hipofisaria de GH.

Interfieren en la producción

hepática de IGF-I.

Alteran la síntesis proteica en el cartílago

de crecimiento.

CORTICOIDES

Talla baja

PatológicaDesproporcionad

a

ProporcionadaPre

natal

Postnatal

Variantes Normales

Idiopática

Causas de talla baja: Clasificación

TALLA BAJA PATOLOGICA DESPROPORCIONADA

Displasias esqueléticas

Raquitismo

Hipotiroidismo

MUTACIONES DE ALGUNAS CONDRODISPLASIAS

Gen Localización cromosómica Entidad

COL2A1 12q13.11 Acondrogénesis tipo II Displasia de Kniest

COL9A2 1p33–p32.3 Displasia epif. múltiple

COL10A1 6q21–q22 Displasia met. tipo Schmid

COMP 19p12–13.1 Pseudoacondroplasia

FGFR3 4p16.3 Displasia tanatofórica Acondroplasia

Hipocondroplasia

PTHrPR 3p21–p22 Displasia met. tipo Jansen

DTDST 5q31–q34 Displasia diastrófica

Acondr.Gly 380Arg

Hipocondr.Asn 540Gly

DT IArg 248CysSer 249Cys

DT IGly 370CysSer 371CysTyr 373Cys

DT IILys 650Glu

DT IStop 807aa

Ig IAB

Ig II Ig IIITM TKp TKd

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL GEN FGFR3

APROXIMACIÓN CLINICA A LAS DISPLASIAS OSEAS

> Antecedentes> Exploración física

• Alteraciones asociadas• Disarmonía (valoración segmentos)

> Exploración radiológica

Más de 300 entidades

Valoración del niñocon talla baja

ACTITUD A TOMAR CON LA TALLA BAJA

TALLA BAJA

CARACTERISTICAS AUXOLOG

ICAS

VELOCIDAD DE

CRECIMIENTO Y TALLA

ACTITUD A TOMAR CON LA TALLA BAJA

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y TALLA

Probablemente normal

Realización de pruebas

Seguir en observación

Talla VC EO

LOS TRES PILARES EN LAVALORACION DEL CRECIMIENTO

<P25<P25

EL PARÁMETRO MÁS SENSIBLE

VC = TALLA

T transcurrido

> 5 cm

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

= cm/año

HISTORIA CLINICA DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO

ANTECEDENTES FAMILIARESCondiciones socio-económico-culturalesAmbiente familiar

Enfermedades hereditarias

Talla de los padres

Desarrollo puberal de los padres

HISTORIA CLINICA DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO

HISTORIA PERSONAL

Embarazo. Parto. Peso y longitud de RN

Alimentación

Enfermedades anteriores

Tratamientos

Anamnesis por aparatos

Desarrollo psicomotor

Datos de crecimiento anteriores

EXAMEN FISICO DE LOS RETRASOS DE CRECIMIENTO

Mediciones profesionales

Perímetro craneal (< 2 a)

TA

Hechos dismórficos

Valoración de los distintos sistemas orgánicos

HIPOCRECIMIENTO SIN CAUSA ESPECÍFICA APARENTE

Hemograma y VSGBioquímica básica (incluyendo ionograma)Hierro y ferritinaGasometría (0-3 años)Anticuerpos celíaca, IgA totalTSH, T4 libreAnálisis de orinaAnálisis de hecesRadio de mano y muñeca izquierdaCariotipo (si sexo femenino)Otras pruebas, según clínica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Oostdijk WW et al. Diagnostic approach in children with short stature. Horm Res 2009;72:206-217.

INICIO GH

INTERVENCIÓN

Hábito cushingoide (91%) NO

Aumento de peso (64%) NO

Pubertad retrasada (7%)SI

Testosterona

Enfermedad de Cushing

ADENOMA HIPOFISARIO

TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES RETRASOS DE CRECIMIENTO

Hipotiroidismo

Hipopituitarismo

Retraso constitucional

Síndrome de Turner

Síndrome de Prader-Willi

PEG

Talla baja idiopática

Alteraciones gen SHOX

Displasias óseas

Nanismo psicosocial

Malnutrición

Enfermedad crónica

L-Tiroxina

hGH

Testosterona

hGH

hGH

hGH

hGH (?)

hGH

Alargamientos óseos

Ambiental

Según etiología

Según etiología