QUEMADURAS MONOGRAFIA

7/25/2019 QUEMADURAS MONOGRAFIA

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

SIGLO XXI

TALLER QUEMADURAS

Coordina: Dr. Li! H"rn#n Rodr$%"& S"'i((a R)

Dra. *iridiana A("+andra ,a-aa Miranda R/ MR

0) d" !"-i"12r" 03/4


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QUEMADURASDefinicin quemadura

Dao celular causado por el aumento de la temperatura a nivel celular.

Lesiones que suceden de manera intempestiva y pueden llegar a producir deformidades, mal

funcionamiento de la regin afectada o muerte por complicaciones como deshidratacin e

infecciones.

Temperaturas menores de 45 sin dao evidente

Temperaturas de 45 ! 5" diversos grados de lesin

Temperaturas mayores de 5" dao celular evidente con la presencia de desnaturali#acin de las

prote$nas celulares

Piel% &rgano mas e'tenso del cuerpo humano .(ide ".)5m)en nios .*asta +. m)en el adulto

-unciones principales %

roteccin contra el medio am/iente

(antener la homeostasis

ETIOLOGIA

Las quemaduras cutaneas se producen por amplificacin del calor , fr$o , o sutancias causticas.0uando se aplica calor a la piel la profundidad de la lesion es proporcional a la temperatura

aplicada , la duracin del contacto y el grosor de la piel.

Las quemaduras trmicas, las m1s frecuentes 23 " de los casos6, se clasifican en tres

su/grupos%

a6 7uemaduras por contacto, que a su ve# pueden ser con un slido caliente 2en general limitadas

aunque profundas6 o con un l$quido caliente 2e'tensas pero algo menos profundas68

/6 7uemaduras por llama 2m1s o menos e'tensas, pero casi siempre profundas6 que, cuando seproducen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalacin de

humos o su/stancias t'icas producidas en la com/ustin 2mon'ido de car/ono, isoniacidas,

cianuro, part$culas en suspensin, gases a alta temperatura.6

c6 7uemaduras por radiacin, fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras e'posiciones

solares, tam/i9n por radiaciones ioni#antes.

Las quemaduras qumicasse pueden clasificar en%

7uemaduras por 1cidos. 0ausa desnaturali#acin de las prote$nas celulares generalmentelimitadas y de profundidad media siempre que hayan sido preco#mente lavadas de forma


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/6 7uemaduras por /ases o 1lcalis, m1s profundas que las producidas por 1cidos y generalmente

evolutivas. :n caso especial de quemadura qu$mica es la producida por 1cido fluorh$drico,

ha/itualmente muy profundas y dolorosas, y que requieren un tratamiento espec$fico por quitacin

del agente causal con gluconato c1lcico intralesional, vigilando la aparicin de hipocalcemias

severas

Las quemaduras elctricas se dividen en%

De /a;o volta;e < de +""" voltios

De alto volta;e 3 de +""" voltios

a6 7uemaduras por flash el9ctrico. 0uando no e'iste paso de corriente a trav9s del organismo, al

producirse un cortocircuito, se producen temperaturas muy altas 2hasta ="""> 06 de muy corta

duracin 2milisegundos68 la lesin es /astante superficial y afecta a las superficies corporales

e'puestas 2cara, manos6. ?s posi/le en estos casos, la aparicin de afectacin corneal 2queratitisact$nica6 que requerir1 atencin espec$fica. ?n ocasiones se asocia a quemaduras t9rmicas al

prenderse la ropa del accidentado.

/6 7uemaduras el9ctricas con paso de corriente a trav9s del organismo, son lesiones casi siempre

muy profundas, en las que el porcenta;e de superficie corporal quemada no es indicativo del dao

real e'istente, dado que en los casos severos e'isten lesiones musculares, seas, tendinosas,

nerviosas y vasculares graves de la e'tremidad afectada.

CLASIFICACION

De acuerdo a su profundidad se clasifican en %

Quemaduras de Primer grado:

@e caracteri#a por% eritema doloroso destruccin de la epidermis (em/rana /asal intacta. @on

producidas por e'posicin solar, contacto m$nimo con l$quidos y slidos calientes.Manejo:@ana en

5 ! A d$as en forma espont1nea a partir de la capa /asal. @olo requiere de la aplicacin de

humectante

?n caso de molestias importantes 2BardorC6 se prescri/e un analg9sico.

Quemaduras de Segundo grado:

Superficial:se o/serva eritema, presencia de ampollas, el te;ido su/yacente se /lanquea con lapresin y son sumamente dolorosas.

(ane;o %

De/ridacin de las ampollas 2paciente hospitali#ado6


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seo con agua y ;a/n todos los d$as, si no hay solucin 0loruro de @odio.

plicacin de apsito est9ril.

La epiteli#acin se reali#a de los ane'os de la piel

@anan en un periodo de = E 4 semanas.Feneralmente no requiere de la reali#acin de procedimientos reconstructivos.

Profunda:e'iste mayor palide#, puede ser de color gris o /lanco opaco, son hipoest9sicas

(ane;o%

De/ridacin del te;ido necrtico y las ampollas

seo diario agua y ;a/n

nti/itico tpico y apsito est9ril

@anan en un periodo de G E semanas

?piteli#a a partir de los ane'os remanentes

uede requerir de procedimientos reconstructivos

7uemaduras de Tercer grado%

Lesin de color caf9 o negra, son secas, duras y

sin elasticidad

Ho hay presencia de ves$culas. Ho hay

sensi/ilidad 2destruccin de los receptores6

@u mane;o por lo general es intrahospitalario

@iempre requiere de reconstruccin 2in;ertos yIo colga;os6


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(ane;o inicial solo aplicacin de apsito est9ril

Jnicio inmediato de la -luidoterapia JK

?'tensin de las quemaduras%

De/er1 cuantificarse las quemaduras tomando en cuenta la e'tensin de las mismas.

Delimitacin del 1rea quemada por la regla de los BC.

egla de la palma de la mano

dultos% La palma de la mano incluyendo los dedos equivale a + de la superficie corporal total

Hios% La palma de la mano incluyendo los dedos equivale al ) de la superficie corporal total


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FISIOPATOLOGA

La lesin t9rmica produce li/eracin de histamina, adrenalina y noradrenalina.

La histamina activa la hialuronidasa que actMa en las c9lulas del endotelio vascular, tornando

permea/le la pared de los vasos y provocando perdida de l$quidos.

La hemoconcentracin es resultante de la fuga de l$quidos plasm1ticos

dem1s de los cam/ios locales se producen alteraciones en rganos distantes, como h$gado,pulmones y riones, atri/ui/les a las sustancias li/eradas en el sitio de la lesin, como detrituscelulares, mediadores qu$micos y en forma m1s tard$a to'inas producidas por /acterias queinfectan la herida y las que proliferan en los intestinos despu9s de periodos de isquemia y de

ayuno prolongado.

La profundidad y e'tensin de la quemadura pueden incrementarse por el e'agerado procesoinflamatorio que ocasionan los radicales li/res de o'$geno y por la trom/osis que ocurre por Jaagregacin plaquetaria.

La reaccin inflamatoria en cadena tiene como o/;etivo conseguir la eliminacin del agenteagresor, del te;ido necrtico resultante y favorecer la reparacin de los te;idos lesionados, de lacual se descri/en tres fases%


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(H?NO

*O@JTLJO

KJ ?

@e recomienda que en pacientes con sospecha de lesion de via aerea se toma una radiografiade tra', laringoscopia indirecta, /roncoscopia y determinacin de niveles decar/o'ihemoglo/ina. ?n pacientes con ventilacin mec1nica el mane;o con volMmen tidal /a;odisminuy la mortalidad y los dias de ventilador. ?n ellos se recomienda la posicin de laca/ecera en =" , cam/iops de posicion corporal cada ) horas, higiene /ucal cada G horas, yprofila'is gastrointestinal.

?HJ(0J&H 0OH LJ7:JDO@

?n las primeras )4 hrs para reanimacin y mantenimiento la me;or eleccin es el ingerLactato para los nios menores de )" Pg de peso, para prevenir la hipoglucemia agregar

de'trosa al 5 a los liquidos de menatenimiento.

?l c1lculo de los liquidos para las primeras )4 hrs se estima con las siguientes frmulas%

arPland% )!4 mlPIPg por @0T 7:?(D Q+5""!+"" (LI() sct para las necesidades demantenimiento.

@hriners Rurns *ospital!Falveston%


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5"""mlIm) @0T7Q)""" mLIm) @0T

La mitad de los liquidos requeridos se administra en las primeras hrs y el resto en lassiguientes +G horas contando a partir del momento que se produ;o la quemadura.

?l monitoro cuidadoso del volumen sangu$neo de/e ser estricto para evitar la so/recarga oinsuficiencia de liquidos.

La diuresis de/e menatenerse en%

+ a ) ml IPgIh para los nios menores de =" Pg

".5 a + ml IPg Ih para los nios de =" Pg y mas

La so/recarga de liquidos, provoca edema pulmonar,edema del miocardio, conversin de unaquemadura superficial a una quemadura profunda y sindrome compartimental.

O-JLSJ@ F@TOJHT?@TJHL

Los pacientes con quemaduras graves tienen riesgo de desarrollar ulceras por estr9s. @erecomienda administrar profila'is con ranitidina JK )!4 mg IPgId$a cada G! hrs. Omepra#ol JK +mg IPgId$a rango 2".)!=.5 mgIPgI dia6 en una o ) dosis por d$a .

?sta indicada la colocacin de sonda nasogastrica si presenta naMseas, vmitos o distensina/dominal.

0OHTOL T?(J0O

@e de/e vigilar la temperatura corporal y prevenir la hipotermia. @e recomienda unatemperatura am/iente de =) para evitar la perdida de calor y dismuniuir el meta/olismo.

O-JLSJ@ HTJRJOTJ0

La profila'is con anti/ioticos sistemicos no estan recomendfados de manera inicial en pacientesquemados, de/en reservarse para las heridas infectadas. La terapia con anti/iticos tpicos esefica#.

(H?NO D?L DOLO

@e recomienda el uso de analg9sicos narcticos como morfina ".+!".)mgIPg de peso cada 4hrs. JK o J(.Kigilando estrechamente la esta/ilidad hemodin1mica.

:na opcin m1sa segura, para el tratamiento inicial del dolor para los pacientes cuya condicincardiovascular pueda ser inesta/le es fentanilo +"!)" mcgIPg de peso JK.


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@?O LO0L D?RJD0J&H T?(H

Jnicialmente las quemaduras se de/en limpiar con ;a/on suave y agua,evitando losdesinfectantes. ?liminar todo material e'trao 2ropa, ;oyeria,tierra, productos qu$micos,materiales que esten incrustrados en las heridas6.

?n los pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor parcial profundo, espesor totalo ele9ctricas en e'tremidades, tra' o a/domen se de/e descartar sindrome compartimental.

?l des/ridamiento del te;ido desvitali#ado , incluyendo ampollas rotas, disminuye el riesgo deinfecciones .Determina con mayor precision la profundidad de las quemaduras cuando el lechode la herida se inspecciona directamente . @e recomienda que las ampollas grandes,genrelamnete aquellas que sean prop9nsas a la ruptura, y aquellas que son muy dolorosas,independientemente de su tamao de/en de ser eleimanadas.

Las ampollas menores de G mm pueden de;arse a evolucin natural, al igual que las locali#adasen palmas y plantas.

TT(J?HTO T&J0O

ntes de aplicar cualquier anti/iotico tpico se de/e evaluiar tanto la profundidad comoe'tensin de la quemadura.

Los factores a considerar al elegir un apsito incluyen los siguientes%

@e de/e mantener un am/iente hMmedo de la herida para la curacin ptima.

?l apsitode/e proporcionar una /arrera que redu#ca el riesgo de infeccin.

ara aliviar el dolor, la cu/ierta /e/e mantenerse el m1'imo contacto con la herida sinadherirse a ella.

De/e ser f1cil deponer y quitar.

Los anti/ioticos tpicos m1s empleados son a /ase de palata en cvrema y en apsitos. ?lapsito con plata nanocristalina en ele tratamiento tpico de las quemaduras demuestra unaactividad antimicro/iana capa# de reducir la coloni#acin y prevenir la contaminacin pormicroorganismos.

?n realidad, no e'isten quemaduras sin riesgo, incluso las lesiones superficiales y pocoe'tensas pueden complicarse y tardar en cicatri#ar, ocasionando la formacin de cicatricesindele/les, las cuales, si est1n locali#adas en una #ona descu/ierta, pueden representar parala v$ctima un verdadero drama.

0J0TJU0J&H TOL&FJ00J0TJU0J&H *J?T&-J0

(ecanismos


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La constitucin de una cicatri# hipertrfica es imprevisi/le e inconstante, y es m1s temi/lecuando el pla#o de cicatri#acin ha sido prolongado 2de ) a = semanas6. La formacinde te;ido de granulacin puede e'tenderse y conducir a un te;ido en e'ceso de/ido a lapersistencia de la infeccin local, de cuerpos e'traos yIo de pertur/aciones meta/licas,incluso inmunolgicas. @e o/serva una proliferacin an1rquica y tumores en forma de ndulosde fi/ro/lastos y

miofi/ro/lastos que conducen a la hiperproduccin de te;ido fi/roso. Los /rotes no est9ticosaparecen + a ) meses despu9s del cierre de la herida y se desarrollan demanera diferente con el tiempo segMn se trate de una cicatri# hipertrfica o de un queloide?s esencial diferenciar estas cicatrices puesto que no responden al mismo tratamiento.La cicatri# queloide es poco frecuente en el quemado, se presenta so/re todo en las personasde piel negra y en los nios.

(edios de tratamiento

0ompresin % La presin terica efica# est1 comprendida entre )" y )5 mm*g. 2presin decierre capilar% )) mm*g6 pero sigue siendo efica# entre +5 y 4" mm*g.?n realidad, la presin terica efica# es e'cepcionalmente verificada en la pr1ctica corriente. La

presoterapia, al comien#o, reduce la inflamacin y el edema, me;ora el retorno venoso y, so/retodo, provoca una ano'ia tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos fi/ro/lastospor apoptosis, tam/i9n reduce el e'ceso de col1geno, la densidad vascular, la cantidad dendulos y reorientaparalelamente las fi/ras de col1geno conduciendo a la disminucin del relieve de la cicatri# apartir deltercer mes de aplicacin.La compresin acelera las condiciones de ano'ia que aparecen en forma ha/itual y tard$a pordegeneracin de la microvasculari#acin.pero de/e ser usada continuamente durante m1s deun ao para que resulte efica#.La eficacia de la silicona 2particularmente el gel en placa en el tratamiento de la hipertrofia,depende esencialmente del efecto oclusivo y de su hidratacin desempeando el papel de un

estrato crneo normal y controlando de este modo la microcirculacin y el depsito decol1geno.

?stos tratamientos son eficaces a partir del segundo mes pero de/en prolongarse durantevarios meses.

0J0TJU ?TV0TJL

Ho e'iste ninguna entidad cicatricial morfohistolgica retr1ctil ya que toda herida profunda tieneun potencial retr1ctil que no parece de/erse a la distensin de la piel sana y fle'i/le adyacente.?n cam/io, en el quemado grave, la ausencia de reserva cut1nea sana y la importancia de losfenmenos inflamatorios locales y generales permiten la emergencia de las retracciones que

constituyen por s$ mismas una patogenia pr1cticamente espec$fica.Las retracciones aparecen en las primeras semanas pero son visi/les so/re todo despu9s delsegundo mes de evolucin, y pueden evolucionar durante G a +" meses en ausencia detratamiento.?stas retracciones toman una direccin determinada de/ido al estado tensional est1tico de lapiel a nivel de la #ona anatmica afectada.?sta tensin en estado fisiolgico es constante y permanente, la piel presenta lascaracter$sticas de una ho;a de caucho.?n un punto dado, la tensin depende%


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W de la adherencia a los planos profundos 2con #onas de la'itud m1'ima% p1rpado, cuello ydorso de la mano, pero tam/i9n a nivel de toda articulacin8 y de la'itud m$nima%palma de la mano, planta del pie y cuero ca/elludo.W de la amplitud cut1nea 2m1'ima en los pliegues de fle'in,W de la situacin en relacin con las l$neas de tensin m$nima descritas inicialmente porLanger y que en

realidad son perpendiculares a la direccin de los mMsculos su/yacentes o en la persona deedad en cuanto a la direccin de los pliegues y las arrugas 2perpendicularmente a los pliegues,la tensin es m1'ima.W por Mltimo, de la calidad de la piel 2la fina se retrae m1s que la gruesa, la del su;eto de edadavan#ada se retrae menos que la del ;oven.Las retracciones lineales tam/i9n pueden desaparecer mediante una plastia simple en U querompe y desorienta la /rida.


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TRATAMIENTO REA!ILITATORIO

O"#eti$%s de la Re&a"ilitaci'(

liviar el dolor antes de aplicar t9cnicas de mane;o reha/ilitatorio.

0onservar o incrementar arcos de movilidad

?vitar al m1'imo deterioro muscular

revenir trastornos respiratorios

Lograr la marcha lo m1s pronto posi/le

Lograr la integracin psicosocial

)uemaduras ti*%s A + A!+

Las quemaduras tipo BC son quemaduras superficiales, que evolucionan a la curacin deforma espont1nea, no requieren de in;erto cut1neo, con lo cual el tratamiento de fisioterapiase reali#a mientras dura la etapa de repiteli#acin%

+. Control postural. 0omo norma general se atender1 a las siguientes especificaciones%evitar siempre posturas

de fle'in y aduccin. Tender siempre a la posicin cut1nea m1'ima. ?n caso de que el paciente nocola/ore podemos utili#ar almohadas para mantener la posicin, e incluso f9rulas.

2. Balneoterapia diaria con curacin, y aplicacin de sustancias reepitali#antes=.. (ovili#acin para evitar la aparicin de rigideces4. ?n caso de que sea necesario se utili#ar1n

medidas analg9sicas.!. 0ontracciones isom9tricas y activas para mantener el tono muscular.". (edidas antiedema% elevacin de miem/ros, medidas de compresin, drena;e venoso y

linf1tico.#. -avorecer la cicatri#acin% l1ser, T?H@, microco!rrientes, iontoforesis.$. Ripedestacin y marcha preco#% siempre con venda;e compresivo 2para evitar la aparicin de

edemas6.%. -isioterapia respiratoria% ?l o/;etivo es li/erar la v$a a9rea, y evitar en lo posi/le la insuficiencia

respiratoria, ense1ndole al paciente a eliminar secreciones y aumentar la capacidad pulmonar.

Las t9cnicas m1s adecuadas para conseguir estos o/;etivos van a ser%

a6 eeducacin diafragm1tica/6 T9cnicas de deso/struccin /ronquial 2con el inhalador para fluidificar las secreciones,

.-.?.@ y vi/raciones6c6 T9cnicas de e'pansin costopulmonar


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)uemaduras ti*% !

Las quemaduras tipo BRC, son quemaduras totales, profundas, que necesitan un in;erto de pielpara su tra!tamientoA,. ?n este apartado en muchas ocasiones se incluyen las quemaduras tipo

BRC ya que en estas quemaduras el pronstico evolutivo es dudoso, pues no puede asegurarsesi podr1 esperarse una cicatri#acin espont1nea o ser1 necesario recurrir a un in;erto, en el casode que cicatricen espont1neamente el tratamiento de fisioterapia que se lleva a ca/o es el descritoen el apartado anterior, si por el contrario es necesario recurrir a un in;erto, el tratamiento defisioterapia utili#ado ser1 igual que para las quemaduras tipo BRC. ?l tratamiento propuesto es elsiguiente%

Primera etapa

Desde el momento de producirse la quemadura hasta la escarectom$a. @e espera entre A y +"d$as para ver la evo!lucin, en la evolucin de la quemadura hay ocasiones en las quequemaduras tipo BRC pasan a convertirse en quemaduras tipo BRC, y viceversa. ?l tratamiento enesta primera etapa es similar al de las quemaduras tipo BC

Segunda etapa

Desde la escarectom$a hasta el in;erto. ?n principio se suspende la /alneoterapia y se reali#acuracin /a;o anestesia, o/servando si la #ona reepiteli#a, en caso contrario se procede a in;ertaren A!+" d$as. Los o/;etivos a conseguir en esta fase son%

+. 0ontrol postural.

). (edidas antiedema.

=. -avorecer la cicatri#acin.

4. ?;ercicios isom9tricos.

5. (ovili#acin pasivas y activas 2que se ver1n limitadas por la hiperalgesia6.

&ercera etapa

Tras el in;erto. @e mantiene un per$odo de 4 a A) horas de reposo total, durante el que se sitMaal paciente en una estricta posicin de m1'ima e'tensin cut1nea, fundamental para evitar laaparicin de retracciones en la piel. Despu9s de ese periodo de reposo se continMa con eltratamiento anterior al que se le suman las siguientes medidas%

+. Tratamiento de la cicatri# con masa;e cicatricial para evitar adherencias.

). 0ompresin continua para evitar la formacin de cicatrices hipertrficas o queloides.

=. (asa;e en estiramiento para romper los ndulos fi/rticos de te;ido cicatricial y ultrasonidopulsado.

4. ?n la #ona dadora hay que reali#ar compresin cont$nua para evitar la coloracin de la piel porla infiltracin celular de sustancia pigmentantes.

5. otenciacin muscular y actividad continua.

0uarta etapa


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Tratamiento am/ulatorio, en el que se plantear1n los siguientes o/;etivos%

+. otenciacin muscular.

). 0ompresin de la #ona in;ertada.

=. Drena;e linf1tico y venoso en el in;erto y la #ona dadora.

4. (asa;e cicatricial en todo el in;erto

RJRLJOF-J

@chXart# @.(anual of surgery. ta ed. (cgraX *ill. Te'as.)""G%++G!++A.

ochet, N.(., Yassermann D., 0arsin *., Desmouli9re ., /oiron *., Rirrau' D., et al.eha/ilitacin y readaptacin en el adulto quemado. ?H0J0LO?DJ (ZDJ0O!7:J[FJ0)G!)"! 0!+".

0hou#a ( J, @. Kias D@, atio H @, (art$neU R (, (olina 0 O. -isioterapia en los

pacientes quemados. 7uemaduras, tratamiento fisioter1pico y aspectos

relacionados.

Fu$a de r1ctica 0l$nica. 0?H?T?0. ?valuacin y mane;o inicial del BgranquemadoC. )"".

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